陳茗榆 馮淑芬 韋宏成

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科(510630)

病例：患者男，44歲，2 d前早餐后出現(xiàn)左上腹疼痛，放射至后背，伴惡心；1 d前因病情加重至外院就診，淀粉酶405 U/L，血小板9×109/L，血紅蛋白111 g/L。因診斷不明且病情加重于2018年12月31日轉(zhuǎn)入我院，患者既往無特殊病史、無服用抗血小板藥物史。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏108次/min，呼吸15次/min，血壓172/116 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，BMI 29.03 kg/m2；嗜睡；腹肌緊張，上腹部壓痛，無反跳痛。血常規(guī)：血紅蛋白91.7 g/L；HCT 28.08%；血小板11×109/L；紅細(xì)胞3.3×1012/L；淀粉酶239 U/L；TBIL 27.1 μmol/L；IBIL 19.5 μmol/L；DBIL 7.6 μmol/L；乳酸脫氫酶1 306 U/L；AST 46 U/L。全腹CT示胰腺體尾部體積增大，周圍脂肪間隙稍模糊，可見條索狀、云絮狀稍高密度影，邊界模糊(圖1)，考慮急性胰腺炎。頭顱CT明顯無異常。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞567/μL；D-二聚體7 130 ng/mL；凝血功能、風(fēng)濕免疫、甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)均無異常。實驗室檢查示：血紅蛋白75 g/L，HCT 21.6%，血小板17×109/L，未成熟RET指數(shù)68.5%，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)0.127 9，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比5.42%，平均網(wǎng)織紅細(xì)胞體積116.28 fl，有核紅細(xì)胞計數(shù)0.054×109/L；淀粉酶84 U/L，TBIL 38.8 μmol/L，IBIL 14.5 μmol/L，DBIL 24.3 μmol/L；CRP 116.96 mg/L，循環(huán)免疫復(fù)合物濁度175。異常紅細(xì)胞形態(tài)檢查、風(fēng)濕血管炎指標(biāo)、抗心磷脂譜、G6-PD、Ham、Coombs試驗無異常?；颊咄庠捍_診為“急性胰腺炎”，入院至今精神未見異常，仍訴中上腹部疼痛，血小板持續(xù)低下，期間血紅蛋白持續(xù)下降，IBIL和乳酸脫氫酶升高，考慮溶血性貧血，暫不能排除血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)，結(jié)合血液科專家意見給予人工肝血漿置換治療。異常紅細(xì)胞形態(tài)檢查示嗜多色性紅細(xì)胞6%，盔形紅細(xì)胞約1%；vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)即ADAMTS13活性<5%?；颊叱霈F(xiàn)微血管性溶血性貧血、低血小板、精神神經(jīng)癥狀(煩躁、嗜睡)，腎臟損害(血尿)，診斷為TTP，遂轉(zhuǎn)入血液科治療。骨髓穿刺示骨髓增生不一，每天給予血漿置換、15 mg醋酸地塞米松和20 g人免疫球蛋白治療，并給予抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、生長抑素、預(yù)防出血、鎮(zhèn)靜治療，后患者反復(fù)出現(xiàn)抽搐、神志不清，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)給予血漿置換、15 mg醋酸地塞米松和20 g人免疫球蛋白治療，經(jīng)治療后神志稍好轉(zhuǎn)，但血小板未明顯上升。2019年1月14日患者排黑便，隨后出現(xiàn)心臟驟停，當(dāng)天血紅蛋白下降40 g/L，最終考慮因消化道大出血而死亡。

圖1 本例患者腹部CT檢查圖

討論：TTP是一種罕見的疾病，發(fā)病率約1/1 000 000[1-2]。TTP屬血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)，可表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板消耗性減少、精神神經(jīng)癥狀、發(fā)熱、腎臟損害等。僅ADAMTS13活性降低介導(dǎo)的TMA才為TTP。TTP可分為先天性和獲得性，區(qū)別在于前者因缺乏ADAMTS13酶，無抗ADAMTS13抑制性自身抗體的形成。

血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害時，內(nèi)皮細(xì)胞釋放超大分子vWF多聚體進(jìn)入血漿，誘導(dǎo)血小板活化和聚集。vWF-CP可降解多聚體，當(dāng)其活性下降時，多聚體不能有效降解，使血小板聚集，在末梢動脈和毛細(xì)血管內(nèi)形成廣泛血小板血栓。急性胰腺炎因胰酶活化，導(dǎo)致炎癥因子的釋放和全身炎癥反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞。本例患者2 d前出現(xiàn)腹痛，1 d后血小板已明顯下降，不能排除TTP導(dǎo)致的急性胰腺炎。但急性胰腺炎介導(dǎo)的TTP與急性胰腺炎發(fā)生的間隔時間也可較短，中位數(shù)為3 d[3]，故本病例也可能是急性胰腺炎介導(dǎo)的TTP。TTP患者中發(fā)生急性胰腺炎較為常見，但急性胰腺炎導(dǎo)致的TTP少見報道[4]。急性胰腺炎介導(dǎo)TTP的機制可能為急性胰腺炎產(chǎn)生的炎癥因子刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放超大vWF聚合體，且炎癥因子可能抑制ADAMTS13活性。此外，胰酶可降解ADAMTS13，導(dǎo)致聚合體降解減少并進(jìn)入血漿引發(fā)血小板活化聚集和血栓的形成[5]。TTP患者因微血管血栓形成造成胰腺供血不足和循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)展[6]。有研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎死亡患者的ADAMTS13活性降低；ADAMTS13活性與APACHEⅡ評分關(guān)系密切，可預(yù)測患者的嚴(yán)重程度[7-8]。

本病病死率高，因此對高度疑似或確診患者應(yīng)立即展開積極治療。治療首選血漿置換，置換液選擇新鮮血漿或新鮮冷凍血漿；其他治療方法包括糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈免疫球蛋白、環(huán)孢素、長春新堿等。本例患者懷疑TTP時，采用每天血漿置換治療，2 d后加用類固醇激素，但患者因神經(jīng)精神癥狀加重而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，治療后患者神經(jīng)癥狀有所改善，因血小板重度缺乏和激素的胃腸道不良反應(yīng)，最終因消化道大出血、心臟驟停而死亡。有學(xué)者認(rèn)為血漿的置換量在初始階段應(yīng)為1.5倍的患者血漿體積，隨后改為1倍。而類固醇激素在考慮免疫性TTP時使用，前3 d給予潑尼松10 mg·kg-1·d-1后改為2.5 mg·kg-1·d-1的療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)療法(1 mg·kg-1·d-1)，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)；當(dāng)療效不佳或惡化時，可用利妥昔單抗[2]。血漿置換的并發(fā)癥與中心靜脈置管有關(guān)，但近年并發(fā)癥的減少與嚴(yán)重TTP所用血漿置換時間的減少以及類固醇激素和利妥昔單抗的使用有關(guān)[9]。血小板穩(wěn)定、溶血停止、癥狀緩解時可停止血漿置換治療。TTP緩解期時，若存在其他疾病伴血小板下降，應(yīng)懷疑TTP復(fù)發(fā)[2,10-11]。

總之，當(dāng)急性胰腺炎患者出現(xiàn)血小板重度降低時，應(yīng)考慮TTP的可能，當(dāng)合并血紅蛋白下降、腎臟、神經(jīng)精神癥狀時，應(yīng)診斷為TTP、血漿置換是TTP的首選治療方案，并輔以類固醇激素和利妥昔單抗治療。