鄭雅丹 李 嶺 龐 智

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科1(215006) 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(北區(qū))消化內(nèi)科2

近年免疫療法在惡性腫瘤中的應(yīng)用呈上升趨勢(shì)，其利用人體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷[1]。目前免疫檢查點(diǎn)主要包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)和程序性死亡受體/配體1(PD-1/PD-L1)。免疫檢查點(diǎn)通路的活化會(huì)抑制T細(xì)胞的激活，防止免疫系統(tǒng)過(guò)度激活，維持正常機(jī)體的免疫耐受，避免自身免疫病的發(fā)生。腫瘤通過(guò)使自身和一些淋巴細(xì)胞過(guò)度激活免疫檢查點(diǎn)通路，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸的發(fā)生。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICIs)通過(guò)抑制免疫檢查點(diǎn)的活性，恢復(fù)并提高效應(yīng)T細(xì)胞的特異性識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，從而增強(qiáng)全身抗腫瘤免疫應(yīng)答系統(tǒng)的反應(yīng)[2]。但I(xiàn)CIs可促進(jìn)自身反應(yīng)性T細(xì)胞的激活，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損傷各器官系統(tǒng)，從而引起免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse effects, irAEs)[3]。近年免疫介導(dǎo)的結(jié)腸炎(immune-mediated colitis, IMC)的發(fā)生率逐步上升。本文就IMC的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)以及目前所提倡的治療策略作一綜述。

一、ICIs的作用機(jī)制、種類(lèi)和代表藥物

1. CTLA-4抑制劑：CTLA-4主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)。目前T細(xì)胞活化主要依賴(lài)兩種信號(hào)刺激，第一信號(hào)主要來(lái)自T細(xì)胞受體(TCR)與主要組織相容性復(fù)合體(MHC)分子-抗原肽復(fù)合物的特異性結(jié)合，即T細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別；第二信號(hào)由抗原呈遞細(xì)胞(APC)與T細(xì)胞表面的協(xié)同刺激分子提供，CD28(T細(xì)胞表面的協(xié)同刺激分子)與APC上的B7(CD80、CD86)相互作用。這兩大刺激信號(hào)導(dǎo)致T細(xì)胞增殖和活化以及細(xì)胞因子的分泌。T細(xì)胞活化后出現(xiàn)協(xié)同抑制分子的表達(dá)，負(fù)向調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，維持機(jī)體正常的免疫耐受功能[4]。其中CTLA-4為重要的協(xié)同抑制分子，其與CD28競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合B7分子，抑制T細(xì)胞活化、增殖，導(dǎo)致T細(xì)胞的免疫應(yīng)答能力下降，因而阻斷CTLA-4可再次激活T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，增強(qiáng)抗腫瘤作用[5]。CTLA-4抑制劑主要為ipilimumab。

2. PD-1/PD-L1抑制劑：PD-1表達(dá)于樹(shù)突細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞以及APC等多種免疫細(xì)胞表面。在腫瘤免疫逃逸過(guò)程中，主要為PD-1與PD-L1結(jié)合發(fā)揮作用，PD-L1表達(dá)于A(yíng)PC、非淋巴器官和多種腫瘤細(xì)胞。在正常的生理?xiàng)l件下T細(xì)胞并不會(huì)大量表達(dá)PD-1，當(dāng)T細(xì)胞長(zhǎng)期暴露于抗原刺激時(shí)，引起PD-1表達(dá)上調(diào)。同時(shí)活化的T細(xì)胞通過(guò)釋放γ-干擾素(IFN-γ)、白細(xì)胞介素(IL)等進(jìn)一步誘導(dǎo)其他細(xì)胞過(guò)度表達(dá)PD-L1。PD-L1與PD-1結(jié)合后通過(guò)多種信號(hào)通路抑制相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄，阻滯T細(xì)胞的細(xì)胞周期以及相關(guān)蛋白的表達(dá)，抑制T細(xì)胞的增殖分化以及細(xì)胞因子的產(chǎn)生[6]。這種調(diào)節(jié)機(jī)制能防止T細(xì)胞被過(guò)度激活，使人體免疫系統(tǒng)保持對(duì)自身抗原的免疫耐受。在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞過(guò)度表達(dá)PD-L1，激活PD-1/PD-L1信號(hào)通路造成免疫抑制，且表達(dá)在免疫細(xì)胞表面的PD-L1也能影響抗腫瘤的CD8+T細(xì)胞的反應(yīng)。PD-1/PD-L1抑制劑可阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞活性，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗腫瘤的作用。現(xiàn)PD-1/PD-L1抑制劑主要包括pembrolizumab、nivolumab、atezolizumab、avelumab、durvalumab、cemiplimab等。

二、IMC的發(fā)生率

El Osta等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，CTLA-4抑制劑致結(jié)腸炎的發(fā)生率為7.7%，3級(jí)及以上發(fā)生率為5.7%；PD-1抑制劑致結(jié)腸炎的發(fā)生率為0.8%，3級(jí)及以上為0.5%；PD-L1抑制劑致結(jié)腸炎的發(fā)生率為1.1%，3級(jí)及以上為1.1%。亞組分析表明CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑致結(jié)腸炎的發(fā)生率為13.9%，3級(jí)及以上為9.1%；CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-L1抑制劑致結(jié)腸炎的發(fā)生率為12.1%，3級(jí)及以上為12.1%。

De Velasco等[8]的meta分析顯示ICIs組結(jié)腸炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非ICIs組(P<0.001)，且嚴(yán)重結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦明顯升高(P<0.001)。亞組分析顯示，ipilimumab組嚴(yán)重結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)高于PD-1抑制劑組(P=0.021)。42例接受ICIs治療的患者發(fā)生致命irAEs，ipilimumab導(dǎo)致的結(jié)腸炎是致命irAEs最常見(jiàn)的原因。由此可見(jiàn)，IMC較為常見(jiàn)，CTLA-4抑制劑致結(jié)腸炎的發(fā)生率高于PD-1/PD-L1抑制劑，兩者聯(lián)合的結(jié)腸炎發(fā)生率更高。

三、IMC的危險(xiǎn)因素

目前聯(lián)合療法僅被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。與單獨(dú)使用ipilimumab相比，聯(lián)合nivolumab可提高腫瘤患者無(wú)進(jìn)展生存期，但會(huì)增加腹瀉和結(jié)腸炎的頻率和嚴(yán)重程度，其嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率為55%，而單獨(dú)使用nivolumab或ipilimumab分別為27%和16%[2,9]。

Slovin等[10]的研究表明隨著ipilimumab劑量從5 mg/kg增至10 mg/kg，前列腺癌患者3～4級(jí)結(jié)腸炎的發(fā)生率從13%升至16%。接受高劑量ipilimumab治療的腎細(xì)胞癌患者結(jié)腸炎發(fā)生率為35%，而低劑量為14%[11]。

Dubin等[12]對(duì)ipilimumab治療前后患者糞便成分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在治療后未出現(xiàn)結(jié)腸炎的患者中，擬桿菌群數(shù)量增加。Chaput等[13]的研究表明ipilimumab相關(guān)性結(jié)腸炎患者富含厚壁菌群，非結(jié)腸炎患者擬桿菌群比例增高。其機(jī)制可能為擬桿菌通過(guò)刺激Tregs細(xì)胞分化來(lái)抑制炎癥，Tregs細(xì)胞可抑制炎性效應(yīng)T細(xì)胞的活化和增殖。

Marthey等[14]發(fā)現(xiàn)非甾體消炎藥(NSAIDs)與ipilimumab誘導(dǎo)的結(jié)腸炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。其機(jī)制可能為NSAIDs抑制環(huán)氧合酶，導(dǎo)致保護(hù)腸黏膜細(xì)胞的前列腺素濃度降低，且其經(jīng)肝腸循環(huán)向遠(yuǎn)端小腸分泌，其活性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致線(xiàn)粒體氧化磷酸化的解偶聯(lián)以及細(xì)胞支架破壞，增加黏膜滲透性，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損[15]。由此可見(jiàn)，IMC的危險(xiǎn)因素包括ICIs聯(lián)合應(yīng)用、ICIs種類(lèi)、ICIs劑量、腸道微生物菌群情況、是否聯(lián)用NSAIDs等。

四、IMC的發(fā)病機(jī)制

目前IMC的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下數(shù)個(gè)方面有關(guān)。其一，CTLA-4調(diào)節(jié)T細(xì)胞抗原活化過(guò)程，故阻斷CTLA-4可能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞不受限制的活化和效應(yīng)因子促炎通路的擴(kuò)大。Bamias等[16]對(duì)IMC患者黏膜免疫表型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示黏膜中Th1/Th17效應(yīng)細(xì)胞因子顯著增加，Th17細(xì)胞產(chǎn)生的IL-17A增加可能引起腸黏膜中性粒細(xì)胞增加，導(dǎo)致結(jié)腸炎的發(fā)生。有研究[17]表明血清IL-17升高與ipilimumab致結(jié)腸炎發(fā)生率升高相關(guān)。

其二，Tregs細(xì)胞是一類(lèi)具有免疫抑制功能的T細(xì)胞亞群，可分泌抗炎細(xì)胞因子(如IL-10和TGF-β)，誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)抗原(包括自身和外來(lái)抗原)產(chǎn)生耐受，以防止自身免疫和不必要的炎癥。CTLA-4在Tregs細(xì)胞上表達(dá)，為T(mén)regs細(xì)胞提供調(diào)節(jié)免疫抑制功能所需的共刺激信號(hào)，還可誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞和效應(yīng)CD4+T細(xì)胞分泌TGF-β，CTLA-4負(fù)調(diào)節(jié)T細(xì)胞激活和免疫抑制細(xì)胞因子分泌可能參與Tregs細(xì)胞控制腸道炎癥以及維持腸道穩(wěn)態(tài)[18]。相關(guān)研究顯示缺乏Tregs細(xì)胞的小鼠自身免疫病風(fēng)險(xiǎn)增加，考慮CTLA-4抗體可能會(huì)減少Tregs細(xì)胞并誘導(dǎo)自身免疫病[19]。而B(niǎo)amias等[16]的研究并未發(fā)現(xiàn)與Tregs細(xì)胞相關(guān)免疫因子的減少。另有研究[20]顯示在ipilimumab導(dǎo)致的結(jié)腸炎黏膜中，Tregs細(xì)胞特異性因子Foxp3和Tregs細(xì)胞關(guān)鍵產(chǎn)物IL-10表達(dá)均顯著升高。因此，推測(cè)ipilimumab治療不會(huì)引起黏膜Tregs細(xì)胞減少，而是在功能水平上影響Tregs細(xì)胞控制效應(yīng)免疫的能力，導(dǎo)致結(jié)腸炎。

其三，接受ipilimumab治療的患者固有層中可見(jiàn)大量CD4+T細(xì)胞。CTLA-4可抑制T細(xì)胞招募外周組織抗原，因此，ipilimumab可能通過(guò)消除CTLA-4的抑制作用，將效應(yīng)T細(xì)胞直接導(dǎo)入腸道引起炎癥[16]。Berman等[21]的研究未發(fā)現(xiàn)某種基因型與IMC之間的關(guān)聯(lián)。目前對(duì)IMC潛在作用機(jī)制的報(bào)道不多見(jiàn)，且結(jié)果之間相互矛盾，有待進(jìn)一步研究。

五、IMC的診斷

1. 臨床表現(xiàn)：雖然irAEs可影響胃腸道的任何部分，但最常見(jiàn)的是下消化道癥狀，主要為腹瀉和結(jié)腸炎。嚴(yán)重結(jié)腸炎會(huì)導(dǎo)致腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，需接受手術(shù)治療。腹瀉和結(jié)腸炎通常在開(kāi)始治療后的6周內(nèi)發(fā)生，也可較晚發(fā)生。因此，IMC應(yīng)在ICIs治療后的數(shù)個(gè)月內(nèi)高度懷疑[22]。研究表明開(kāi)始使用ipilimumab(或與ipilimumab聯(lián)合使用)后，腹瀉發(fā)病的中位時(shí)間為5～8周，而PD-1抑制劑為3～6個(gè)月[23]。

2. CT、內(nèi)鏡下特征：Tirumani等[24]對(duì)ipilimumab治療后發(fā)生結(jié)腸炎患者的CT結(jié)果進(jìn)行分析，主要表現(xiàn)為腸系膜充血(100%)、腸壁增厚(96%)和結(jié)腸囊性擴(kuò)張(77%)。IMC在CT上可表現(xiàn)為節(jié)段性，亦可為連續(xù)性。CT對(duì)IMC有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。免疫介導(dǎo)的腹瀉或結(jié)腸炎患者內(nèi)鏡下可見(jiàn)潰瘍、糜爛、紅斑、血管消失、出血，甚至出現(xiàn)正常黏膜[25]，即使肉眼未見(jiàn)炎癥跡象，仍建議行活檢以排除結(jié)腸炎。Ipilimumab引起的結(jié)腸炎最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，但亦可表現(xiàn)為廣泛結(jié)腸炎，病灶可呈節(jié)段性，亦可表現(xiàn)為彌漫性[14]。

3. 病理學(xué)特征：IMC通常表現(xiàn)為急性炎癥的特征，結(jié)腸黏膜主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎、隱窩膿腫、上皮內(nèi)細(xì)胞凋亡等特征。小部分表現(xiàn)為慢性炎癥的特征，如基底淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩畸形等。還可觀(guān)察到一種特殊模式，淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎(>20淋巴細(xì)胞/100個(gè)上皮細(xì)胞)[26-27]。Bamias等[16]對(duì)ipilimumab相關(guān)性結(jié)腸炎患者的組織學(xué)研究結(jié)果顯示黏膜中漿細(xì)胞或CD4+T細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。Coutzac等[27]對(duì)IMC患者的組織進(jìn)行活檢，表明CTLA-4抑制劑致結(jié)腸炎的腸黏膜主要為CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)，而PD-1抑制劑致結(jié)腸炎的腸黏膜則以CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)為主，CTLA-4抑制劑致結(jié)腸炎腸黏膜中腫瘤壞死因子α(TNF-α)濃度高于PD-1抑制劑。

因此，在排除其他因素引起的腹痛、腹瀉等癥狀后，通過(guò)結(jié)合患者使用ICIs的病史、癥狀、CT檢查、內(nèi)鏡下特征、組織活檢等，可診斷為IMC。

六、IMC的治療

結(jié)腸炎的治療需早期識(shí)別IMC并及時(shí)使用激素治療，Berman等[21]的研究表明預(yù)防性服用布地奈德并不能預(yù)防ipilimumab相關(guān)性結(jié)腸炎。對(duì)1級(jí)腹瀉和結(jié)腸炎患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者脫水情況并改變飲食，避免攝入高纖維食物，可給予口服洛哌丁胺止瀉以及補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。若癥狀無(wú)改善或病程延長(zhǎng)(>3 d)可給予口服激素治療。對(duì)2級(jí)腹瀉、結(jié)腸炎患者，在排除感染因素后，應(yīng)給予口服激素(潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1)治療。為預(yù)防結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，應(yīng)在1～2個(gè)月內(nèi)逐漸減少激素劑量，若癥狀未改善，可住院治療。對(duì)3～4級(jí)腹瀉和結(jié)腸炎患者，應(yīng)停止應(yīng)用ICIs，并住院行全身靜脈糖皮質(zhì)激素(潑尼松1～2 mg·kg-1·d-1)、靜脈補(bǔ)液等，若癥狀得到改善，可改為口服激素治療并逐步減量[2-3]。若充足劑量激素治療3～5 d后癥狀無(wú)改善，可聯(lián)合英夫利西單抗每2周靜脈注射5 mg/kg，若對(duì)英夫利西單抗反應(yīng)不佳，可用維多利珠單抗治療[28]。

Wang等[29]對(duì)接受ICIs治療引起腹瀉的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論何種治療要求，腹瀉均是改善生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而針對(duì)腹瀉的免疫抑制治療對(duì)總體生存無(wú)明顯影響。此外，對(duì)發(fā)生結(jié)腸炎的患者，應(yīng)根據(jù)其具體情況考慮是否恢復(fù)ICIs治療，一旦病情有所改善，1～2級(jí)腹瀉和結(jié)腸炎在患者癥狀緩解后可恢復(fù)ICIs治療，而3～4級(jí)則推薦永久停用ICIs治療[2-3]。

七、小結(jié)

ICIs的治療范圍廣泛，能明顯提高腫瘤患者的生存率，但其不良反應(yīng)亦需引起重視，其中IMC是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀時(shí)，應(yīng)接受糞便培養(yǎng)等檢查排除其他感染因素后，結(jié)合CT、內(nèi)鏡或組織活檢等檢查方可診斷為IMC。根據(jù)患者的具體情況，給予止瀉、補(bǔ)充電解質(zhì)、糖皮質(zhì)激素等治療，若激素反應(yīng)不佳，可考慮生物治療。胃腸科、腫瘤科、病理科等多學(xué)科之間的合作十分重要，可更好地診斷和治療IMC。