王亞旭 厲為良 梁衛(wèi)娟

肺孢子菌是一種可以導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染的真菌，可導(dǎo)致免疫功能抑制患者發(fā)生肺孢子菌肺炎(pneumocystic pneumonia，PCP)，最常見(jiàn)于人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者或獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者，也可見(jiàn)于其他嚴(yán)重的免疫缺陷患者，如惡性腫瘤、白血病、器官移植者等[1-2]。近年來(lái)糖皮質(zhì)激素在各種疾病中得到廣泛應(yīng)用，雖有較好的治療效果，但亦可導(dǎo)致較多不良反應(yīng)，感染是最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用導(dǎo)致非AIDS患者并發(fā)PCP的發(fā)生率明顯升高，且這類(lèi)患者疾病發(fā)展迅速、致死率高，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要。現(xiàn)分析1例大劑量糖皮質(zhì)激素治療藥物性肝炎導(dǎo)致PCP的臨床資料，以了解此類(lèi)患者的臨床表現(xiàn)及治療，為臨床及時(shí)診斷、治療提供思路。

臨床資料

圖1 治療前胸部CT(左肺下葉背段結(jié)節(jié)灶伴空洞形成)

圖2 CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢

圖3 左肺結(jié)節(jié)肺穿刺病理圖片(切片顯示：肺組織，肺泡上皮增生，部分間質(zhì)纖維組織增生，局部見(jiàn)壞死，壞死內(nèi)孢子菌囊泡，未見(jiàn)明顯孢子，另見(jiàn)肉芽腫結(jié)構(gòu)，多核巨細(xì)胞多見(jiàn)；抗酸染色陰性，PAS(+)，嗜銀染色(+)(×400)

圖4 治療后胸部CT(左下葉背段結(jié)節(jié)較前縮小，空洞消失)

討 論

肺孢子蟲(chóng)在形態(tài)學(xué)上類(lèi)似原蟲(chóng)，具有孢囊、滋養(yǎng)體兩種蟲(chóng)體形態(tài)，生長(zhǎng)期稱(chēng)為原蟲(chóng)。近20年來(lái)的研究證實(shí)其為真菌中獨(dú)立的一屬，目前改稱(chēng)為肺孢子菌[3]。PCP的發(fā)病機(jī)理和傳播途徑并沒(méi)有完全明確。很多研究利用分子生物學(xué)方法證明，正常人群中人肺孢子菌攜帶者是很常見(jiàn)的，同時(shí)也見(jiàn)于結(jié)締組織病的患者[4-5]。當(dāng)患者免疫低下時(shí)，潛伏人體的肺孢子菌可以被激活而感染人體。PCP主要的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、干咳及進(jìn)行性呼吸困難，肺部體征少，部分患者可聞及干濕性啰音，臨床表現(xiàn)與肺部體征不一致。影像學(xué)檢查多提示雙肺彌漫性肺間質(zhì)病變，但與真菌、巨細(xì)胞病毒等感染難以鑒別[6]。PCP的確診依賴(lài)于痰液、肺泡灌洗液和肺活檢組織中發(fā)現(xiàn)PC包囊或滋養(yǎng)體。

復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZ-TMP)是磺胺甲惡唑(SMZ)與甲氧芐啶(TMP)的復(fù)方制劑，一直是治療PCP的有效藥物之一，但不良反應(yīng)常見(jiàn)，且對(duì)磺胺類(lèi)過(guò)敏的患者不能應(yīng)用[7]。孢子菌葉酸代謝中二氫葉酸還原酶是TMP的作用靶點(diǎn)，越來(lái)越多的PCP患者該基因發(fā)生突變[8]。早在1990年，Sehmatz應(yīng)用卡泊芬凈治療大鼠PCP，4 d后包囊數(shù)減少了90%,而SMZ-TMP治療14 d后包囊數(shù)減少了90%[9]，提示卡泊芬凈對(duì)PCP治療有一定療效?？ú捶覂羰且环N棘球白素類(lèi)抗真菌藥物，作用于β-(1，3)-D-葡萄糖，抑制其合成，破壞孢子菌囊壁，但臨床上應(yīng)用卡泊芬凈治療PCP的經(jīng)驗(yàn)尚少，且療效不一致。磺胺類(lèi)是治療PCP的主要藥物，其主要作用于滋養(yǎng)體，而卡泊芬凈主要作用于包囊，對(duì)滋養(yǎng)體的作用相對(duì)較弱。患者發(fā)生PCP時(shí)，可在SMZ-TMP標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用卡泊芬凈，尤其是臟器功能不全且不能耐受SMZ-TMP的患者。王超等[10]及李?lèi)?ài)新等[11]報(bào)道，用卡泊芬凈治療PCP取得較好的療效。

本例患者為青年男性，平素體健，因藥物性肝炎進(jìn)行性加重，故接受糖皮質(zhì)激素治療，日使用地塞米松最高劑量10 mg(相當(dāng)于強(qiáng)的松66.7 mg/d)，逐漸減量至停藥共38 d，存在一定程度的免疫功能低下，是發(fā)生PCP感染的主要原因，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳為主，無(wú)明顯呼吸困難等不適，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，胸部CT顯示為孤立結(jié)節(jié)伴空洞影，有悖于常見(jiàn)PCP影像學(xué)表現(xiàn)的雙肺彌漫性滲出性斑點(diǎn)狀、片狀或網(wǎng)狀滲出性病變，更容易讓人疑診為結(jié)核菌或曲霉菌、隱球菌感染，通過(guò)肺穿刺病理檢查見(jiàn)孢子菌囊泡證實(shí)為PCP，因該病人基礎(chǔ)病已基本糾正，且停用激素治療后發(fā)現(xiàn)PCP，故自身免疫功能逐漸恢復(fù)中，治療上以使用復(fù)方磺胺甲惡唑片單藥抗菌治療為主，取得了良好的治療效果。非AIDS患者合并PCP較少見(jiàn)，且病死率高，疾病進(jìn)展迅速，且本病例PCP肺部影像學(xué)改變不典型，故通過(guò)分析本病例的臨床表現(xiàn)及診治為此類(lèi)患者的及時(shí)診治提供借鑒，防止漏診誤診。