陳樂 陳飛宇 胡福安 王鵬 杜進臣 王占鵬 李慶新

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是由黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞按不同比例組成的一種惡性腫瘤，在腮腺、下頜下涎腺及口腔黏膜下的小唾液腺多見，其次在肺、食管、乳腺、子宮頸及皮膚中均有報道。但黏液表皮樣癌發(fā)生在胸腺部位是罕見，約占所有胸腺癌的2%～3%[1-2]。目前國內(nèi)外報道不超過30例，國內(nèi)報道7例[3-9]。本文回顧性從2015年1月至2019年3月，我科收治的2例胸腺黏液表皮樣癌患者的臨床資料并結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，總結(jié)診療經(jīng)驗，以提高對該病的認識。

臨床資料

病例1：患者男性，47歲，因“氣短半月”入院。既往有吸煙史，入院后CT示；前中縱隔右側(cè)可見團塊狀軟組織密度影，邊緣呈分葉狀，實質(zhì)密度尚均勻，最大截面大小約8.2×10.5 cm，增強病灶輕度強化；病灶與縱隔大血管及心臟分界清晰，上腔靜脈受壓變扁；右肺上葉前段及中葉內(nèi)側(cè)段外壓性肺不張(見圖A、圖B)。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物等均未見異常。遂在全麻下經(jīng)胸骨正中切口行“縱隔腫瘤切除術(shù)”，術(shù)中見：腫瘤位于右前縱隔，左無名靜脈下方，約15×12×12 cm大小，有完整包膜，質(zhì)硬，侵及右側(cè)胸膜，與心包粘連緊密。術(shù)中剖開標(biāo)本見：灰白色結(jié)節(jié)狀組織大小約16×11×8 cm。術(shù)后病理診斷：黏液表皮樣癌(見圖C)。免疫組織化學(xué)結(jié)果：CD20(-)，CD5(-)，CKp()，EMA(+)，TdT(-)，CKh()，Ki-67指數(shù)約50%，Vimentin(-)，Syn(+/-)，CgA(-)，CK19()。病理分期：MasaokaⅡb期，術(shù)后2015年10月24日開始放射治療，每日劑量200Gy，共行20次，總劑量為4000Gy。術(shù)后隨訪4年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖A、B CT示前中縱隔右側(cè)可見團塊狀軟組織密度影，邊緣呈分葉狀，實質(zhì)密度尚均勻；圖C 術(shù)后病理，HE × 100，鏡下可見癌組織有纖維包膜，癌組織呈團巢狀排列，其中可見黏液細胞及表皮樣細胞

病例2：患者男性，36歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫物1周”入院。既往體健。入院CT示：前縱隔偏右見一囊狀低密度影，囊壁見斑點狀鈣化影，增強各期CT值無明顯變化，病灶范圍約4.2cm×3.6cm，與心包分界不清。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物等均未見異常。遂在全麻下行“經(jīng)劍突下達芬奇機器人輔助縱隔腫瘤切除術(shù)”。術(shù)中見：右前上縱隔可見一大小約4×3.5cm類圓形囊性腫物，質(zhì)韌，與心包及右無名及上腔靜脈粘連較緊密。術(shù)后剖開標(biāo)本見：灰白色囊壁樣組織一大小5×3.5×2cm，囊壁厚0.2cm。術(shù)后病理診斷：1.形態(tài)學(xué)改變結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，符合黏液表皮樣癌(見圖F、G)，癌組織位于囊壁外側(cè)。2.支氣管囊腫。免疫組織化學(xué)： CKp(+)，CK5/6(+)，TdT(-)，CKh()，Ki-67指數(shù)約30%，P63(+)。特殊染色結(jié)果：AB/PAS(+)?，F(xiàn)隨訪1月余，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

討 論

黏液表皮樣癌最早由Steward于1945年首先報道并命名[10]，于腮腺、下頜下涎腺及口腔黏膜下的小唾液腺多見，其次在肺、食管、乳腺及皮膚中均有報道。但胸腺黏液表皮樣癌于1980年以后才被報道[11-12]，目前國外報道不超過30例，國內(nèi)報道7例[3-9]。有文獻報道黏液表皮樣癌的發(fā)生與t(11；19)染色體易位和MECT1-MAML2(mucoepidermoid carcinoma translocated 1-mastermind-like 2, MECT1-MAML2)基因重排，最常見的染色體易位是t(11；19)(q21；p13)。t(11；19)(q21；p13)染色體涉及的兩個基因MECT1、MAML2分別位于19p13和11q21。這種易位產(chǎn)生一個新的融合產(chǎn)物，即MECT1-MAML2。它融合了MECT1的外顯子1和MAML2的外顯子2～5。MECT1-MAML2融合蛋白產(chǎn)物，對Notch信號通路阻斷，激活cAMP/CREB(cAMP response element-binding protein, CREB)轉(zhuǎn)錄，從而阻斷Notch和CREB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生[13]。Roden等[14]報道了2例胸腺黏液表皮樣癌也存在MAML2基因重排，MAML2基因重排可作為黏液表皮樣癌與鱗癌和腺鱗癌的鑒別診斷中一項依據(jù)，可能存在其他通路誘導(dǎo)胸腺黏液表皮樣癌的發(fā)生。

圖D、E CT示前縱隔偏右見一囊狀低密度影，囊壁見斑點狀鈣化影 圖F、G 術(shù)后病理，HE × 100，鏡下癌組織中見表皮樣細胞及黏液細胞，并可見大量黏液

胸腺黏液表皮樣癌(TMEC)是一種罕見的胸腺癌，占胸腺惡性腫瘤的2%～3%[1-2]。研究顯示它的發(fā)病年齡在8～84歲，年齡在40～60歲之間的患者中多見。胸腺黏液表皮樣癌的臨床癥狀與腫瘤的大小及位置，主要是腫瘤對周圍組織壓迫，早期因腫瘤體積較小對周圍組織無明顯侵犯，無明顯臨床癥狀，待腫瘤逐漸增大后對周圍組織壓迫時多表現(xiàn)為胸悶、氣短、胸骨后疼痛，若腫瘤繼續(xù)增大時可出現(xiàn)頸部、顏面部腫脹，聲音嘶啞和膈肌膨升等表現(xiàn)，全身可有乏力及體重減輕等表現(xiàn)[15]。Woo等[16]報道1例重癥肌無力的胸腺黏液表皮樣癌，手術(shù)切除后重癥肌無力癥狀仍然存在。本文中2組病例均為男性，1例臨床表現(xiàn)為氣短，1例為體檢發(fā)現(xiàn)，與文獻報道基本吻合。

胸腺黏液表皮樣癌與其他胸腺病變相比并無臨床特異性，影像學(xué)表現(xiàn)亦無特異性。胸腺黏液表皮樣癌影像學(xué)表現(xiàn)可分為囊性腫塊和實性腫塊，邊界清楚，病變組織密度不均勻，部分增強后有明顯不均勻強化，強化明顯部分與血管相仿。本文中病例1患者行胸部增強CT后可見輕度強化，病例2患者行胸部增強CT后無明顯強化，與文獻[3]報道相符合。

考慮胸腺黏液表皮樣癌目前多為個案報道，根據(jù)胸腺黏液表皮樣癌的臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)并無明顯特異性。對于TMEC的術(shù)前診斷比較困難，診斷主要依靠組織病理學(xué)形態(tài)特點及免疫組織化學(xué)染色。TMEC的組織學(xué)特征與唾液腺等部位相似。顯微鏡下可見表皮樣細胞、黏液細胞及中間細胞，也可見嗜酸性細胞。鄰近腫瘤的非腫瘤性胸腺組織可見囊性變或黏液性化生[17]。賈雯等[4]報道腫瘤主要由片狀分布的表皮樣細胞、黏液細胞及中間細胞構(gòu)成。黏液細胞呈灶狀或散在分布，中間細胞常呈實性條索或片狀；表皮樣細胞呈巢狀或片狀排列，部分區(qū)域形成囊腔，細胞界限清楚。周圍組織匯總可見萎縮胸腺組織。胸腺黏液表皮樣癌根據(jù)腫瘤內(nèi)囊實性成分所占比例不同、細胞異型性、核分裂像及是否伴有神經(jīng)侵犯和壞死的情況分為：低度惡性、中度惡性、高度惡性[18-19]。也可根據(jù)腫瘤細胞多表現(xiàn)大小、核分裂像多少以及相關(guān)細胞分化特點的顯現(xiàn)等可將腫瘤分為高、中、低分化三種類型。

胸腺瘤與胸腺癌采用Masaoka分期系統(tǒng)[20]。分期如期：Ⅰ期：包膜完整，鏡下無包膜浸潤；Ⅱa期：鏡下包膜浸潤，Ⅱb期：腫瘤浸潤包膜外縱隔脂肪或腫瘤與臨近胸膜，心包粘連；Ⅲ期：侵犯鄰近組織器官；Ⅳa期：胸膜與心包種植播散，Ⅳb期：遠處淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。因此根據(jù)Masaoka分期并結(jié)合組織學(xué)分型判斷預(yù)后是有效的，高級別的患者5年生存率較低。

TMEC的治療首選手術(shù)完整切除病灶、局部淋巴結(jié)清掃及盡可能切除周圍受侵犯的組織器官。手術(shù)方式多采用胸骨正中切口、前外側(cè)、后外側(cè)切口或腋下切口開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)或達芬奇手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢，隨著技術(shù)不斷的發(fā)展，達芬奇機器人手術(shù)具有病灶定位更精確、創(chuàng)傷更小、操作更靈活，切除更徹底等優(yōu)勢。但手術(shù)切除是治療低級別腫瘤的首選治療方案，考慮高級別(低分化)局部侵襲強和易遠處轉(zhuǎn)移，因此對高級別(低分化)或有復(fù)發(fā)的TMEC，外科手術(shù)將病灶切除后還需積極行放療和化療，延長患者生存期。Liu等[21]報道胸腺癌對放療敏感度較高，并報告術(shù)后放療可使局部復(fù)發(fā)率降低至17%，對TMEC可以選擇用放療，延長患者生存期。Fuse等[22]報道稱伊立替康+順鉑聯(lián)合的化療方案，患者出現(xiàn)3個月的完全緩解。因此對不能手術(shù)的患者，采用放療及化療結(jié)合的治療方案，延長患者生存期。TMEC預(yù)后普遍較差，高中分化生存時間較低分化型長。本文中病例1患者病灶侵犯胸膜，術(shù)后行放療，隨訪4年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，胸腺黏液表皮樣癌發(fā)病率低且臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查均無明顯特異性。診斷主要依靠術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果。目前對于胸腺黏液表皮樣癌的治療首選手術(shù)完整切除。TMEC預(yù)后普遍較差，高中分化生存時間較低分化型長，因此對TMEC采用手術(shù)治療及放療、化療，改善患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間。本文中病例1因病灶較大，與周圍組織及器官粘連，因此選擇胸骨正中切口，病例2因病灶較小，與周圍組織界限較為清晰，故選擇達芬奇手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)好。但手術(shù)具體選擇哪種手術(shù)方式，需要臨床醫(yī)師慎重考慮。