賓松濤 李明 譚力 王繼 郝芮 孫宇星

瘢痕性狹窄多為獲得性氣道狹窄，常見病因有氣管插管、氣管切開以及結核感染，為嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。以前的治療方法都是外科手術治療，手術治療創(chuàng)傷大，術后再狹窄治療更棘手，其并發(fā)癥也不少見。目前經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管瘢痕性狹窄被充分認可。球囊導管擴張術作為呼吸介入的重要組成部分而被廣泛應用，特別是瘢痕性狹窄[2]。用球囊導管取支氣管異物這一方法不常見也不常用，但可以作為補充手段。下面探討在兒科中如何應用球囊導管擴張術及其療效。

資料與方法

一、一般資料

我科2018年1月至2019年9月經(jīng)支氣管鏡介入治療的聲門下狹窄患兒8例，支氣管結核并發(fā)瘢痕性狹窄2例，經(jīng)球囊導管取出異物2例，所有患兒共12名，均接受過球囊導管擴張術1～4次。其中男8例，女4例；年齡25 d至10歲。電子支氣管鏡操作前均完善必要的術前檢查(心電圖、凝血、傳染病、氣道重建、喉鏡)及術前準備，家長簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

二、方法

1 操作設備 (1)電子支氣管鏡：OlympusBF-260，BF-P260F;BF-XP260F;(2)奧林巴斯1.0 mm活檢鉗；(3)激光治療設備：大華鈥激光。(4)冷凍機：北京庫蘭。(5)球囊導管：美國Boston Scientific

2 術前準備 三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血型、心電圖、心臟彩超(必要時)、氣道重建，術前禁食禁飲，開通靜脈通道。與患兒家長充分溝通，取得家長的信任與同意，并簽署同意書，瘢痕性狹窄病例均按照目前通用的中心氣道狹窄形態(tài)學TLDL分類，例如聲門下瘢痕性狹窄為T3L1D4L1。

3 聲門下狹窄單純球囊導管擴張術(圖例1)：對于1例基底部較薄的瘢痕給予單純球囊導管擴張術。在全麻+喉罩通氣的情況下，將外徑2.8mm電子支氣管鏡通過喉罩到達會厭。噴灑利多卡因局部麻醉以降低喉痙攣的發(fā)生。下導絲、球囊導管，支氣管鏡在喉部監(jiān)視下行球囊導管擴張術，每次擴張時間約20～30秒，連續(xù)擴張3次。球囊導管擴張時嚴密觀察患兒血氧飽和度、心率、心律、口唇顏色等重要指標。球囊導管擴張后狹窄程度明顯改善，氣道壓力也隨之減輕。術中、術后無并發(fā)癥。術后半月復查發(fā)現(xiàn)瘢痕有回縮，患兒相應地出現(xiàn)了輕度吸氣性呼吸困難及喉鳴音，予再次球囊導管擴張。1月后復查發(fā)現(xiàn)瘢痕再次回縮，患兒也再次相應地出現(xiàn)氣道吸氣性呼吸困難及喉鳴音，給予第三次球囊導管擴張。再1月后復查支氣管鏡，瘢痕稍有回縮，但患兒未出現(xiàn)呼吸困難，給予第四次球囊導管擴張。之后連續(xù)3個月復查未見瘢痕回縮，但瘢痕環(huán)部位的管腔較以下正常管腔有狹窄，狹窄程度小于25%，未再手術治療。

例1 單純球囊擴張術治療聲門下狹窄

4 氣管瘢痕性狹窄綜合介入手術治療(圖例2)：對于基底部較厚的瘢痕給予綜合介入手術治療。在全麻+喉罩通氣的情況下，將外徑2.8mm電子支氣管鏡通過喉罩到達會厭。噴灑利多卡因局部麻醉以降低喉痙攣的發(fā)生[3]。(1)鈥激光經(jīng)支氣管鏡在瘢痕的12點鐘方向、3點鐘方向及9點鐘方向3個部位進行瘢痕松解。(2)經(jīng)瘢痕松解后，球囊導管擴張治療如方法3[4]。(3)用活檢嵌清理被松解及撕裂的瘢痕。(4)用冷凍治療新鮮肉芽。經(jīng)治療后狹窄部位管腔的直徑基本接近正常管腔直徑。3d后再行支氣管鏡術，用活檢嵌清理局部壞死物后，若未發(fā)現(xiàn)管腔明顯變窄及瘢痕增生，再次冷凍新鮮肉芽組織。之后若無明顯呼吸困難癥狀，分別于1周、2周、3周復查支氣管鏡并根據(jù)情況維持冷凍治療[5]。若有明顯狹窄，可用球囊擴張，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)綜合介入治療的病例基本可治愈。

5 球囊導管擴張術取支氣管異物：在全麻+喉罩通氣的情況下，支氣管鏡檢查并確定異物的位置。球囊導管到達異物底部打開球囊，球囊相當于異物的底部支撐把異物托附于球囊的頂部，球囊導管與支氣管鏡同步退出體外，異物就被完整地取出來。從打開球囊到異物被拖出氣道用時15～20秒。

結 果

療效判斷標準：完全緩解：可見的狹窄完全消失，持續(xù)3個月；部分有效：狹窄緩解50以上，并持續(xù)3個月；微效：狹窄緩解不足50%，并持續(xù)3個月；無效：狹窄無緩解。

一、轉歸

經(jīng)單純球囊導管擴張治療聲門瘢痕性狹窄病例的轉歸為部分緩解；經(jīng)支氣管鏡綜合介入手術治療氣管瘢痕性狹窄病例的轉歸為完全緩解；經(jīng)球囊導管擴張取支氣管異物病例的轉歸為治愈。

例2 聲門下狹窄的綜合介入治療：鈥激光松解瘢痕、球囊擴張、清理瘢痕、冷凍治療

二、術中及術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥

三、遠期療效評價

經(jīng)連續(xù)3月復查支氣管鏡，未見瘢痕回縮。連續(xù)隨訪癥狀半年，未見呼吸困難癥狀及體征。

討 論

一、球囊導管擴張術的治療原理

球囊放置于氣道的狹窄段。通過高壓槍泵向球囊導管內(nèi)注水使球囊擴張并呈高壓狀態(tài)，高壓的球囊持續(xù)作用于狹窄部位的氣道壁，使氣道產(chǎn)生全周的外張力，從而使得狹窄的管腔迅速擴大[6]。對于瘢痕性狹窄的管腔，狹窄的氣道壁出現(xiàn)縱向小裂傷，裂傷處最終被纖維組織填充，有望使管腔持續(xù)擴張，避免再狹窄[6]；對于其他原因導致的狹窄，在球囊擴張后要盡快進一步置入支架、冷凍等介入治療，否則，擴張的管腔會很快再狹窄。瘢痕性氣道狹窄是球囊導管擴張術的絕對適應癥，本次研究的病例治療效果也非常滿意。狹窄遠端肺功能喪失，或遠端存在廣泛無法解除的氣道病變者不宜行球囊導管擴張術，例如臨床上遇到較多的閉塞性支氣管炎的病例[8]。球囊導管擴張在取異物中的應用主要是利用球囊打開后起到底部托運的原理將異物“運送”出來。

二、球囊擴張的操作方法

(1)經(jīng)支氣管鏡直接導入球囊法，此方法操作較簡單，選擇好與狹窄段相匹配的球囊是關鍵，其直徑不能大于正常管腔的直徑，其長度需要略大于狹窄段的長度。但此方法只能選擇外徑4.0 mm的支氣管鏡操作，而且球囊導管長度需要大于支氣管鏡操作孔道的長度。(2)支氣管鏡直視下球囊擴張術，在只能用外徑2.8mm支氣管鏡操作及導管長度小于支氣管鏡操作孔道長度的情況下選擇此方法。此方法需要引導絲經(jīng)支氣管鏡插入后留置引導絲，退出支氣管鏡，在支氣管鏡直視下插入球囊導管到狹窄部位并進行擴張。此方法較經(jīng)支氣管鏡直接導入球囊法，多了插入引導絲的步驟。

三、兒科中球囊導管的選擇

目前國內(nèi)的氣道球囊直徑最小是8 mm，不能適用于嬰幼兒。本次研究只能尋找心血管球囊、外周血管球囊或者食道球囊，血管球囊中有直徑為5 mm的球囊，可以適用于1月年齡的小嬰兒[7]。食道球囊中有6、7、8 mm的逐級擴張球囊導管，基本可覆蓋學齡前以內(nèi)的患兒。

四、球囊導管擴張術需要注意的細節(jié)

(1)擴張時間與耐受程度有關：年齡越小，氧儲備能力就越小，能耐受擴張的時間越短[9]；氣管較支氣管耐受的時間短。本次研究的小嬰兒聲門下球囊導管擴張時間能維持20～30 s。(2)引導絲的插入深度：通過氣道狹窄部位后再進20～30mm，但不能過深也不能過淺。過深時易損傷遠端氣道，過淺時退鏡時容易退出狹窄段。

經(jīng)支氣管鏡球囊導管擴張術在臨床上主要應用于良性氣道狹窄的治療，是良性增生性及瘢痕性狹窄的主要治療手段之一，據(jù)國內(nèi)外報道其即刻療效有效率可達68%～100%，遠期療效因導致氣道狹窄的原因不同有較大的差異，總有效率為50%～80%。