陳勝 倪耀軍 徐忠能 徐健康

肺癌是全球范圍內(nèi)最高發(fā)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是肺癌治療的主要手段[1]。肺癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率并不少見(jiàn)，且手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和疾病恢復(fù)的主要因素之一。如何減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是目前肺癌治療面臨的一個(gè)難題。而肺癌術(shù)后并發(fā)癥主要為心肺功能相關(guān)并發(fā)癥[2]，故肺癌患者術(shù)前對(duì)于心肺功能的評(píng)估顯得尤為重要。近年來(lái)有研究指出，心率恢復(fù)(Heart rate recovery,HRR)可作為手術(shù)病人術(shù)前總體心肺功能可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。本研究主要目的是通過(guò)分析HRR與老年肺癌患者術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥之間的相關(guān)性及心肺并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素分析為臨床肺癌患者手術(shù)后并發(fā)癥防治提供臨床依據(jù)，以力求減少術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

資料與方法

一、病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或術(shù)后病理確診為原發(fā)性肺癌；②年齡>60歲；③行限制性肺葉切除術(shù)、單肺葉切除術(shù)及擴(kuò)大或全肺切除術(shù)患者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非肺部惡性腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤或不能確診為肺癌者；②年齡≤60歲；③臨床資料不完整者。

二、 臨床資料

回顧分析我院肺外科經(jīng)手術(shù)治療的60歲以上老年肺癌患者共110例，詳細(xì)記錄符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的術(shù)前臨床資料，如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、吸煙史、術(shù)前合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、腫瘤臨床及N分期、Zubrod評(píng)分分級(jí)[4]、術(shù)前肺功能(用力肺活量占預(yù)測(cè)值百分率(FVC%)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率(FEV1%)、肺一氧化碳彌散量(Dlco)等)、術(shù)前心率恢復(fù)(HRR)、6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6-MWT)相關(guān)觀察數(shù)據(jù)等；術(shù)中資料如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除范圍等；術(shù)后資料如術(shù)后病理類(lèi)型、術(shù)后心肺并發(fā)癥等。腫瘤分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)第八版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，肺功能及術(shù)前心率恢復(fù)、6分鐘步行試驗(yàn)采用AATS(美國(guó)胸外科協(xié)會(huì))肺功能測(cè)定委員會(huì)推薦的方式測(cè)量[6]。選取的患者中男性52例，女性58例；平均年齡72.84±8.81歲，平均BMI 25.43±6.81，60例患者有吸煙史，術(shù)前44例患者合并糖尿病，45例患者合并高血壓病，47例患者合并慢阻肺；21例患者行限制性肺葉切除術(shù)，82例患者行單肺葉切除術(shù)，7例患者行擴(kuò)大或全肺切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(147.21±16.38) min。110例患者中HRR正常者72例，HRR異常者38例；術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥共39例，其中HRR異常組19例，HRR正常組20例。

三、分組與統(tǒng)計(jì)分析方法

納入的110例患者按照HRR是否正常分為HRR正常組和HRR異常組，分別詳細(xì)記錄兩組患者上述指標(biāo)數(shù)據(jù)，將兩組患者術(shù)前臨床資料及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較；根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生心肺相關(guān)并發(fā)癥，分為有并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組，并進(jìn)行單因素分析；6-分鐘步行試驗(yàn)指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系分析及有無(wú)合并癥的多因素分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、HRR正常、HRR異常組基本特征比較

HRR正常與HRR異常組的年齡、性別、BMI、吸煙史、合并疾病、手術(shù)切除范圍、臨床分期、N分期、Zubrod評(píng)分分級(jí)、術(shù)前靜息肺功能測(cè)定、術(shù)后病理、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

二、兩組并發(fā)癥比較

表1 HRR正常、HRR異?；咎卣鞅容^

注：*采用非參數(shù)檢驗(yàn)，取Z值

術(shù)后共39例(35.45%)患者發(fā)生心肺并發(fā)癥，其中HRR正常組20例(27.78%)，HRR異常組19例(50%)。兩組最常發(fā)生的并發(fā)癥類(lèi)型是肺部感染。HRR正常組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于HRR異常組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

三、 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

110例患者中，有39例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥分為兩組，比較兩組之間的差異。經(jīng)比較，有并發(fā)癥組患者吸煙史人數(shù)較無(wú)并發(fā)癥組多，手術(shù)切除范圍較無(wú)并發(fā)癥組大，手術(shù)時(shí)間較無(wú)并發(fā)癥組長(zhǎng)，兩組間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但兩組間年齡、性別、BMI、合并疾病、臨床分期、N分期、Zubrod評(píng)分分級(jí)、術(shù)前靜息肺功能測(cè)定、術(shù)后病理，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

四、6-分鐘步行試驗(yàn)指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系分析

有并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組兩組間6-分鐘步行試驗(yàn)指標(biāo)中，試驗(yàn)前后血壓、血氧飽和度、6分鐘步行距離、呼吸困難評(píng)分、心率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

五、有無(wú)合并癥的多因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析，吸煙史、單肺葉切除術(shù)及擴(kuò)大或全肺切除、手術(shù)時(shí)間、HRR異常為術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

討 論

肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥是手術(shù)患者圍術(shù)期死亡的重要原因[7]，術(shù)前心肺功能評(píng)估是預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。此前HRR多用于冠心病患者的心肺功能評(píng)估，并認(rèn)為HRR是冠心病患者心肺功能及生存質(zhì)量的可靠指標(biāo)[8]。既往研究指出HRR異常是預(yù)測(cè)心血管類(lèi)疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并可作為診斷冠心病的方法之一[9]。HRR也可用于評(píng)估慢阻肺的嚴(yán)重程度及慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)耐力[10]。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

表3 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

注：*采用非參數(shù)檢驗(yàn)，取Z值

國(guó)內(nèi)對(duì)于HRR與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性研究首次報(bào)道于2016年，該研究結(jié)果指出術(shù)前HRR異常的食管癌患者，術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率明顯比HRR正常患者高[3]。此前有研究指出肺癌術(shù)前靜息心率過(guò)高可增加術(shù)后并發(fā)癥[11]。本研究是探討HRR與老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性的研究，結(jié)果同樣顯示HRR異常的老年肺癌患者術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較HRR正?；颊吒?，多因素分析亦證實(shí)HRR為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？赡茉蛟谟贖RR異常是心臟自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，也是迷走神經(jīng)活性減弱的征象，從而導(dǎo)致術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[12]。Ha D等[13]在其研究中同樣指出HRR異常可增加肺癌患者術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。這提示術(shù)前干預(yù)心率恢復(fù)使其恢復(fù)正常水平或許可改善手術(shù)患者術(shù)后結(jié)局。

肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～60%，雖然胸腔鏡手術(shù)逐漸普及，其術(shù)后并發(fā)癥亦在10%以上[13-16]。本研究總體心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為35.45%(39/110)，單因素分析示吸煙史、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，多因素分析亦提示吸煙史、單肺葉切除及擴(kuò)大切除或全肺切除、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及HRR異常是老年肺癌患者術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此前多項(xiàng)研究亦顯示肺癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括有年齡、吸煙史、手術(shù)切除范圍、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、呼吸功能異常等[17-18]。吸煙可致氣道炎癥反應(yīng)，使氣道順應(yīng)性下降，氣道清潔能力下降，同時(shí)炎癥反應(yīng)破壞肺泡結(jié)構(gòu)，使其重塑，從而降低肺功能，致使術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生[19]。肺組織切除過(guò)多一方面由手術(shù)造成的損傷更大，另一方面術(shù)后肺功能儲(chǔ)備減少，易致并發(fā)癥發(fā)生。

表4 6-分鐘步行試驗(yàn)指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系分析

表5 有無(wú)合并癥的多因素分析

總之，吸煙史、大范圍肺葉切除、長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作、HRR異常等均是肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。為減少肺癌術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)根據(jù)具體病情盡可能少的切除肺組織，嚴(yán)格把控手術(shù)時(shí)間。HRR作為老年肺癌患者術(shù)后心肺并發(fā)癥新的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于預(yù)防術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥具有臨床意義。因此術(shù)前改善老年肺癌患者異常HRR使其恢復(fù)正常水平或可減少術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生。限于本研究為單中心小樣本回顧性研究，此結(jié)論尚有待多中心大樣本前瞻隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。