鐘天書 江勇 歐燕

兒童哮喘是需堅(jiān)持長期治療的慢性呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促氣喘等，可伴或不伴肺不張、氣胸、心肌炎、心力衰竭、呼吸衰竭等。經(jīng)證實(shí)，哮喘的全球患病率約為5%，全球哮喘兒童甚至高達(dá)3億[1]。因此，如何提高哮喘兒童的用藥依從性具有重要的意義。吸入性糖皮質(zhì)激素(Inhaled corticosteroids，ICS)是控制哮喘最有效的藥物之一，但長期規(guī)律ICS使用率較低，僅為26%，進(jìn)而明顯降低哮喘兒童的治療效果[2]。ICS藥物主要包括布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等，吸入裝置主要包括干粉吸入劑、壓力定量氣霧劑、霧化器等[3]。藥物及其吸入裝置在經(jīng)濟(jì)性、安全性和有效性等方面均具有一定的差異[4]。為此，筆者對本院2016年1月至2018年1月期間350例哮喘兒童家長進(jìn)行問卷調(diào)查，明確ICS使用情況及用藥依從性，以指導(dǎo)治療方案的選擇，提高用藥依從性，進(jìn)而最大程度改善臨床轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年1月至2018年1月期間本院兒科住院部和門診收治的哮喘兒童共350例。性別：男168例，占48.00%，女182例，占52.00%；年齡0.5～14歲，平均年齡(7.65±2.15)歲，年齡分布：0.5～3歲 75例，占21.43%，4～7歲150例，占42.86%，8～14歲125例，占35.71%。病程2個月～6年，平均病程(3±1)年。身高66～157cm，平均身高(132.17±10.58)cm，體重5～46kg，平均體重(28.96±7.62)kg。嚴(yán)重程度：輕度193例，中度134例，重度23例。

二、納入、排除和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患兒均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的關(guān)于哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病程≥1年，慢性哮喘持續(xù)期嚴(yán)重程度≥Ⅱ級，同意進(jìn)行ICS的長期控制藥物治療，ICS使用時間≥1個月，愿意配合治療。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：臨床資料不完整，具有糖皮質(zhì)激素禁忌癥，合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸膜病變、胸廓畸形、氣胸、支氣管和氣管病變，心肝腎功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、哮喘急性發(fā)作，精神性疾病，語言障礙、智力障礙和語言溝通障礙等患兒。

3 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①反復(fù)發(fā)作的咳嗽、胸悶、氣促氣喘，可聞及雙肺彌漫性或散在哮鳴音，且與運(yùn)動、感染、外界刺激和接觸變應(yīng)原等因素有關(guān)，清晨或夜間發(fā)作或加重。②最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)變異率≥20%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

三、調(diào)查方法

調(diào)查前對家長進(jìn)行健康知識宣教，指導(dǎo)家長正確認(rèn)識兒童哮喘，明確ICS治療的必要性，指導(dǎo)正確的用藥方法。囑咐患兒家長在初診后2周進(jìn)行復(fù)診，間隔1個月復(fù)診1次，半年后采用持續(xù)隨訪，隨訪頻率根據(jù)病情程度而定。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查，初診時采用自制的一般情況調(diào)查表了解性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、職業(yè)狀況、父母文化程度、父母對哮喘認(rèn)知程度、父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度、居住地和醫(yī)療付費(fèi)方式等。同時，調(diào)查ICS使用情況，包括ICS類型、ICS每日使用次數(shù)及劑量，未能堅(jiān)持使用ICS的原因。共發(fā)放問卷350份，對回收的問卷進(jìn)行核對，對于答案相互矛盾、不合邏輯和空白題目等不合格問卷進(jìn)行電話回訪復(fù)核，有效完善調(diào)查問卷，回收有效問卷350份，有效回收率100.00%，回收截止時間為2019年6月30日。

四、用藥依從性

參照田慶秀等編制的ICS用藥依從性量表[8]，評價內(nèi)容主要包括堅(jiān)持規(guī)律用藥(用藥時間、用藥次數(shù)、用藥劑量和堅(jiān)持用藥)，避免劇烈運(yùn)動、正確使用吸入裝置，遵醫(yī)囑復(fù)診等4個方面，總分值30分，分值越高提示治療依從性越佳，其中≥24分評定為用藥依從性好，反之為用藥依從性差，對用藥依從性差的患兒進(jìn)行影響因素分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、ICS使用情況

350例兒童哮喘病例中，藥物選擇：布地奈德284例，占81.14%，氟替卡松36例，占10.29%，倍氯卡松30例，占8.57%。吸入裝置：霧化器218例，占62.29%，壓力定量氣霧劑96例，占27.43%，干粉吸入劑36例，占10.29%。用藥依從性：用藥依從性佳88例，占25.14%，用藥依從性差262例，占74.86%。

二、兒童哮喘ICS用藥依從性差的原因

兒童哮喘ICS用藥依從性差的原因依次為擔(dān)心ICS的安全性、家庭經(jīng)濟(jì)困難、不配合治療、自認(rèn)痊愈而停藥、吸入方法不正確、自認(rèn)治療方案煩瑣而停藥、吸入裝置復(fù)雜、不信任治療方案、多處就醫(yī)的醫(yī)囑不一致、自身原因?qū)е侣┯煤妥哉J(rèn)用藥無效而停藥等(見表1)。

表1 兒童哮喘ICS用藥依從性差的原因

三、影響兒童哮喘ICS用藥依從性的單因素分析

哮喘嚴(yán)重程度、父母受教育程度、掌握ICS吸入裝置、家庭經(jīng)濟(jì)困難、父母對哮喘認(rèn)知、父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度與ICS用藥依從性具有緊密的關(guān)系(見表2)。

四、兒童哮喘ICS用藥依從性的多因素logistic回歸分析

將兒童哮喘用藥依從性作為因變量，將可能與用藥依從性相關(guān)的變量作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，哮喘嚴(yán)重程度、父母受教育程度、父母對哮喘認(rèn)知和父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度與兒童哮喘ICS用藥依從性具有緊密的關(guān)系，其中哮喘越嚴(yán)重，父母受教育程度越高，父母對哮喘認(rèn)知程度越高和父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度越高，兒童哮喘ICS用藥依從性越高(見表3)。

討 論

大量文獻(xiàn)表明，ICS可有助于明顯降低哮喘發(fā)作率，緩解臨床癥狀，改善肺功能狀況和生活質(zhì)量[9]。另有文獻(xiàn)表明，ICS有助于明顯逆轉(zhuǎn)氣道炎癥損傷和氣道高反應(yīng)，起效時間僅為6 h內(nèi)，而持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年甚至可達(dá)到最佳的治療效果，提示堅(jiān)持長期規(guī)律ICS治療可有助于明顯改善哮喘控制水平，促進(jìn)肺康復(fù)[10]。同時，哮喘防治指南將ICS作為首選哮喘控制和長期治療藥物，且在哮喘的治療期間發(fā)揮不可替代的作用。目前，臨床實(shí)踐證實(shí)，哮喘兒童的監(jiān)護(hù)人由于擔(dān)心ICS的安全性、費(fèi)用昂貴、不配合治療、自認(rèn)為痊愈、不掌握吸入技術(shù)、缺乏對哮喘相關(guān)知識的認(rèn)知及不信任醫(yī)護(hù)人員等因素，而終止ICS用藥治療，最終明顯降低用藥依從性。梁梅恨等研究顯示，用藥依從性是影響治療效果的主要因素，哮喘發(fā)作頻次和病死率與用藥依從性差具有緊密的關(guān)系，用藥依從性越高則生活質(zhì)量越佳[11]。因此，兒科醫(yī)師應(yīng)不斷改善用藥依從性，提高治療效果。

表2 影響兒童哮喘ICS用藥依從性的單因素分析

本研究通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院哮喘兒童的用藥選擇主要包括布地奈德、氟替卡松和倍氯卡松，而吸入裝置的選擇主要包括霧化器、壓力定量氣霧劑和干粉吸入劑等。哮喘兒童用藥依從率僅為25.14%，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致[12]。在慢性病的長期治療期間，良好的用藥依從性是堅(jiān)持規(guī)律治療的重要保證，直接關(guān)系生活質(zhì)量[13]。提高用藥依從性可有效控制和避免哮喘發(fā)作的最終目的，促進(jìn)患兒的身心健康。進(jìn)一步研究表明，哮喘兒童用藥依從性欠佳的原因主要包括擔(dān)心ICS的安全性、家庭經(jīng)濟(jì)困難、不配合治療、自認(rèn)痊愈而停藥、吸入方法不正確、自認(rèn)治療方案煩瑣、吸入裝置復(fù)雜、不信任治療方案、多處就醫(yī)的醫(yī)囑不一致、自身原因(如上學(xué)、外出游玩等忘記帶藥，父母工作繁忙等忘記備藥)導(dǎo)致漏用和自認(rèn)用藥無效而停藥等。

表3 兒童哮喘ICS用藥依從性的多因素logistic回歸分析

影響因素分析顯示，哮喘癥狀越嚴(yán)重，治療依從性越佳；父母受教育程度越高，治療依從性越佳；且通過加強(qiáng)對患兒父母的健康宣教，使患兒父母充分掌握ICS吸入技術(shù)，進(jìn)而明顯改善用藥依從性。最后，家庭經(jīng)濟(jì)困難、父母對哮喘認(rèn)知、父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度與ICS用藥依從性具有緊密的關(guān)系。 因此，ICS用藥依從性的影響因素較多，結(jié)合上述影響因素以指導(dǎo)治療方案的制定。筆者認(rèn)為：①兒科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況為患兒選擇合適的藥物及其吸入裝置，現(xiàn)場示范吸入操作，改善患兒家長對醫(yī)師的信任程度及用藥依從性，并指導(dǎo)患兒家長掌握吸入技術(shù)。②兒科醫(yī)師應(yīng)向告知ICS使用劑量會隨著病情改善而逐漸減少，治療費(fèi)用亦會相應(yīng)降低；且對于由于上學(xué)漏用ICS的患兒應(yīng)為患兒提供簡便易攜帶的吸入裝置，并反復(fù)告知ICS起效緩慢，且需長期規(guī)律用藥，但療效確切，早期使用可有助于明顯減少哮喘發(fā)作和再住院次數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，并結(jié)合病情程度調(diào)整治療方案，聯(lián)合茶堿類或β受體激動劑等，以緩解臨床癥狀，提高用藥依從性[14]。③醫(yī)護(hù)人員通過健康教育途徑以加強(qiáng)患兒父母對哮喘知識的認(rèn)知程度；通過加強(qiáng)哮喘?？茖W(xué)習(xí)，規(guī)范哮喘防治方案，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的形成，不斷完善“指導(dǎo)-合作-共同參與”型的醫(yī)患模式，以有效增強(qiáng)父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度，最終明顯改善用藥依從性[15]。④通過不斷完善社會支持系統(tǒng)，有效緩解家庭經(jīng)濟(jì)困難戶的經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而使患兒在改善用藥依從性中獲益。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，哮喘嚴(yán)重程度、父母受教育程度、父母對哮喘認(rèn)知程度、父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度等上述指標(biāo)與兒童哮喘ICS用藥依從性具有明顯的正相關(guān)。因此，通過不同途徑提高父母受教育程度、父母對哮喘認(rèn)知程度、父母對醫(yī)護(hù)人員的信任程度，以最大程度改善哮喘兒童ICS的用藥依從性，尤其是輕中度哮喘患兒，避免病情加重對生活質(zhì)量的不良影響。

綜上所述，布地奈德是哮喘兒童ICS的主要用藥選擇；霧化吸入是哮喘兒童ICS的主要用藥方式，且用藥依從性與父母受教育程度、ICS吸入技術(shù)的掌握程度、家庭經(jīng)濟(jì)困難程度、父母對哮喘認(rèn)知及信任程度、患兒不配合治療等因素具有緊密的關(guān)系，針對上述因素進(jìn)行有效干預(yù)可有利于提高用藥依從性，最終改善治療效果。