陳雪麗 楊磊

呼吸道感染(Respiratory tract infections，RTIs)發(fā)病率較高，是兒童死亡率高的主要原因[1]。反復RTIs(RRTIs)往往會延長康復期，增加所需的醫(yī)療保健，并導致更頻繁的并發(fā)癥，如自身免疫性疾病和敗血癥[2]。以往的研究表明，我國兒童RRTIs的發(fā)病率在16.8%～18.7%之間[3]。RRTIs歸因于局部或全身宿主防御的不足，以及由結構、功能或環(huán)境因素引起的肺疾病[4]。維生素A、D是人體健康所必需的多功能脂溶性化合物。維生素A是正常視覺功能和維持細胞生長，上皮完整性，免疫力和生殖功能的必需營養(yǎng)素[5]。維生素D對骨骼健康至關重要，可能在肌肉功能和免疫系統(tǒng)中發(fā)揮作用[6]。這些維生素的缺乏可能導致夜盲癥、佝僂病和共濟失調，并增加對腹瀉、1型糖尿病和肺結核的敏感性[7-8]。以往研究集中在確定維生素A、D水平不足與兒童RTIs發(fā)病率之間的關聯[9-10]，但是相關結果一直存在爭議，且沒有證據證明這些假設。因此，應闡明維生素A、D在RTIs和RRTIs患兒中的作用。本研究評估了血清維生素A、D水平與兒童RRTIs發(fā)生發(fā)展的相關性，旨在為了解這些脂溶性維生素在RRTIs中的作用提供相關見解。

資料與方法

一、研究對象和臨床評估

通過面對面調查問卷，從湖北省婦幼保健院門診部共選出1 200例患兒。入組時間為2018年1月-2018年12月。根據中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組發(fā)表的共識指南[3]，基于診斷標準對RRTIs進行評估，在1 200名患兒中篩選出600例患有RRTIs，納入RRTIs組。根據病例對照設計，其他600名年齡和性別與RRTIs組匹配的RTIs患兒被納入RTIs組。兩組的排除標準均為：早產、呼吸道畸形、循環(huán)系統(tǒng)疾病、先天性疾病、遺傳性疾病、腫瘤、手術、胃食管反流和異物吸入病史。從所有參與者的父母或監(jiān)護人處獲得患兒信息，如姓名、出生日期、母乳喂養(yǎng)史、維生素A、D補充、過敏性疾病家族史和一年內呼吸道感染的時間。在調查中測量患兒身高、體重、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白計數(HGB)以及維生素A、D的水平。研究得到湖北省婦幼保健院倫理機構委員會的批準同意，患兒監(jiān)護人在充分知情后簽字同意參與研究。

二、維生素A、D血清水平的定量

所有兒童取靜脈血樣，離心后-20℃保存血清，直至檢測。所有分析均同時進行。采用日本島津公司產LC-20AD型號高效液相色譜分析儀進行血液維生素A水平檢測。采用美國雅培公司產 I2 000型化學發(fā)光微粒免疫分析儀進行維生素D[25(OH)D]水平的檢測。維生素A水平判斷標準[6]：維生素A正常：≥0.3 mg/L；不足：0.2～0.3 mg/L；缺乏：<0.2 mg/L。維生素D水平判斷標準[5]：維生素D正常：血清25(OH)D水平≥20 ng/mL；不足：15～20 ng/mL；缺乏：<15 ng/mL。

三、統(tǒng)計分析

結 果

一、兩組患兒基本情況

RRTIs組(n=600)和RTIs組(n=600)的年齡和性別相匹配。兩組的中位年齡均為4.00歲，RRTIs組和RTIs組年齡的四分位數范圍分別為1.52～6.81歲和1.50～6.75歲(Z=0.902，P=0.375)。此外，兩組兒童的白細胞和血紅蛋白均處于正常水平，并且組間比較差異無顯著性(P>0.05)(見表1)。

二、兩組不同年齡段患兒血清維生素A、D水平比較

RRTIs組和RTIs組中不同年齡段兒童的維生素A和25(OH)D水平具有顯著性差異(P<0.05)，其中0～2歲兒童的維生素A和25(OH)D水平最低。與RTIs組相同年齡段兒童相比，RRTIs組兒童的維生素A和25(OH)D水平均顯著降低(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組基本情況比較

表2 兩組不同年齡段患兒血清維生素A、D水平比較

RTIs組血清維生素A、25(OH)D水平分別為(0.34±0.07) mg/L、(29.11±9.59) ng/mL，RRTIs組分別為(0.28±0.07) mg/L、(20.52±9.64) ng/mL。統(tǒng)計分析表明，與RTIs組相比，RRTIs組的兩種維生素水平均顯著降低(P<0.05)。RTIs組維生素A、D不足或缺乏的發(fā)生率分別為24.3%、19.3%，而RRTIs組分別為63.0%、56.5%。兩組維生素A、D不足或缺乏的發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組兒童血清維生素A和25(OH)D水平及不足或缺乏情況比較

三、維生素A、D水平與RRTIs發(fā)生的相關性

使用logistic回歸模型確定低水平維生素A、D是否與RRTIs相關。結果顯示，維生素A不足的OR值為1.847(95%CI：1.546～2.207)，維生素A缺乏的OR值為2.024(95%CI：1.503～2.725)，維生素D不足的OR值為1.568(95%CI：1.238～1.985)，維生素D缺乏的OR值為2.430(95%CI：2.009～2.936)(表5)。所有OR值均隨著缺乏量的增加而顯著增加(P<0.05)，表明較低水平的維生素A、D與RRTIs的發(fā)生呈正相關。

表4 在logistic回歸模型中篩選相關因子

維生素A和維生素D 都是以正常作為參考組

討 論

微量營養(yǎng)素(包括維生素和礦物質)的異常水平不僅與多種醫(yī)療狀況有關，同時也會增加患RTIs的風險。RTIs和RRTIs的發(fā)病率較高，是兒童死亡率高的主要原因[1]。目前研究大多探討血清維生素A、D水平不足與兒童RRTIs發(fā)生之間的關聯[9-11]，但研究結果尚無統(tǒng)一定論。并且，沒有證據顯示脂溶性維生素與兒童RRTIs之間的關系。因此，需要更好地了解這些脂溶性維生素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，以預防和治療兒童RTIs和RRTIs。本研究主要分析了血清維生素A、D水平降低與兒童RRTIs發(fā)生發(fā)展的相關性，以期能為進一步預防和治療RRTIs提供科學依據。

免疫球蛋白A(IgA)作為第一道防線是分泌到黏膜腔中的主要抗體[12]，而人體唾液中的IgA濃度與上部RTIs有關[13]。以往的研究表明，維生素A在T細胞分化以及IgA轉換和產生中起著重要作用[14]。粘蛋白屬于糖蛋白，其是氣道粘液的主要成分，為病原體提供保護屏障，而維生素A缺乏會降低粘蛋白基因表達的誘導，并削弱淋巴細胞對病原體的增殖反應[15]。本研究數據顯示，RRTIs組血清維生素A水平顯著低于RTIs組；并且，較低的血清維生素A水平與RRTIs呈正相關。維生素A的免疫功能可能有助于其在RRTIs中的作用。因此，對于RRTIs兒童需要攝入富含維生素A的食物或常規(guī)補充劑，以維持RRTIs患兒或RRTIs易感兒童血清維生素A的正常水平。

維生素D可通過調節(jié)先天和適應性免疫以及調節(jié)炎癥級聯來增強免疫系統(tǒng)[16]。在兒童中，較低的血清25(OH)D水平與過敏性疾病的風險增加有關[17]。相關研究表明維生素D缺乏可增加兒童過敏性疾病的風險，如過敏性紫癜[18]。維生素D2與維生素D3均可由食物中獲得，如肝臟、牛奶等飲食中便富含維生素D，或是可通過暴露于紫外線輻射B來合成[19]，人體大約80%～90%的維生素D水平均來源于皮膚合成途徑。但生活在北緯地區(qū)的人，特別是在冬季，可能不會從陽光中合成足夠水平的維生素D。本研究的數據顯示，與RTIs組相比，RRTIs組的血清25(OH)D水平較低。較低的血清25(OH)D水平與RRTIs呈正相關，表明維生素D缺乏可能會導致RRTIs發(fā)生率的增高。此外，維生素D缺乏患兒的OR值高于維生素D不足患兒的OR值，提示具有較低血清25(OH)D水平的兒童發(fā)生RRTIs的風險較高。因此，生活在本地區(qū)的兒童需要服用維生素D補充劑和接受更多的陽光照射，以防止RRTIs的發(fā)生發(fā)展。

然而，本次研究也存在一定的局限性。首先，本研究容易出現回憶、選擇和測量偏倚，當然這也是其他病例對照試驗的類似問題；其次，研究測量的數據表明，25(OH)D血清水平較低與兒童RRTIs呈正相關，但是由于暴露于紫外線輻射B的時間不同，以及隨著季節(jié)變化個體血清中脂溶性維生素(如維生素D)水平也會產生一定的變動。因此，未來的研究還應該擴大樣本量，重點研究不同季節(jié)RRTIs發(fā)生與可溶性維生素之間的關系。

綜上所述，脂溶性維生素可能在RRTIs中起到一定作用。某些維生素，如維生素D的缺乏可能與RRTIs有關，由于免疫系統(tǒng)功能降低，從而增加對RRTIs的敏感性。其他維生素，如維生素A可通過促進免疫系統(tǒng)功能來增加對RRTIs的抗性。然而，這項回顧性研究無法確定這些維生素在RRTIs中的作用，因此無法對維生素水平是否會影響RRTIs的發(fā)生作出肯定結論。由于疾病復發(fā)，RRTIs組可能比RTIs組服用更少的維生素。因此，后期還應進行一項前瞻性研究，以確認這些脂溶性維生素在RRTIs中的作用。