劉利 李芳 歐艷

ICU患者一般病情危重，需要住院治療時間較長，而且恢復(fù)難度較大，因此患者出現(xiàn)血管外肺水腫的風(fēng)險幾率顯著升高，對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴重的影響，而且對患者容量進行有效的分析能夠為臨床制定合理的治療方法提供積極的指導(dǎo)價值，尤其是在患者開展容量復(fù)蘇治療過程中容易忽視肺部容受性和容量反應(yīng)，一旦容量超過負荷則會對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生影響[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲作為無創(chuàng)、便捷、價格低廉的檢查手段在臨床應(yīng)用越來越廣泛，肺部超聲的應(yīng)用可以對容量評估進行輔助分析，研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生肺水腫后肺小葉間隔內(nèi)充滿液體，肺泡內(nèi)氣體形成高聲阻氣液界面，聲波來回重復(fù)反射形成垂直激光束樣高回聲帶，表現(xiàn)出彗星尾征，因此對于肺部容量進行評估具有很好的基礎(chǔ)[2]。本研究觀察了肺部超聲監(jiān)測對于評估重癥監(jiān)護病房(ICU)患者容量變化情況，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、資料

選取我院ICU收治得大手術(shù)后需要實施容量復(fù)蘇的患者92例作為研究對象，根據(jù)患者預(yù)后結(jié)局分為生存組70例、死亡22例，患者納入時間范圍2015年1月到2018年12月。納入標準：(1)在我院接受大手術(shù)治療，術(shù)中補液量超過2000mL；(2)術(shù)后入住重癥監(jiān)護病房；(3)ICU治療時間≥3d；(4)本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。排除標準：(1)患者伴有重癥肺炎、肺纖維化等影響肺部超聲結(jié)果的疾病；(2)先天性心臟病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)肺結(jié)核。

兩組研究對象的年齡、性別、受傷類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05)(見表1)。

表1 兩組基線資料對比

二、方法

1 肺部超聲檢測 采用用SonoSite公司便攜式超聲機開展檢查，型號：M-Tuybo，頻率：2～5 MHz?；颊咂脚P，在右胸腋前線、腋中線、鎖骨中線、胸骨旁2～5肋間隙16 個位點和左胸腋前線、腋中線、鎖骨中線、胸骨旁2～4 肋間隙12個位點開展掃描，每個位點B線數(shù)目進行記錄，評價血管外肺水情況。

2 觀察指標 連續(xù)觀察92例患者的血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、氧合指數(shù)、左室射血分數(shù)(LVEF)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、舒張早期血流峰值速度(E)/舒張晚期血流峰值速度(A)測定值并進行統(tǒng)計學(xué)分析；抽取患者空腹靜脈血3mL以2000轉(zhuǎn)/min離心30min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者NT-proBNP變化情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、生存組與死亡組患者的APACHE Ⅱ評分、呼吸機使用時間、ICU停留時間比較

生存組患者的APACHE Ⅱ評分、呼吸機使用時間、ICU停留時間均低于死亡組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 APACHE Ⅱ評分、呼吸機使用時間、ICU停留時間在兩組間比較

二、生存組與死亡組患者的肺臟超聲B線數(shù)量監(jiān)測結(jié)果比較

入住ICU第1d～第7d，生存組患者的肺臟超聲B線數(shù)量均顯著低于死亡組患者(P<0.05)，生存組隨著治療時間延長，肺臟超聲B線數(shù)量降低十分明顯(見表3、圖1)。

圖1 生存組與死亡組患者的肺臟超聲B線數(shù)量變化趨勢圖

表3 生存組與死亡組患者的的肺臟超聲B線數(shù)量監(jiān)測結(jié)果比較條)

三、生存組與死亡組患者的心功能、EVLWL測定值比較

入住ICU第1d、第3d，生存組患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值低于死亡組患者(P<0.05)，氧合指數(shù)、LVEF測定值均高于死亡組(P<0.05)(見表4)。

四、患者的心功能、EVLWL測定值與B線數(shù)量的關(guān)系

入住ICU第1d，92例患者患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值與B線數(shù)量呈顯著的正相關(guān)(P<0.05)，氧合指數(shù)、LVEF測定值與B線數(shù)量呈顯著的負相關(guān)(P<0.05)(見表5)。

表4 生存組與死亡組患者的心功能、EVLWL測定值比較

表5 相關(guān)性分析結(jié)果

討 論

ICU是醫(yī)院救治危重患者場所，但是由于患者生命體征變化快因此外出開展CT、心臟彩超等風(fēng)險較大，容易導(dǎo)致病因無法明確，延誤了臨床診治[3]。研究發(fā)現(xiàn)重癥患者身體出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征與全身性毛細血管滲漏綜合征，造成大量的液體、蛋白質(zhì)出現(xiàn)滲漏，這種情況一方面會造成器官和組織發(fā)生水腫，另一方面還會造成有效循環(huán)容量的降低，導(dǎo)致了微循環(huán)障礙和器官灌注不足，最終引發(fā)了多臟器功能障礙[4-6]。傳統(tǒng)的理論認為盡量對患者補充充足的液體避免出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，但是開放性補液極易造成組織的水腫，嚴重的肺容量的增加會導(dǎo)致氧合水平降低，可能引發(fā)肺不張，增加肺臟感染的幾率[7-8]。此外還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)容量補充過多會造成相關(guān)留置管路切口或吻合口細菌移位，同時還會導(dǎo)致腸黏膜屏障功能障礙，因此臨床對患者液體的補充應(yīng)根據(jù)個體化、合理液體治療，液體治療前提是評估患者前負荷狀態(tài)，理想的評估方法應(yīng)是無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性，常規(guī)的容量負荷監(jiān)測耗費時間長，雖然判斷準確，但是容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫等風(fēng)險，動態(tài)評估指標則多為有創(chuàng)性檢查，增加對患者的傷害，患者及家屬不易接受[9-10]。

近年來隨著超聲在醫(yī)學(xué)中的飛速發(fā)展，多種超聲檢查技術(shù)在各種疾病中廣泛應(yīng)用，肺部床旁超聲屬于評價肺部病變分布特征的新方法，由于超聲波無法穿透充滿氣體的解剖結(jié)構(gòu)，胸壁軟組織和充氣的肺臟表面會形成強反射演變?yōu)槎鄺l同胸膜線平行的強回聲偽影，在胸膜下方正常肺組織無法通過超聲顯影，在肺實變、肺不張或胸腔積液情況下超聲波可以捕捉到深部的胸腔組織；胸膜線在肋骨線下方處，為一條往復(fù)滑動的強回聲線，主要是由于每個呼吸周期中，壁層胸膜和臟層胸膜之間相對運動導(dǎo)致[11-12]。研究顯示心臟功能不佳患者肺水容量到達高峰時間相對較晚，通過超聲監(jiān)測可以更加準確、敏感反映人體容量負荷動態(tài)變化，肺臟超聲B線可以敏感、準確判斷容量復(fù)蘇后期患者肺水容量的增加與清除[13]。B線產(chǎn)生原因為小葉間隔增厚所致，如果雙側(cè)肺野中主要表現(xiàn)為A線，在預(yù)測肺動脈嵌壓低于18mmHg具有高度特異性，當(dāng)切面出現(xiàn)大量B線，被稱為“肺火箭征”，前臂肺野出現(xiàn)大量胸模線光滑B線多數(shù)為靜水壓升高引起的肺水腫[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺超聲彗尾征與肺水容量具有相關(guān)性，而且彗尾數(shù)量同肺水腫呈線性關(guān)系，輕微的靜水壓升高就導(dǎo)致B線改變[15-16]。還有報道指出血液透析患者血透前后進行肺超聲檢查，B線的變化情況與脫水量明顯相關(guān)而且及時準確[17]。對于ICU患者NT-proBNP也是重要監(jiān)測指標，其升高同心室細胞拉伸、心室壓力升高和循環(huán)容量較多有關(guān)，因此可以作為容量復(fù)蘇的指標，預(yù)示容量過多，但是其升高主要是心室細胞拉伸過度導(dǎo)致，發(fā)生變化時表現(xiàn)嚴重超過心臟負荷，因此對容量預(yù)測并不準確[18]。研究發(fā)現(xiàn)超聲B線到達峰值時間越晚，B線最高值越高，所需脫水量就越多，需要開展脫水治療時間越長，說明容量負荷越重患者需要更多多數(shù)才可以清除機體逐漸從第三間隙回流的過多水分[19-20]。

本研究顯示，生存組患者的APACHE Ⅱ評分、呼吸機使用時間、ICU停留時間均低于死亡組患者，說明ICU入住存活患者APACHE Ⅱ評分低，呼吸機使用和ICU停留時間均短。入住ICU第1d～第7d，生存組患者的肺臟超聲B線數(shù)量均顯著低于死亡組患者，生存組隨著治療時間延長，肺臟超聲B線數(shù)量降低十分明顯，說明生存患者肺臟超聲B線數(shù)量較少或者伴隨治療延長降低。入住ICU第1d、第3d，生存組患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值低于死亡組患者，氧合指數(shù)、LVEF測定值均高于死亡組，說明入住ICU存活患者氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，射血分數(shù)升高，而且EVLWI、NT-proBNP、E/A逐漸降低。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，入住ICU第1d，患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值與B線數(shù)量呈顯著的正相關(guān)，氧合指數(shù)、LVEF測定值與B線數(shù)量呈顯著的負相關(guān)。本研究優(yōu)勢在于證實了肺臟超聲B線數(shù)量與ICU患者預(yù)后具有一定的關(guān)聯(lián)，對于評估患者治療效果具有一定的輔助判斷價值，但是本研究隨訪時間短，而且入組病例有限，因此還需擴充樣本量、長期隨訪深入論證。

綜上所述，肺部超聲監(jiān)測對于評估ICU患者容量變化具有重要的價值，該項指標與患者心功能、血管外肺水水平具有較好的相關(guān)性。