陳俊敢，徐偉帆，劉依寧

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院輸血科，廣東惠州 516211

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是由于機體免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細胞抗體，導致自身紅細胞破壞加速的一種溶血性貧血。根據(jù)抗體在機體內(nèi)作用的最適溫度將AIHA分為溫抗體型與冷抗體型[1]。依據(jù)病因明確與否分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類[2]。AIHA患者體內(nèi)常常檢出一些抗體導致抗體篩查陽性及交叉配血困難，延誤臨床輸血治療時機。本科室結(jié)合患者病情，應用血清稀釋法進行抗體鑒定和交叉配血試驗，選擇合適的血液給予及時的輸血治療，成功救治了1例極重度自身免疫性溶血性貧血患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者，男，50歲，診斷為套細胞淋巴瘤。有輸血史，使用美羅華聯(lián)合伊布替尼及B細胞淋巴瘤因子-2(BCL-2)抑制劑治療。服藥前曾檢查血紅蛋白(Hb)：64 g/L，服藥1周后出現(xiàn)腰痛、黃疸、尿色加深、乏力。入院后檢查Hb:28 g/L，紅細胞比容：9.4%，尿液隱血試驗(BLO)：(+++)。

1.2輸血方案

1.2.1臨床醫(yī)生意見 考慮患者為繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血伴有溶血危象和嚴重缺氧癥狀，需盡快輸血，申請洗滌紅細胞4 U，停用可能誘導急性溶血的藥物美羅華聯(lián)合伊布替尼及BCL-2抑制劑，同時靜脈使用糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白進行沖擊治療。

1.2.2輸血科意見 患者血清存在自身抗體，干擾同種特異性抗體的檢出和輸血相容性試驗，由于患者近期有輸血史，且無法獲取足量紅細胞進行自身抗體吸附試驗，緊急情況下采用血清稀釋法對患者血清進行稀釋，選擇與篩選細胞出現(xiàn)陽性反應格局的血清稀釋倍數(shù)進行抗體鑒定和交叉配血試驗,盡可能地避免輸注特異性抗體對應抗原陽性的紅細胞制品[3-4]。

1.3方法

1.3.1儀器與試劑 抗體篩選細胞、譜細胞來自長春博迅生物技術(shù)有限責任公司，微柱凝膠抗人球蛋白卡、Rh血型分型卡、ABO血型正反定型卡、37 ℃恒溫孵育器、卡式離心機均來自江陰力博醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司。所有試劑均在批號有效期內(nèi)使用。

1.3.2血清稀釋法試驗 (1)將患者血清按照1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32等倍數(shù)進行倍比稀釋后進行抗體篩選試驗，至血清與篩選細胞的3組細胞均不反應時，標志該稀釋倍數(shù)為自身抗體效價為0，以與篩選細胞出現(xiàn)反應格局的稀釋倍數(shù)血清為最佳稀釋倍數(shù)，進行抗體鑒定試驗和交叉配血[3]。(2)微柱凝膠卡ABO正反血型：B型，RhD：(+)，Ctl:(-)，Rh分型：CcDee。(3)抗體篩查Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞4+、4+、4+，自身對照4+，56 ℃放散試驗抗體篩查：4+，直接抗人球蛋白試驗(DAT) 4+。(4)血清稀釋1∶2結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞2+、3+、3+；血清稀釋1∶4結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞1+、2+、2+；血清稀釋1∶8結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞-、1+、1+；血清稀釋1∶16結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞-、-、-。當血清稀釋1∶8時抗體篩查出現(xiàn)反應格局，以該稀釋倍數(shù)進行抗體鑒定試驗和交叉配血。

2 結(jié) 果

2.1試驗結(jié)果 抗體篩查和鑒定試驗符合抗-c、抗-E反應格局(表1)?；颊?∶8稀釋血清與B型RhD(+)獻血員交叉配血，其中有2名獻血員主側(cè)相合，次側(cè)凝集(+++)，自身對照凝集(+++)。主側(cè)相合的2名獻血員間接抗人球蛋白試驗(IAT)(-)，Rh分型為CcDee，其余3名配血不合的獻血員Rh分型分別為CCDee、CcDEe、CcDEE(表2)。

2.2輸血療效

2.2.1根據(jù)試驗結(jié)果，判斷患者血清存在溫自身抗體和Rh血型系統(tǒng)的抗-c、抗-E，選擇交叉配血相合和Rh分型相同的2名獻血員紅細胞共4 U緩慢滴注，輸注過程中密切觀察有無輸血反應。由于患者需緊急輸血，故不強調(diào)應用洗滌紅細胞。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療，患者共輸注懸浮紅細胞4 U。

2.2.2患者輸血24 h后的Hb為46 g/L，無輸血不良反應。72 h后復查尿BLO(-)，采用血清稀釋法做第2次輸血前血清學試驗，此時的“最佳稀釋倍數(shù)”為1∶4，用該稀釋倍數(shù)進行抗體鑒定未檢出抗-c、抗-E以外的意外抗體，輸注交叉配血相合、Rh分型均為CcDee的懸浮紅細胞2 U，72 h后的 Hb為72 g/L,尿BLO(-)。

表1 患者血清經(jīng)1∶8稀釋后與譜細胞的反應情況

No.KiddJkaJkbLewisLeaLebPP1MNSMNSsLutheranLuaLubXgXgaTest resultsISIAT100++0+00+0++++20++0+00++0++++30++0+0+0+0+0004+000+0+000++005+00+0000+0++++6+00++0+++0++0070+0++0+++0++008+++0+00++0++009+00+++00+0++++100+000+00+0++++11+00++0++++++0012++0++0+0+0+0++130+0+++0++00+++14++0++0+0+0++0015++0+00++00++++16+0+0+00000++++

注：+表示陽性反應，0表示陰性反應；IS為鹽水介質(zhì)直接離心。

表2 患者1∶8稀釋血清與不同Rh分型獻血員的配血情況

3 討 論

3.1AIHA患者是由于機體產(chǎn)生抗自身紅細胞膜抗原的抗體而導致紅細胞破壞增加,壽命縮短。多數(shù)患者血清中的自身抗體與所有正常紅細胞反應，所以難以找到相合的血液制品[4]。AIHA根據(jù)患者自身抗體作用于紅細胞的活性與溫度之間的關(guān)系分為溫抗體型和冷抗體型，分型不同，其臨床治療方案也不相同。輸血治療由于配血困難，應盡量避免，但如果患者Hb水平過低，輸血仍是挽救患者生命的重要治療手段[5]。目前國內(nèi)臨床治療中常用的輸血方案為采樣篩選后的懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、洗滌紅細胞輸注聯(lián)合血液置換治療，并認為洗滌紅細胞輸注聯(lián)合血液置換治療AIHA優(yōu)于輸注懸浮紅細胞和洗滌紅細胞[6]。

3.2在臨床配血試驗中，若懷疑同種抗體和自身抗體同時存在時，可應用自體吸收法或異體吸收法進一步確定抗體性質(zhì)[7]。對于近期有輸血史和無法獲取足量紅細胞進行自身抗體吸附試驗的患者，緊急情況下可采用稀釋法對患者血清進行稀釋，用不同稀釋倍數(shù)的血清與譜細胞反應，當反應格局提示自身抗體的效價低于同種抗體效價時，用于抗體鑒定和交叉配血時可避開自身抗體的干擾[8]。稀釋法雖然簡單快捷，但不可靠，除非在非常緊急的情況下，否則應該選用更有效的操作[7-9]。本例患者Hb為28 g/L，并伴有溶血危象和嚴重缺氧癥狀，需要緊急輸血。采用血清稀釋法避開自身抗體的干擾，檢出特異性抗體后輸注對應抗原陰性的紅細胞制品，輸血過程經(jīng)密切觀察無不良反應，輸血后Hb水平達到了預期，體現(xiàn)了緊急輸血治療的時效性與安全性。本科室在患者病情的緩解期繼續(xù)追蹤監(jiān)測其血型血清學特異性抗體，未檢出新的意外抗體。