張佳思，譚方方，袁嘉，廖建梅，何梅

白血病已是危及兒童健康發(fā)病率排在第一位的惡性腫瘤[1]。隨著臨床診療技術(shù)的提高，越來越多的白血病患兒最終可獲得疾病治愈。然而由于長(zhǎng)期受病情影響及放化療不良反應(yīng)的傷害，再因年齡、生理特點(diǎn)，患兒往往對(duì)心理不適的感知難以用語言表達(dá)。因此白血病患兒存在多種不同程度的心理問題，患兒在剛得知自己患病時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁，影響其生活質(zhì)量及治療效果，甚至出現(xiàn)自殘、自殺行為[2-7]。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)白血病患兒心理問題關(guān)注不夠，且因患兒很難接受與配合認(rèn)知療法、正念減壓、藥物等特殊的心理干預(yù)[6]，導(dǎo)致部分患兒即使在疾病治愈后，因較嚴(yán)重的心理問題也無法及時(shí)恢復(fù)正常的生活與學(xué)習(xí)。為探討既能讓患兒樂意接受配合，又簡(jiǎn)便可行的特殊心理干預(yù)方法，本團(tuán)隊(duì)基于相關(guān)文獻(xiàn)[3-4，8-11]，將電子游戲干預(yù)用于35例白血病患兒，在緩解其抑郁情緒方面取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過后，選取2016年12月至2018年12月我院住院治療的白血病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓、血常規(guī)等檢查診斷明確的初治急性白血病[1]；②年齡10～16歲；③患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[12]篩查存在輕中度抑郁癥狀(評(píng)分5～14分)；④患兒及家屬知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PHQ-9[12]篩查無抑郁(0～4分)及重度以上抑郁(15～27分)者；②醫(yī)囑下達(dá)病危者；③已明確有精神心理疾病史；④正在接受特殊心理干預(yù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中因病情變化或其他原因中途退出、出院、死亡者。最終共納入并完成研究的白血病患兒70例，采用抽簽法將兩個(gè)病區(qū)患兒按病區(qū)不同分為觀察組與對(duì)照組各35例，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：VDLP為長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺+潑尼松；CAM為環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6-巰基嘌呤；HD-MTX為高三尖杉酯堿+柔紅霉素+甲氨碟呤；ATRA、ATO/ RIF為全反式維A酸+三氧化二砷+復(fù)方黃黛片。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)疾病治療與護(hù)理，包括病情觀察、藥物治療、并發(fā)癥預(yù)防、基礎(chǔ)護(hù)理及常規(guī)心理護(hù)理(如耐心傾聽、安慰疏導(dǎo)、解釋、指導(dǎo)、列舉成功案例、鼓勵(lì)支持等)，給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷護(hù)理，提供一些趣味圖書、故事會(huì)、病房電視機(jī)播放的動(dòng)畫片，贈(zèng)送患兒喜歡的玩具、零食、生日蛋糕、節(jié)日小禮物，聯(lián)合山城志愿者幫助患兒實(shí)現(xiàn)住院后的小小心愿(輔導(dǎo)學(xué)習(xí)、繪畫)等，并由父母監(jiān)管不讓患兒通過電子設(shè)備玩電子游戲。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予電子游戲干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1成立研究小組 包括已取得護(hù)士職業(yè)資格并在本科室工作兩年以上的臨床責(zé)任護(hù)士12人(含已取得國(guó)家心理咨詢師資格的2人，均為本科以上學(xué)歷)、科護(hù)士長(zhǎng)1人(主任護(hù)師、已參與多次心理學(xué)相關(guān)培訓(xùn)班的學(xué)習(xí))、總護(hù)士長(zhǎng)1人(護(hù)理學(xué)碩士)、心理科專職心理咨詢師1人(心理學(xué)博士)?？谱o(hù)士長(zhǎng)為研究項(xiàng)目的總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計(jì)及研究過程的指導(dǎo)、監(jiān)督；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)研究方案的具體實(shí)施；總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計(jì)指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的咨詢指導(dǎo)。研究小組成員均在研究方案實(shí)施前接受本研究負(fù)責(zé)人及心理咨詢師的相關(guān)培訓(xùn)，以確保干預(yù)方法的一致性。

1.2.1.2電子游戲干預(yù) 由研究組成員(責(zé)任護(hù)士)提供預(yù)先已下載安裝好同類電子游戲的iPad(阻斷網(wǎng)絡(luò)連接)給患兒玩游戲。游戲種類由研究組成員商討決定，主要有益智、策略類的游戲，如憤怒的小鳥、小鱷魚洗澡、田野奔跑者等，無暴力、驚險(xiǎn)、刺激類游戲。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患兒的巡視和觀察，并指導(dǎo)監(jiān)督患兒主要在軀體不適、心情郁悶時(shí)玩游戲，通常3次/d，在上午、下午、晚飯后2 h內(nèi)，由護(hù)士提供專用的iPad用于患兒玩電子游戲，以轉(zhuǎn)移分散其注意力，減輕身體不適，釋放壓抑情緒，40 min/次[8]，睡前及夜間不宜玩，避免夜間興奮導(dǎo)致失眠。在研究期間家屬不再提供手機(jī)等其他電子產(chǎn)品并做好監(jiān)督，每班護(hù)士均密切觀察并監(jiān)督患兒在此期間不予玩其他電子產(chǎn)品及游戲，中途不配合者予以剔除。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)2周末采用患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)評(píng)估患兒的抑郁情緒變化，該量表由9個(gè)條目組成，采用0～3分計(jì)分，總分0～27分：0～4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為重度抑郁，20～27分為極重度抑郁[12]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后PHQ-9量表評(píng)分比較，見表2。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后tP對(duì)照組3510.34±3.516.51±2.535.2370.020觀察組3510.89±3.922.00±1.3112.7300.014t0.6189.365P0.4370.022

3 討論

抑郁是兒童白血病患者比較常見的心理問題，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)53%，多為輕-中度，通過及時(shí)有效的干預(yù)可緩解[13]。如不及時(shí)干預(yù)將影響患兒的治療效果及生活質(zhì)量，甚至發(fā)生自殺等不良事件[2-6，14]。因此臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對(duì)該類患兒有效的心理干預(yù)，緩解抑郁，提高其治療效果及生活質(zhì)量。本研究指導(dǎo)住院白血病患兒合理玩電子游戲，表2結(jié)果顯示，干預(yù)2周后觀察組的PHQ-9評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明合理的電子游戲干預(yù)有利于緩解治療期間急性白血病患兒的抑郁情緒，且優(yōu)于不玩電子游戲的對(duì)照組。Blumberg等[15]發(fā)現(xiàn)5～7年級(jí)合理(30 min)玩游戲的青少年情緒改善，而且解決問題的能力也得到提高。Harrington等[16]對(duì)538名9～15歲的青少年研究證實(shí)，積極正面的游戲不僅改善他們的情緒，而且有助于培養(yǎng)其積極向上、團(tuán)結(jié)合作、和睦相處的社會(huì)行為?？赡芤?yàn)殡娮佑螒蚴墙^大多數(shù)兒童的共同愛好，游戲可以帶給他們歡樂，在歡樂愉悅狀態(tài)下人體的多種興奮性物質(zhì)分泌可能增加，同時(shí)可以釋放內(nèi)心的各種壓抑和緊張情緒。張飛艷等[17]報(bào)道，不良情緒可以通過“下丘腦-垂體-腎上腺”軸引起機(jī)體多巴胺類物質(zhì)分泌減少，多巴胺類物質(zhì)分泌減少又可致抑郁等不良情緒發(fā)生，形成惡性循環(huán)，反之在高興、愉悅時(shí)多巴胺類物質(zhì)分泌也會(huì)隨之增高，有利于緩解抑郁癥狀。玩電子游戲還可能影響人腦中與注意力和感覺運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)的區(qū)域，改變其功能[18]。通過合理玩電子游戲讓患兒的注意力集中在玩游戲中，使其對(duì)軀體不適的反應(yīng)性降低，從而緩解對(duì)軀體不適的感知；同時(shí)因完成了游戲中設(shè)定的目標(biāo)可帶給患兒一種成就感，增強(qiáng)患兒的自信心及對(duì)事物的興趣，消除由于疾病引發(fā)的消極情緒。但兒童自控能力差，容易沉迷于電子游戲，如果長(zhǎng)時(shí)間玩電子游戲，又將影響其身心健康[8]。因此醫(yī)務(wù)人員及家長(zhǎng)需做好患兒玩電子游戲種類、時(shí)間、頻率的監(jiān)督及控制。

4 小結(jié)

本研究由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)住院期間存在輕中度抑郁情緒的白血病患兒合理玩電子游戲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種特殊心理干預(yù)措施有利于緩解患兒治療期間的抑郁情緒。因此建議在收治白血病患兒的病房購(gòu)置電子游戲的相應(yīng)設(shè)備，指導(dǎo)患兒合理玩一些正面積極的電子游戲以緩解抑郁等不良情緒，但需加強(qiáng)監(jiān)管。此方法操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，可重復(fù)多次多人使用，不增加患兒額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便可行且樂意接受的特殊心理干預(yù)措施。但本研究的樣本量較小，未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，干預(yù)的游戲種類較少，且無法完全控制對(duì)照組通過自家手機(jī)玩電子游戲。下一步將擴(kuò)大樣本量，評(píng)價(jià)干預(yù)緩解疼痛、疲乏等癥狀的效果；并與相關(guān)工程師合作，研發(fā)一些與疾病診療護(hù)理相關(guān)的電子游戲，讓患兒提前體驗(yàn)、了解相關(guān)過程，以減輕不良情緒，更好地配合治療護(hù)理。

(符剛副教授、徐雙年博士在本研究設(shè)計(jì)及論文撰寫中給予指導(dǎo)，美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校王栩恒同學(xué)對(duì)本研究選擇電子游戲種類給予指導(dǎo)，特此致謝!)