劉慧松，劉志梅，陳鑫，房芳，王莉莉，楊富國

腸內營養(yǎng)是指通過管道、導管或造口由胃腸道提供營養(yǎng)物質的方式[1]。腸內營養(yǎng)是一種安全有效的營養(yǎng)支持方式，比腸外營養(yǎng)更有利于保持胃腸道結構和功能的完整，如果患者腸道功能正常，腸內營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選方式[1-2]。但若監(jiān)管不到位，也可發(fā)生腹瀉、嘔吐、腹脹等不耐受的并發(fā)癥[3]。護士作為腸內營養(yǎng)治療的首要實施者和第一觀察人，在營養(yǎng)支持管理過程中起到關鍵作用，其實施腸內營養(yǎng)的認知水平、態(tài)度及行為直接影響患者腸內營養(yǎng)的治療效果[4-5]。ICU患者病情較重，其自主進食能力基本喪失，所以臨床主要依靠腸內營養(yǎng)進行被動式進食，保證營養(yǎng)的供給。規(guī)范護士的腸內營養(yǎng)護理行為是保障患者腸內營養(yǎng)順利進行及促進患者康復的基礎。ICU護士腸內營養(yǎng)相關知識、理念的完善及規(guī)范的腸內營養(yǎng)實施行為對降低ICU患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥、提高其腸內營養(yǎng)耐受性具有重要意義[6]。本研究對青島市12所醫(yī)院ICU護士實施多模式培訓，在提高其腸內營養(yǎng)知識、信念與行為方面取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 利用便利抽樣法抽取青島市二級、三級醫(yī)院各6所，將抽取的12所醫(yī)院的ICU護士按照納入和排除標準進行篩選。納入標準：①ICU工作≥2年的注冊護士；②經過ICU?？婆嘤枴?年；③知情并同意參加本研究。排除標準：①進修護士；②規(guī)培護士。剔除標準：未能完成3個月的腸內營養(yǎng)相關培訓的護士(缺勤5次則退出)。最終690人完成全程培訓。其中男219人，女471人；年齡27～47(37.59±2.33)歲；本科以上學歷320人，大專235人，中專135人；初級職稱275人，中級245人，高級170人；二級醫(yī)院245人，三級醫(yī)院445人；ICU工作2～5年551人，5年以上139人。

1.2方法

1.2.1培訓方法

1.2.1.1組建課題培訓小組 課題管理小組由青島市市立醫(yī)院護理部主任、醫(yī)務科主任、ICU科室主任及護士長、負責課題實施的2位工作專員組成，負責協調聯絡人員、組織實施課題并進行質量管理。課題培訓小組由具有5年以上工作經驗、取得中級以上職稱的營養(yǎng)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、ICU醫(yī)生及護士組成，包括主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師3名、主任護師1名、主管護師5名，所有組員均經過統(tǒng)一培訓，明確研究目的、主要內容及實施過程，確保對ICU護士提供同質性培訓。課題資料收集小組由主管護師5名、護師8名組成。課題培訓小組以《臨床診療指南——腸外腸內營養(yǎng)學分冊》[7]作為基礎，通過查閱國內外文獻，設計的相關培訓內容包括腸內營養(yǎng)的基本概念、護理內容及方法，并完成相關授課。

1.2.1.2多模式培訓方式 ①理論授課。采用集中式現場授課，每周1～2次，每次1.5 h，共6次。內容包括腹瀉識別與評估、相關因素分析、營養(yǎng)配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥、營養(yǎng)制劑保存方式等。在青島市市立醫(yī)院進行培訓。②在線課堂。主要由心理科醫(yī)生完成。建立學習QQ群，通過QQ在線課堂完成，共進行2次，與理論授課穿插進行。主要針對護理人員腸內營養(yǎng)工作態(tài)度展開人文培訓，針對工作相關的壓力等造成的負面情緒進行疏導，同時通過在線問卷調查，及時發(fā)現培訓對象的負面情緒，進行針對性干預。③角色扮演。由課題培訓小組于理論授課結束后在各醫(yī)院的ICU病區(qū)進行，培訓護士以5人為1小組，進行角色分工，分為護士組和患者組，提供詳細的病例資料，要求培訓對象按順序在規(guī)定的時間內完成病史采集、護理工作評估、提出腸內營養(yǎng)護理問題及護理計劃。針對患者治療過程中可能出現的問題尋找解決措施。課題培訓小組定人定時通過微信群、電話和現場督導的方式針對以培訓護士所在病區(qū)的護理人員提出的腸內營養(yǎng)計劃提出修改意見和建議。④情景再現式教學。由營養(yǎng)科醫(yī)生和ICU醫(yī)護團隊在各ICU病區(qū)進行，一所醫(yī)院ICU病區(qū)所有參加培訓護士為一個學習小組，選擇能涵蓋大部分知識點的喂養(yǎng)不耐受患者，實現情景再現，提供患者主訴、現病史、主要體格檢查及輔助檢查結果，請護士擬出護理診斷、護理問題及相應的護理措施等。在情景再現式教學后由課題培訓小組對ICU護理人員進行病區(qū)集中營養(yǎng)治療管理督導，提升培訓效果。⑤教學查房。由營養(yǎng)科醫(yī)生和ICU醫(yī)護團隊針對培訓護士所在病區(qū)的典型病例進行教學查房，采用啟發(fā)與討論式雙向交流的形式進行，查房圍繞針對性問題開展，在工作中對專業(yè)知識的定義、治療措施以及腸內營養(yǎng)的護理措施進行效果固化。采集患者資料后采取敘事教學手段，鞏固培訓效果。⑥實踐操作。包括鼻飼、腸內營養(yǎng)泵的使用、胃殘余量監(jiān)測、血糖監(jiān)測、失禁性皮炎護理5項操作，培訓中注重護理人員的無菌操作流程、精確管理患者的管道深度、動態(tài)監(jiān)測患者的血糖及管道安全標識的管理，使護理操作標準化、規(guī)范化。在青島市市立醫(yī)院ICU進行，護理人員根據休息時間，自行預約授課教師，由課題培訓小組安排開課、考核并簽字。培訓學員需要按要求完成以上6種方式的培訓，考核合格后統(tǒng)一頒發(fā)合格證書。

1.2.2評價方法

1.2.2.1ICU護士腸內營養(yǎng)知信行調查 采用自行編制的問卷進行調查，本問卷以知信行模式為理論框架，結合ICU護士的培訓現狀及特點，經專家會議法匯總課題專家組的建議和意見后進行完善，形成初步問卷。采用德爾菲法選取青島市3所三甲醫(yī)院重癥專業(yè)相關的主任醫(yī)師、主任護師9人對初始問卷進行3輪修改。經過專家函詢，專家對問卷的條目選擇率為100%，認可率>97.2%；第3輪函詢的變異系數0.096～0.155；協調程度Kendall′sW系數為0.563，P<0.05。最終問卷分為3個問卷，主要包括理論知識、態(tài)度信念以及行為能力。知識問卷包括6個維度，每個維度下有6個問題，采用兩分制計分法，即正確答案=1分，錯誤答案=0分。滿分36分，每個維度5分為合格。態(tài)度分問卷包括6個條目，采用Li-kert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦1～5分。行為分問卷包括6個條目，從“從不”到“總是”依次賦1～5分。由課題培訓小組在腸內營養(yǎng)培訓前以及培訓后即刻對研究對象發(fā)放調查問卷，均有效收回。

1.2.2.2患者喂養(yǎng)不耐受評價 收集培訓前(2018年7月)和培訓后3個月(2019年1月)患者喂養(yǎng)不耐受情況。采用患者喂養(yǎng)不耐受癥狀標準[8]。對培訓前和培訓后的所有納入研究的護士護理的接受腸內營養(yǎng)治療的患者進行喂養(yǎng)不耐受評價。納入標準：調查期間在ICU接受完整腸內營養(yǎng)治療的患者，年齡35～45歲，排除消化道腫瘤、消化道嚴重器質性病變患者，患者的意識清晰，不存在交流障礙。由課題資料收集小組收集資料并進行數據統(tǒng)計。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行χ2檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1培訓前后ICU護士腸內營養(yǎng)知識合格率比較 見表1。

2.2培訓前后護理人員腸內營養(yǎng)知信行得分比較 見表2。

2.3培訓前和培訓后3個月患者喂養(yǎng)不耐受情況比較 培訓前ICU接受完整腸內營養(yǎng)治療患者531例，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受101例(19.02%)；培訓后ICU接受完整腸內營養(yǎng)治療患者609例，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受66例(10.84%)，培訓前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.190，P=0.000)。

表1 ICU護士培訓前后腸內營養(yǎng)知識合格率比較 例(%)

表2 培訓前后護理人員腸內營養(yǎng)知信行得分比較 分，

3 討論

對于疾病嚴重程度較重的患者，營養(yǎng)支持性治療是救治成功的關鍵因素之一。而在對危重患者開展營養(yǎng)支持性治療的過程中，ICU護士是較為重要的影響因素之一[9]。在ICU住院治療的整個過程中護士與患者接觸時間、陪伴時間以及照護時間均較長[12]，同時也是ICU患者腸內營養(yǎng)風險評估主要負責人和具體實施人，提高ICU護士的腸內營養(yǎng)的知識、信念及行為對于ICU患者的腸內營養(yǎng)極具積極意義。臨床研究發(fā)現，護士對于營養(yǎng)治療的認識水平的知識更新多集中在臨床經驗，對于護士的集中系統(tǒng)培訓較少[10]。

本研究結果顯示，ICU護士經過腸內營養(yǎng)多模式培訓后，其理論知識、態(tài)度信念以及行為能力顯著上升。經過培訓后，護理人員對于腸道營養(yǎng)風險的篩查更加嫻熟，掌握腸道營養(yǎng)治療的并發(fā)癥、禁忌證以及適應證更加熟練，ICU護士對患者的腸道營養(yǎng)管理更加規(guī)范[11]。通過理論授課，ICU護士對腹瀉識別與評估、營養(yǎng)配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥、營養(yǎng)制劑保存方式等知識進行了深入、系統(tǒng)學習，提高了腸內營養(yǎng)的理論知識水平。在線課堂對護理人員的腸內營養(yǎng)工作態(tài)度展開人文培訓，使ICU護士對于實施腸內營養(yǎng)的態(tài)度更加積極主動。通過角色扮演、情景再現式教學、教學查房及實踐操作，圍繞腸內營養(yǎng)的案例展開，在日常工作中對腸內營養(yǎng)護理措施進行效果固化，使護理操作標準化、規(guī)范化，促進了ICU護士腸內營養(yǎng)行為能力的提高。多模式培訓方式相比傳統(tǒng)的培訓模式，不僅注重護理人員的培訓效果，而且重視培訓過程中的體驗。通過角色扮演、情景再現式教學、教學查房以及實踐操作相結合的方式進行培訓，教學形式豐富多樣，參與性及趣味性強，增加了護理人員學習的積極性，印象也更深刻。隨著護理人員腸內營養(yǎng)知識的提升，信念的加強以及行為的規(guī)范及強化，患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，通過對ICU護理人員實施多模式培訓，其理論知識水平、態(tài)度信念以及行為能力顯著提升，有利于降低腸內營養(yǎng)患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，也為規(guī)范ICU護理人員腸內營養(yǎng)相關培訓提供了參考。