石先榮，夏瑜，韓群，何玉麗，梁文，吳奇，祝毅

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。由于城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)供給與人民日益增多的護(hù)理需求之間存在較大差距[1]。探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，完善覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成，是公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)之一。醫(yī)聯(lián)體是指以三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[2]。為順應(yīng)公立醫(yī)院改革，怎樣在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理同質(zhì)化也是護(hù)理管理者應(yīng)該積極探討的問題。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，為患者提供安全、有效、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的主要目標(biāo)[3]。我院2017年開始與區(qū)域內(nèi)的23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)聯(lián)體，初步構(gòu)建了分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、預(yù)防康復(fù)一體的診療模式。但區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立規(guī)范的護(hù)理管理組織、無統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量無法持續(xù)改進(jìn)。為了充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體主體單位作用，提升成員單位護(hù)理服務(wù)能力，提高護(hù)理質(zhì)量，我院建立和實(shí)施了適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)和發(fā)展需求的同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理，應(yīng)用于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體單位12個(gè)月后，在提高護(hù)理質(zhì)量及提升護(hù)理人員急救技能方面取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院，開放床位1 200張，擁有護(hù)理人員673名，其中高級(jí)職稱66人，中級(jí)職稱121人。于2016年7月被華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院托管，在協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部的指導(dǎo)下，進(jìn)一步完善了護(hù)理質(zhì)量管理體系，健全了護(hù)理管理規(guī)章制度，更新了護(hù)理管理方法和理念。2017年我院分批次與區(qū)域內(nèi)23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，包含4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，19所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。共有護(hù)理管理者23名，護(hù)理骨干228名；其中護(hù)士140名，護(hù)師67名，主管護(hù)師41名，副主任護(hù)師3名。

1.2管理方法

同質(zhì)化管理前，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理采用常規(guī)管理方法，即沒有護(hù)理質(zhì)量管理組織，每季度進(jìn)行1次質(zhì)控檢查，對(duì)存在問題沒有分析及整改。2017年10月開始構(gòu)建并實(shí)施同質(zhì)化管理，具體如下。

1.2.1組建醫(yī)聯(lián)體護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組 建立護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組，由主體醫(yī)院護(hù)理部分管護(hù)理質(zhì)量與安全的副主任擔(dān)任組長，4名院級(jí)質(zhì)控護(hù)士長為組員，承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理的橫斷面調(diào)查、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂、培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)督查及指導(dǎo)任務(wù)。

1.2.2調(diào)查醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理質(zhì)量管理情況 為全面了解23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作現(xiàn)狀，2017年11月起，醫(yī)聯(lián)體護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組采用2015年湖北省護(hù)理質(zhì)量控制中心下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)表格對(duì)其進(jìn)行為期3個(gè)月的護(hù)理質(zhì)量管理橫斷面調(diào)查，內(nèi)容涉及病區(qū)管理、急救車管理、醫(yī)院感染管理、分級(jí)護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理管理、護(hù)理安全管理、護(hù)理文件書寫管理、護(hù)士理論知識(shí)與急救技能操作水平等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立完善的護(hù)理質(zhì)量管理組織，護(hù)士長承擔(dān)具體的護(hù)理治療工作，未專職從事管理工作，工作內(nèi)容和普通護(hù)士無異；其次，23所醫(yī)院護(hù)理管理者從未參加護(hù)理管理培訓(xùn)，管理理念及方法陳舊，沒有統(tǒng)一護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，2所醫(yī)院開展護(hù)理質(zhì)控，有原因分析及整改措施，7所醫(yī)院沒有開展護(hù)理質(zhì)控，14所醫(yī)院雖有質(zhì)控記錄，但沒有針對(duì)存在問題進(jìn)行原因分析和整改；同時(shí)，沒有制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士參與醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏實(shí)踐性，與傅玉珍等[4-8]研究相同。

1.2.3組建同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理方法及考核標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1同質(zhì)化護(hù)理管理方法 通過前期調(diào)研，深入了解區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作內(nèi)容、護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)、需求、護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀、護(hù)士技術(shù)水平，統(tǒng)一制定并完善護(hù)理管理相關(guān)制度，制定崗位說明書，明確資質(zhì)、崗位職責(zé)、護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)常收治病種修訂護(hù)理常規(guī)，包括臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估、癥狀觀察、護(hù)理要點(diǎn)、健康指導(dǎo)等；修訂常見護(hù)理技術(shù)操作、并發(fā)癥預(yù)防與指導(dǎo)手冊(cè)，包括主要臨床表現(xiàn)、預(yù)防及處理措施；最后，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理，制定并完善各類護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。修訂各類藥品、物品、急救儀器交接本、記錄本、清點(diǎn)本。

1.2.3.2同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)建立 建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。通過對(duì)前期調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，依據(jù)湖北省護(hù)理質(zhì)控中心制定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參照主體單位質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制定急救車護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理安全管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文件書寫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行指標(biāo)重要性賦值；同時(shí)結(jié)合護(hù)理質(zhì)量要求和摸底調(diào)查情況，制定了各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量合格線。邀請(qǐng)1名護(hù)理教育專家、2名護(hù)理管理專家、2名臨床護(hù)理專家、3名基層護(hù)理管理專家，采用德爾菲法運(yùn)用電子函詢法進(jìn)行3輪專家咨詢并修訂。在醫(yī)聯(lián)體23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)調(diào)查。

1.2.3.3同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的解讀和培訓(xùn) 為了加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵的掌握，主體單位分3批次舉辦醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)班，每所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別派1名護(hù)士長和1名護(hù)理骨干參與培訓(xùn)，包含理論授課8學(xué)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)追蹤方法學(xué)培訓(xùn)8學(xué)時(shí)。由醫(yī)聯(lián)體護(hù)理質(zhì)量控制小組成員將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用PPT采取圖文并茂的形式從管理規(guī)范、要求、檢查方法逐一進(jìn)行詳細(xì)解讀。列舉實(shí)例應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理工具，通過對(duì)質(zhì)量控制中存在的問題從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)原因分析，提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，講授護(hù)理不良事件上報(bào)方法，鼓勵(lì)非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)。通過系統(tǒng)培訓(xùn)，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員樹立標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，做到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)，人人參與質(zhì)控，引導(dǎo)基層護(hù)理管理者從經(jīng)驗(yàn)管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)管理。主體單位護(hù)理技能小組對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士長及護(hù)理骨干進(jìn)行基本急救技術(shù)操作培訓(xùn)，被培訓(xùn)者完成培訓(xùn)并通過考核后，對(duì)本單位的護(hù)理人員進(jìn)行3輪基本急救技術(shù)操作培訓(xùn)及考核。

1.2.4同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理的實(shí)施 2018年9月起各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理要求健全護(hù)理質(zhì)控體系，成立護(hù)理質(zhì)控小組，實(shí)行二級(jí)質(zhì)控；每周按照制定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開展護(hù)理質(zhì)控，每月對(duì)檢查中存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)原因分析，提出具體整改措施，護(hù)士長督導(dǎo)措施落實(shí)情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。主體單位每月下派醫(yī)聯(lián)體護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組質(zhì)控專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、答疑解難，督查各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。每季度對(duì)23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量抽查，每半年進(jìn)行1次全面護(hù)理質(zhì)量檢查并召開護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)，針對(duì)檢查中存在的共性問題進(jìn)行討論分析，提出建設(shè)性改進(jìn)意見。每半年舉辦1次基層醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)班，傳授科學(xué)質(zhì)量管理方法，提高護(hù)理管理水平，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控意識(shí)。

1.3評(píng)價(jià)方法 2017年11月至2018年9月(同質(zhì)化管理前)及2018年10月至2019年9月(同質(zhì)化管理后)，醫(yī)聯(lián)體護(hù)理質(zhì)量控制檢查共2個(gè)小組，每組2名質(zhì)控專家對(duì)23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和考核，結(jié)果取2位專家平均值。①按照湖北省護(hù)理質(zhì)控中心制定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理安全管理、護(hù)理文件書寫、急救車管理、醫(yī)院感染管理、病區(qū)質(zhì)量管理進(jìn)行全樣本檢查，每項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)總分100分。②每所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取在崗在班工作2年以上的護(hù)士2名現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇+呼吸球囊使用、經(jīng)口鼻吸痰操作考核，總分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理前后醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表1。

表1 同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理前后醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 分，

2.2同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理前后護(hù)理人員操作考核評(píng)分比較 見表2。

表2 同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理前后護(hù)士操作考核評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理有利于提高區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平 表1結(jié)果顯示，同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理后區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于管理前(均P<0.01)，表明同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理有利于提高區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平?？赡芤?yàn)槌闪⒘藚^(qū)域醫(yī)聯(lián)體護(hù)理質(zhì)量與安全控制小組，發(fā)揮了主體單位同質(zhì)化護(hù)理管理的優(yōu)勢(shì)。第一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲取符合本醫(yī)院現(xiàn)況的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，便于科學(xué)地開展護(hù)理管理工作；第二，在醫(yī)聯(lián)體主體單位的指導(dǎo)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者定期開展自查與督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行根因分析并持續(xù)改進(jìn)，從而提高護(hù)理管理質(zhì)量；第三，規(guī)范護(hù)理不良事件管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者有主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的意識(shí)，主體單位在定期全面收集醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的不良事件后，全面進(jìn)行根因分析并系統(tǒng)改進(jìn)，保障了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理安全。

構(gòu)建系統(tǒng)、先進(jìn)的護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等，是開展同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理的前提，以保證護(hù)理實(shí)踐統(tǒng)一、規(guī)范、安全、有效，是社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急[10]。本研究通過在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展同質(zhì)化護(hù)理管理，健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，完善各項(xiàng)護(hù)理管理制度，規(guī)范護(hù)士工作行為，統(tǒng)一護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),有利于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理人才的培養(yǎng)。

3.2同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理有利于提高區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員急救技能水平 當(dāng)前社會(huì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻繁發(fā)生，常用急救技術(shù)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握的技術(shù)，也是社區(qū)居民安全就醫(yī)的保障。本研究結(jié)果顯示，同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查的護(hù)理人員技能考核評(píng)分均未達(dá)到及格水平，管理后23所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查的護(hù)士急救操作技能評(píng)分顯著高于管理前(均P<0.01)，表明同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理有利于提高區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的急救技能，從而提高社區(qū)居民的急救效能?？赡芤?yàn)槌闪⒘藚^(qū)域醫(yī)聯(lián)體護(hù)理質(zhì)量與安全控制小組，發(fā)揮了主體單位同質(zhì)化護(hù)理管理的優(yōu)勢(shì)，且主體單位是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合三級(jí)醫(yī)院，有一支專職從事教學(xué)培訓(xùn)的中高級(jí)職稱人員，具有完善的教學(xué)培訓(xùn)場(chǎng)地和系統(tǒng)的教學(xué)管理方法，能夠高效地培訓(xùn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員。培訓(xùn)工作是護(hù)理人力資源管理的重要部分，也是保證臨床護(hù)理質(zhì)量的前期重要措施[11]。同時(shí)，通過實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理,將主體醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理方法延伸到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)搶救藥品、急救儀器設(shè)備管理及急救技能實(shí)行系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn),全面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的整體急救水平，從而提高社區(qū)醫(yī)療護(hù)理救治成功率。

4 小結(jié)

本研究在醫(yī)聯(lián)體下建立和實(shí)施適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)和發(fā)展需求的同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理模式和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示有利于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士急救技術(shù)水平。但筆者在實(shí)施醫(yī)聯(lián)體單位同質(zhì)化管理的過程中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者依從性有待進(jìn)一步提高；②基層護(hù)理管理者和護(hù)理人員流動(dòng)性大，更替頻繁，穩(wěn)定性差；③主管衛(wèi)生部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評(píng)機(jī)制有待完善。接下來需要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體單位同質(zhì)化管理方案，集中解決以上問題，以推進(jìn)分級(jí)診療體系和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。