李珍，岳麗青，謝常寧，彭翰青，周晴

下咽癌是頭頸腫瘤中預(yù)后較差的惡性腫瘤，占全身腫瘤的0.8%～1.5%，占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%[1]。下咽癌的治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)切除咽腔和(或)喉腔組織時(shí)，使吞咽功能減退，易發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)[2]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[3]。表現(xiàn)為食物咽下困難、誤咽、誤吸、嗆咳等癥狀。據(jù)報(bào)道，喉咽頭頸腫瘤術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率為50%～75%[4]，誤吸率可達(dá)32%～89%，吸入性肺炎發(fā)生率可達(dá)4.3%～23.0%[5]，還易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、心理和認(rèn)知障礙[6]。以往在口腔腫瘤治療引起的吞咽障礙有相關(guān)報(bào)道[7]，但缺乏對(duì)下咽癌術(shù)后吞咽障礙的相關(guān)研究。由于下咽癌的手術(shù)治療中需切除部分下咽及喉等吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，故下咽癌患者是吞咽障礙的高發(fā)人群。本研究探討下咽癌術(shù)后患者吞咽障礙的影響因素，旨在篩查并及時(shí)識(shí)別出高危人群，為下一步的預(yù)防及干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為病例回顧研究設(shè)計(jì)，選取2015年1月至2019年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行下咽癌手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中病理確診為下咽癌；②已行手術(shù)治療，出院3個(gè)月；③年齡≥18歲；④意識(shí)清楚，有足夠認(rèn)知能力并正確填寫(xiě)問(wèn)卷；⑤知情同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后3個(gè)月病情不穩(wěn)定；②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)其他惡性腫瘤；③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡。有完整病歷資料，并且有術(shù)后3個(gè)月吞咽功能評(píng)級(jí)的患者232例，其中發(fā)生吞咽障礙153例，以吞咽障礙患者為病例組，未發(fā)生吞咽障礙患者為對(duì)照組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1一般資料 采用自行設(shè)計(jì)的資料收集表收集患者一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料、術(shù)后相關(guān)資料等。①一般人口學(xué)資料：年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史；②疾病相關(guān)資料：有無(wú)合并糖尿病、腫瘤類型、病理類型、腫瘤T分期、手術(shù)方式；③術(shù)后相關(guān)資料：術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后放療、帶氣管套管出院、術(shù)后7 d頭頸部疼痛評(píng)分(采用0～10分NRS數(shù)字評(píng)分量表)。

1.2.2吞咽功能評(píng)估 采用洼田飲水試驗(yàn)作為吞咽功能的篩查工具。按照洼田飲水試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)(1級(jí)：能順利地1次將水咽下；2級(jí)：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下)。本研究中評(píng)定3、4、5級(jí)者為吞咽障礙陽(yáng)性，1、2級(jí)為陰性。

1.2.3資料收集方法 研究者從病歷管理信息系統(tǒng)提取患者的臨床資料，再?gòu)拈T(mén)診隨訪信息系統(tǒng)中提取術(shù)后3個(gè)月吞咽障礙的評(píng)定結(jié)果。本研究吞咽功能評(píng)估選擇在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，主要考慮該時(shí)期患者術(shù)后放療和(或)化療已基本完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1下咽癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率 232例下咽癌手術(shù)患者中，男221例，女11例；年齡39～83(59.0±8.7)歲。術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的患者為153例(65.9%)，其中吞咽功能5級(jí)24例(10.3%)，4級(jí)51例(22.0%)，3級(jí)78例(33.6%)。

2.2下咽癌術(shù)后患者吞咽障礙單因素分析 見(jiàn)表1。

2.3下咽癌術(shù)后患者吞咽障礙多因素分析 以是否發(fā)生吞咽障礙為因變量(賦值：無(wú)吞咽障礙=0，吞咽障礙=1)，以年齡(<60歲=0，≥60歲=1)，腫瘤T分級(jí)(T1+T2=0，T3+T4=1)，手術(shù)方式(喉全切除咽部分切除術(shù)/單純咽部分切除術(shù)=0，喉部分咽部分切除術(shù)=1)，術(shù)后放療(否=0，是=1)，術(shù)后氣管帶管(否=0，是=1)為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 下咽癌術(shù)后患者吞咽障礙單因素分析 例(%)

表2 影響下咽癌患者吞咽障礙危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析(n=232)

3 討論

3.1下咽癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率高 國(guó)外研究報(bào)道在咽喉部癌患者中吞咽困難發(fā)生率為50%～75%[4，9]。本研究下咽癌患者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率為65.9%，與上述研究類似。下咽是吞咽和呼吸的共同通道，咽期在吞咽過(guò)程中的重要性極大，包括一系列非隨意的反射活動(dòng)，軟腭、聲門(mén)、咽峽等結(jié)構(gòu)的相繼關(guān)閉，防止食物反流、誤入氣管。梨狀窩、會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨是咽期非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，使食團(tuán)經(jīng)下咽進(jìn)入食管而非喉和氣管[10]。因此，下咽在吞咽過(guò)程中起著重要作用。下咽癌容易累及或侵犯以上解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致吞咽梗阻、喉體保護(hù)功能下降，易造成不同程度的吞咽障礙。

3.2下咽癌術(shù)后吞咽障礙危險(xiǎn)因素的影響因素分析

3.2.1老年下咽癌患者容易發(fā)生吞咽障礙 本研究結(jié)果顯示，年齡是下咽癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，年齡大于60歲患者吞咽障礙發(fā)生率最高。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人吞咽反射反應(yīng)較遲鈍，動(dòng)作緩慢，影響了吞咽功能的啟動(dòng)和協(xié)調(diào)，所致的吞咽障礙發(fā)生率也相應(yīng)增高。老年人吞咽反射延遲、唾液分泌減少及代償能力減弱等變化均可增加吞咽障礙的發(fā)生率[11]。Roden等[12]報(bào)道18～91歲人群吞咽障礙發(fā)生率為1.7%～11.3%，而>65歲人群發(fā)生率為11.4%～16.0%，提示>65歲人群吞咽障礙發(fā)生率增加。本研究中年齡越大，下咽癌術(shù)后患者吞咽障礙發(fā)生率越高，可能是由于術(shù)中吞咽功能相關(guān)的肌肉和神經(jīng)部分切除導(dǎo)致功能缺損，加上老年患者代償能力差有關(guān)。因此針對(duì)該部分患者，應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)中正常神經(jīng)肌肉組織的保護(hù)和術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練，以減少術(shù)后因吞咽障礙帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.2T分期越晚的患者術(shù)后越容易發(fā)生吞咽障礙 本研究結(jié)果顯示，T分期晚是下咽癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。腫瘤T分期主要反應(yīng)原發(fā)灶腫塊大小，T分期越晚說(shuō)明腫塊越大，累及的范圍越廣。Dwivedi等[13]運(yùn)用悉尼吞咽問(wèn)卷(SSQ)對(duì)口腔和口咽癌行手術(shù)治療的患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期(T3/T4)患者吞咽功能明顯差于早期(T1/T2)患者。這可能與T分期越晚患者術(shù)中切除的范圍越大有關(guān)。另一項(xiàng)研究使用安德森吞咽困難量表評(píng)估62例口腔及口咽癌患者術(shù)后吞咽障礙情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤T分期是吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。由此可見(jiàn)，依據(jù)患者T分期的情況可以在一定程度上預(yù)測(cè)術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生。

3.2.3喉部分咽部分切除的患者術(shù)后越容易發(fā)生吞咽障礙 本研究顯示，手術(shù)方式是下咽癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，特別是喉部分咽部分切除術(shù)患者吞咽障礙的發(fā)生率較高。不同手術(shù)方式意味著切除的下咽與喉體的組織結(jié)構(gòu)和修復(fù)方式不同，將導(dǎo)致術(shù)后吞咽障礙的明顯差異。對(duì)于早期下咽癌，可以行咽側(cè)入路單純下咽腫塊切除術(shù)，在切除腫瘤組織的基礎(chǔ)上仍保留大部分下咽及喉體結(jié)構(gòu)，對(duì)吞咽功能影響較小。對(duì)于部分晚期下咽癌且需保留喉功能，需要行喉部分咽部分切除術(shù)，該術(shù)式將導(dǎo)致一側(cè)梨狀窩及部分咽下縮肌缺失，致使咽腔變窄且吞咽收縮力量減弱；另外，由于切除會(huì)厭與杓狀會(huì)厭襞將導(dǎo)致對(duì)喉部的遮擋和覆蓋作用缺失，致使吞咽食物尤其是液體食物時(shí)容易掉入喉腔和氣管，引起嗆咳[14]。而對(duì)于晚期下咽癌行喉全切除咽部分切除術(shù)患者，由于進(jìn)食通道與呼吸道已完全分開(kāi)，患者不會(huì)出現(xiàn)吞咽嗆咳反射。

3.2.4術(shù)后行放射治療的患者容易發(fā)生吞咽障礙 本研究顯示，術(shù)后放療是下咽癌術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)后放射治療在消除病灶的同時(shí)，亦損傷腫瘤及周圍組織的血液供應(yīng)，對(duì)鄰近神經(jīng)、肌肉組織的損傷也比較明顯，而且會(huì)導(dǎo)致照射部位管壁僵硬水腫、狹窄，對(duì)吞咽功能影響尤為顯著。Kraaijenga等[15]使用功能性口腔攝入量表評(píng)估22例頭頸癌患者同步放化療10年后的吞咽功能情況，發(fā)現(xiàn)有10例患者能基本正常經(jīng)口進(jìn)食，另外12例患者有中到重度吞咽障礙，其中3例患者只能通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)食。咽喉部常規(guī)放射治療對(duì)吞咽功能的影響甚至大于手術(shù)治療。因此，對(duì)于下咽癌術(shù)后放射治療的患者應(yīng)注意給予功能鍛煉和飲食指導(dǎo)。Van Daele等[16]研究110例放射治療的頭頸癌患者發(fā)現(xiàn)，在放療結(jié)束1年內(nèi)開(kāi)始吞咽療法患者的進(jìn)食能力及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于2年后開(kāi)始吞咽療法治療的患者，提示放療結(jié)束1年內(nèi)的吞咽功能訓(xùn)練能改善患者吞咽障礙情況。Kraaijenga等[17]認(rèn)為患者接受放療后，射線對(duì)吞咽相關(guān)肌肉組織造成損傷，使吞咽頻率下降，繼發(fā)肌肉萎縮甚至纖維化。曾巧苗等[18]報(bào)道頭頸腫瘤患者放療后由于吞咽障礙等不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。

3.3本研究的局限性及建議 首先，本研究只收集了一所綜合醫(yī)院的臨床資料，屬于單中心研究，可能無(wú)法代表不同地區(qū)患者的臨床特點(diǎn)。其次，在評(píng)價(jià)工具選擇方面，本研究考慮只對(duì)吞咽功能進(jìn)行初篩，選擇了操作簡(jiǎn)便的洼田飲水試驗(yàn)，如果條件允許，建議使用金標(biāo)準(zhǔn)如電視X線透視吞咽功能檢查判定吞咽功能，使用評(píng)價(jià)吞咽功能和生活質(zhì)量的安德森吞咽困難量表進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)等。另外，本研究回顧分析患者術(shù)后近期的吞咽情況，以后研究可以考慮收集遠(yuǎn)期的吞咽資料，觀察其變化。

4 小結(jié)

下咽癌術(shù)后患者吞咽障礙發(fā)生率高。年齡，腫瘤T分期，手術(shù)方式，術(shù)后放療是下咽癌術(shù)后吞咽障礙的影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，對(duì)于高?；颊?，早期識(shí)別并做好宣教，術(shù)后要持續(xù)關(guān)注患者吞咽功能恢復(fù)情況，采取相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練和攝食管理措施，積極探索有效的預(yù)防和治療措施，減少術(shù)后吞咽障礙發(fā)生。