周靜，張業(yè)玲，徐麗妃，王園園，單信芝

2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，鼻咽癌新發(fā)病例12.9萬，死亡7.3萬例[1]。放療是鼻咽癌的首選治療手段[2]。放療為患者帶來治療作用的同時，其不良反應(yīng)也不容忽視，鼻咽癌患者在放療期間可出現(xiàn)疼痛、皮膚受損、口腔黏膜改變、營養(yǎng)不足、活動無耐力等護理問題，護理需求復(fù)雜且難度大。目前，臨床多采用醫(yī)院通用的腫瘤專科護理質(zhì)量評價指標(biāo)，僅關(guān)注鼻咽癌放療患者個別護理問題的質(zhì)量評價[3-4]，不能全面、系統(tǒng)地反映鼻咽癌放療的整體護理質(zhì)量。本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論依據(jù)[5]，通過半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻回顧、德爾菲法構(gòu)建了鼻咽癌放療患者專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，旨在為客觀科學(xué)地評價和改善鼻咽癌放療患者的護理質(zhì)量水平提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級甲等醫(yī)院從事腫瘤放療科工作10年以上；②中級以上技術(shù)職稱；③本科以上學(xué)歷；④知情同意參與本研究。本研究選取從事腫瘤放療科護理管理、臨床護理、臨床醫(yī)療的21名專家進行兩輪函詢，來自濟南4名，青島6名，聊城4名，臨沂3名，東營4名，共6所醫(yī)院。其中腫瘤?？谱o士13名，放療科護理管理者5名，放療科醫(yī)生3名；年齡30～歲7名，40～歲9名，50～59歲5名；工作年限10～年11名，15～年7名，20～25年3名；碩士以上學(xué)歷7名；副高以上職稱14名。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 成立包含7名成員的研究小組，包括放療科護士長2名、腫瘤?？谱o士3名、護理研究生2名。小組成員主要負(fù)責(zé)擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱、初擬鼻咽癌放療患者專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)、編制專家咨詢問卷、確定專家名單、發(fā)放與回收問卷、專家意見分析匯總等。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談 通過目的抽樣，以訪談資料飽和為原則選取放療科6名護理專家、9例鼻咽癌放療患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談。護理專家半結(jié)構(gòu)式訪談提綱：您認(rèn)為在鼻咽癌放療過程中，什么情況會導(dǎo)致患者放療中斷？護理的重點和難點是什么？哪些方面可以影響和評價護理工作質(zhì)量？鼻咽癌患者半結(jié)構(gòu)式訪談提綱：在整個放療過程中，您最擔(dān)心哪些問題？您最希望醫(yī)護人員關(guān)注哪些問題？您認(rèn)為哪些情況會影響您的恢復(fù)？采用類屬分析法分析訪談資料，提煉歸納出“護理人員配置”“護理教育培訓(xùn)”“護理評估”“健康教育”“護理措施”“隨訪管理”“放療不良反應(yīng)”“身心狀況”“滿意度”與鼻咽癌放療患者護理質(zhì)量評價相關(guān)的主題。

1.2.3專家函詢 通過國內(nèi)外相關(guān)文獻分析和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論基礎(chǔ)[6]，初步構(gòu)建放療科鼻咽癌專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。同時對從事腫瘤放療專科工作相關(guān)領(lǐng)域的5名專家進行審閱和修訂，最終形成專家函詢問卷，問卷主體包括一級指標(biāo)3項、二級指標(biāo)8項、三級指標(biāo)51項。2019年1～4月通過現(xiàn)場或電子郵件的方式分別發(fā)放給23名、21名專家，函詢問卷收回后按指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)、重要性賦值均數(shù)>4，變異系數(shù)(CV)<0.25，且綜合專家意見取舍。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件計算問卷回收率(專家積極性)、權(quán)威系數(shù)(Cr)、CV及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)，確定各級指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極性及權(quán)威性 第1輪及第2輪函詢問卷的有效回收率分別為91.30%(21/23)、100%(21/21)。兩輪函詢專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)系數(shù)Ca分別為0.905、0.909，對指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)Cs分別為0.833、0.843，權(quán)威系數(shù)Cr分別為0.869、0.876。

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

2.3專家函詢評價指標(biāo)體系 第1輪專家函詢刪除15項三級指標(biāo)，增加1項二級指標(biāo)及6項三級指標(biāo)，修改2項二級指標(biāo)及5項三級指標(biāo)；第2輪函詢刪除3項三級指標(biāo)，增加2項三級指標(biāo)，修改2項二級指標(biāo)及1項三級指標(biāo)。最終確定的評價指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3項、二級指標(biāo)9項、三級指標(biāo)41項，見表2。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 鼻咽癌放療患者專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及函詢結(jié)果

3 討論

3.1鼻咽癌放療患者專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系科學(xué)性分析 目前我國在專病護理質(zhì)量評價相關(guān)研究方面多集中于外科病種，缺乏針對放療科專病護理質(zhì)量評價體系，管理者只能使用非特異性的指標(biāo)體系評價專病護理質(zhì)量，無法科學(xué)評價護理效果。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型搭建各指標(biāo)的邏輯關(guān)系，通過檢索頭頸部腫瘤及腫瘤?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)等文獻[6]，突出鼻咽癌與其共存的護理工作要點；研究小組與護理專家及鼻咽癌放療患者半結(jié)構(gòu)訪談，明確影響患者結(jié)局的主要因素，充分體現(xiàn)了指標(biāo)體系專病特色和科學(xué)性。同時，本研究嚴(yán)格遵守Delphi法的原則，選擇從事腫瘤放療科護理管理、臨床護理、臨床醫(yī)療等多個領(lǐng)域的專家，其中有47.62%的專家在放療科工作15年以上，研究生以上學(xué)歷占33.33%，說明專家具有豐富的工作經(jīng)驗及理論基礎(chǔ)。兩輪函詢的專家積極性高，有效問卷回收率分別為91.30%、100%，權(quán)威系數(shù)Cr分別為0.869、0.876，體現(xiàn)了專家具有較高的權(quán)威性。兩輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.251、0.275(均P<0.01)，協(xié)調(diào)系數(shù)偏低可能與專家權(quán)威性高，指標(biāo)較多，意見難以協(xié)調(diào)有關(guān)，但均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明指標(biāo)咨詢結(jié)果可取。

3.2鼻咽癌放療患者專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系內(nèi)容性分析

3.2.1結(jié)構(gòu)性指標(biāo) 結(jié)構(gòu)性指標(biāo)主要評價實施護理工作的基本條件。本研究結(jié)構(gòu)性指標(biāo)包括“護理人員配置”“護理教育培訓(xùn)”2項二級指標(biāo)和5項三級指標(biāo)，其中“護理教育培訓(xùn)”權(quán)重較大(0.0697)，其三級指標(biāo)“護士專病知識考核合格率”組合權(quán)重最大(0.0367)，與何夢雪等[7]研究結(jié)果相似。在半結(jié)構(gòu)式訪談中，多個專家提到鼻咽癌是放療科特異性較強的病種，護士掌握專病知識是提高護理質(zhì)量的保證。因此，建議加強對護士專病護理知識的培訓(xùn)，做好護士對專病知識掌握的監(jiān)督工作，以提高專病護理水平。

3.2.2過程性指標(biāo) 過程性指標(biāo)主要評價護理環(huán)節(jié)的質(zhì)量，針對過程控制[8]。本研究過程性指標(biāo)包括“護理評估”“健康教育”“護理措施”“隨訪管理”4項二級指標(biāo)和19項三級指標(biāo)。專家認(rèn)為鼻咽癌放療期間的不良反應(yīng)會隨著放射劑量增多相繼出現(xiàn)甚至加重，護士需要對患者進行動態(tài)性護理評估，根據(jù)專家意見將“病情觀察”改為“護理評估”，同時創(chuàng)新性地將“口腔黏膜反應(yīng)動態(tài)評估率”“皮膚反應(yīng)動態(tài)評估率”“骨髓抑制動態(tài)評估率”等納入過程護理評估指標(biāo)。護士在癥狀管理中擔(dān)任重要角色，因此要重視對不良反應(yīng)的動態(tài)監(jiān)控和評估，以實施預(yù)見性護理，從而規(guī)范專病臨床護理行為，提高專病護理質(zhì)量。本研究專家建議將“隨訪管理”納入過程性指標(biāo)中，因為鼻咽癌放療不良反應(yīng)一般持續(xù)至放療結(jié)束后3～4周，甚至數(shù)月[9-10]，但患者往往缺乏對放療結(jié)束后延續(xù)護理的認(rèn)識，自我護理的依從性差，因此需要隨訪管理以了解患者病情變化，促進患者健康行為保持，指導(dǎo)患者康復(fù)。二級指標(biāo)中“健康教育”“護理措施”“護理評估”“隨訪管理”權(quán)重較高，說明鼻咽癌放療患者的護理評估、健康教育、護理措施、隨訪管理均很重要。臨床工作人員要全面性地護理患者，實現(xiàn)對鼻咽癌放療患者護理工作每一環(huán)節(jié)的質(zhì)量評價，從而提高整體護理質(zhì)量。

在三級指標(biāo)中“預(yù)防放療不良反應(yīng)相關(guān)知識指導(dǎo)率”“放療不良反應(yīng)癥狀相關(guān)知識宣教率”“放療注意事項相關(guān)知識宣教率”組合權(quán)重位居前3列，說明專家對鼻咽癌放療期間不良反應(yīng)的宣教內(nèi)容高度關(guān)注，建議管理者從宣教率方面進一步規(guī)范護理人員行為?！白o理措施”領(lǐng)域中“營養(yǎng)干預(yù)執(zhí)行率”“營養(yǎng)干預(yù)個體化實現(xiàn)率”權(quán)重較大，由于腫瘤本身及抗腫瘤治療的影響，96%的鼻咽癌患者在放療期間發(fā)生營養(yǎng)不良[11]，患者營養(yǎng)不良可導(dǎo)致放療不良反應(yīng)加重，治療耐受性降低。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視鼻咽癌患者的營養(yǎng)問題，提供個體化的營養(yǎng)管理。

3.2.3結(jié)果性指標(biāo) 結(jié)果性指標(biāo)主要評價護理工作的效果，包括滿意度、身心狀況改善等主觀指標(biāo)及護理效果、并發(fā)癥發(fā)生率等客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果性指標(biāo)權(quán)重最大，說明專家認(rèn)為結(jié)果性指標(biāo)綜合反映了護理效果，是護理質(zhì)量評價的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究“身心狀況”領(lǐng)域中“營養(yǎng)不良發(fā)生率”的權(quán)重最大(0.0272)，進一步說明專家對鼻咽癌放療期間的營養(yǎng)問題高度關(guān)注。二級指標(biāo)中“放療不良反應(yīng)”的權(quán)重最大(0.1587)，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似，鼻咽癌患者在放療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為100%，部分患者因不能耐受不良反應(yīng)，會導(dǎo)致治療中斷，影響治療療效和預(yù)后[13-14]。護理工作的最終目的就是改善患者結(jié)局，減少不良反應(yīng)，因此宜將不良反應(yīng)視為護理質(zhì)量評價的重點，有針對性地根據(jù)其嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的護理措施?！安涣挤磻?yīng)”中的三級指標(biāo)“患者口腔黏膜炎發(fā)生率”“患者口腔疼痛水平”權(quán)重較高，說明這些不良反應(yīng)是護理質(zhì)量控制和評價的重點內(nèi)容。研究顯示，97.5%的鼻咽癌患者在放療期間會發(fā)生口腔黏膜改變，引起口腔疼痛、吞咽困難、進食量減少等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況[15]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視口腔黏膜、口腔疼痛護理，在放療前強化一級預(yù)防，采取前瞻性護理措施緩解癥狀困擾。

4 小結(jié)

本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量模型為理論基礎(chǔ)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻回顧、Delphi專家咨詢等方法，構(gòu)建了鼻咽癌放療患者專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)，包括3項一級指標(biāo)、9項二級指標(biāo)和41項三級指標(biāo)。建立專病護理質(zhì)量指標(biāo)體系，進一步聚焦護理工作中的質(zhì)量控制，豐富護理質(zhì)量評價的內(nèi)涵，體現(xiàn)了護理質(zhì)量評價由面到點的轉(zhuǎn)變。但本研究的函詢專家均來自山東省，地域差異可能對鼻咽癌護理方式不同，構(gòu)建的指標(biāo)可能并不全面。為檢驗研究結(jié)果的可行性，下一步將對鼻咽癌放療患者專病護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系進行實證研究，并結(jié)合臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)及鼻咽癌專病特點設(shè)定各三級指標(biāo)的目標(biāo)值。