張賢賢，張利霞，賈智慧，張博雅

妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度糖耐量異常或糖尿病[1]，GDM增加了母嬰近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[2]。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論(Adaptive Leadership Theory)提出患者面臨技術(shù)性和適應(yīng)性兩類挑戰(zhàn)，技術(shù)性挑戰(zhàn)可通過(guò)提供專業(yè)知識(shí)或技能解決，而適應(yīng)性挑戰(zhàn)不能僅靠技術(shù)專長(zhǎng)解決，要求患者及其家屬適應(yīng)新環(huán)境，需要醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)導(dǎo)其進(jìn)行適應(yīng)、學(xué)習(xí)和行為改變，共同合作以維持患者的最佳狀態(tài)[3-4]。Anderson等[5]基于此理論建立了慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架，引導(dǎo)患者更好地進(jìn)行疾病管理。GDM患者居家自我管理對(duì)血糖控制和減少母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義[6]，目前醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)多為健康教育，卻忽視了患者及家屬面臨著改變生活方式的適應(yīng)性挑戰(zhàn)。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力已成為護(hù)士應(yīng)具備的能力之一，發(fā)展護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理是目前的研究熱點(diǎn)[7]。鑒此，筆者基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架建立GDM患者的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)方案，并應(yīng)用于44例GDM患者，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2018年5月至2019年3月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診篩查出的GDM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠24～28周行常規(guī)葡萄糖耐量篩查，符合2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》GDM最新診療標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≥20歲；③能使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并其他疾??；②孕前已有糖尿病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者中途退出或失訪；②胎兒死亡；③不在本院分娩。共納入92例患者，2018年5～9月納入的46例為對(duì)照組，2018年10月至2019年3月納入46例為觀察組，隨訪過(guò)程中觀察組1例胎兒死亡，1例中途退出，對(duì)照組1例失訪，最終觀察組44例、對(duì)照組45例完成研究。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組由婦產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科門診護(hù)士進(jìn)行GDM健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)及低血糖指導(dǎo)、門診隨訪監(jiān)測(cè)胎兒情況等。發(fā)放GDM管理手冊(cè)，包括GDM知識(shí)、飲食指導(dǎo)、血糖管理、運(yùn)動(dòng)類型和運(yùn)動(dòng)量、胰島素使用、情緒管理、壓力管理與放松、分娩及產(chǎn)后護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上接受適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)的自我管理干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1.1成立適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì) 成員包括產(chǎn)科門診護(hù)士長(zhǎng)1名，產(chǎn)科門診護(hù)士2名，糖尿病?？谱o(hù)士1名，婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌醫(yī)生各1名，營(yíng)養(yǎng)師1名及研究生1名。產(chǎn)科門診護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士為主要領(lǐng)導(dǎo)者，糖尿病?？谱o(hù)士協(xié)助健康教育，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)膳食指導(dǎo)，醫(yī)生負(fù)責(zé)解答問(wèn)題并參與孕婦課堂授課，研究生參與方案制訂與實(shí)施。成員共同學(xué)習(xí)適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論，并參考Mantha等[9]適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)課程，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)能力。

1.2.1.2GDM適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)方案的制定 團(tuán)隊(duì)成員共同制訂方案，參考Anderson等[5]的慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)專家咨詢，并選取10例GDM患者預(yù)試驗(yàn)，進(jìn)行修訂與完善，形成最終方案，干預(yù)框架見(jiàn)圖1。

圖1 GDM患者適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架

1.2.1.3具體干預(yù)方法 干預(yù)時(shí)間為患者入組至分娩，包括產(chǎn)檢面對(duì)面干預(yù)、微信平臺(tái)線上干預(yù)兩部分。產(chǎn)檢面對(duì)面干預(yù)：①建立合作關(guān)系，團(tuán)隊(duì)成員與患者及家屬建立合作關(guān)系，形成共同管理疾病的認(rèn)知；②識(shí)別挑戰(zhàn)，建立共享意義，通過(guò)訪談評(píng)估患者當(dāng)前在疾病管理中面臨的挑戰(zhàn)，明確患者在其特定處境下具體的挑戰(zhàn)內(nèi)容，醫(yī)患雙方建立挑戰(zhàn)的共享意義，每次訪談15～25 min；③區(qū)分挑戰(zhàn)，制定計(jì)劃，將挑戰(zhàn)分為技術(shù)性挑戰(zhàn)和適應(yīng)性挑戰(zhàn)，分別提出相應(yīng)干預(yù)方法，具體見(jiàn)表2。平臺(tái)線上干預(yù)：①建立GDM管理微信群，每天推送GDM管理知識(shí)，包括微視頻、文字、圖片等，每天一個(gè)知識(shí)點(diǎn)循環(huán)推送，如什么是食物交換份原則？孕期運(yùn)動(dòng)如何選擇？孕期體質(zhì)量管理等。團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)解答患者問(wèn)題；患者之間在群內(nèi)分享管理經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)。②幸孕兒App記錄與監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者使用幸孕兒App，患者可記錄每天血糖、體質(zhì)量，并生成直觀的變化趨勢(shì)圖，也可記錄每天飲食、活動(dòng)情況，展示膳食分析和運(yùn)動(dòng)量分析，供患者隨時(shí)查看，調(diào)整飲食和活動(dòng)方案。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 在患者入組時(shí)(干預(yù)前)和分娩前1 d(干預(yù)后)分別收集以下資料。①GDM患者自我管理能力。采用祁夢(mèng)君[10]編制的妊娠糖尿病自我管理能力問(wèn)卷，含GDM相關(guān)知識(shí)、管理方法與行為、態(tài)度與信念、社會(huì)支持4個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，各維度得分為所屬各條目得分之和，得分越高則自我管理能力越高，Cronbach′s α系數(shù)為0.937。②妊娠相關(guān)焦慮。采用肖利敏等[11]編制的妊娠相關(guān)焦慮量表，含關(guān)注自我、擔(dān)心胎兒健康、擔(dān)心分娩3個(gè)維度，共13個(gè)條目，采用4級(jí)計(jì)分制，從“沒(méi)有擔(dān)心”到“總是擔(dān)心”依次賦1～4分，總量表及各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.81、0.64、0.78、0.74。③血糖、體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況。分娩前檢測(cè)兩組FPG、2 h PG，控制目標(biāo)為：FPG<5.3 mmol/L，2 h PG<6.7 mmol/L[1]，均在目標(biāo)范圍內(nèi)為達(dá)標(biāo)；分娩前測(cè)量患者體質(zhì)量，孕前BMI<18.5者，孕期體質(zhì)量增加12.5～18.0 kg；孕前BMI 18.5～24.9者，孕期增加11.5～16.0 kg；孕前BMI≥25者，孕期增加7.0～11.5 kg[12]，在目標(biāo)范圍內(nèi)為達(dá)標(biāo)。④記錄兩組分娩結(jié)局、新生兒結(jié)局。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后自我管理能力得分比較 見(jiàn)表3。

2.2兩組干預(yù)前后妊娠相關(guān)焦慮得分比較 見(jiàn)表4。

表2 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)方案

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力得分比較 分，

表4 兩組干預(yù)前后妊娠相關(guān)焦慮得分比較 分，

2.3干預(yù)后兩組血糖、體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較 見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)后兩組血糖及體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較 例(%)

2.4兩組妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表6。

表6 兩組妊娠結(jié)局比較 例

3 討論

3.1基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案有利于提高患者自我管理能力，降低其妊娠相關(guān)焦慮 本研究基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案，醫(yī)務(wù)人員的角色從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴(kuò)展到促進(jìn)患者和家屬適應(yīng)與發(fā)展應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)能力的領(lǐng)導(dǎo)者[13]，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理能力總分及各維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案可提高患者自我管理能力。分析原因?yàn)椋孩僖曰颊邔?shí)際遇到的挑戰(zhàn)為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)患雙方明確挑戰(zhàn)的共享意義，團(tuán)隊(duì)成員作為適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)者，根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化的應(yīng)對(duì)計(jì)劃，避免了“一概而論”式教育和管理，促進(jìn)患者適應(yīng)疾病，提高其自我管理能力；②結(jié)合線上和線下干預(yù)，院內(nèi)通過(guò)雙方的合作關(guān)系應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，院外通過(guò)微信線上強(qiáng)化教育，使患者得到了全程、連續(xù)的管理，進(jìn)一步提高其自我管理能力，這和陳利等[14]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組妊娠相關(guān)焦慮總分及各維度得分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案可降低患者妊娠相關(guān)焦慮。祁夢(mèng)君等[15]研究顯示，GDM患者由于疾病原因比正常孕婦更關(guān)注胎兒健康問(wèn)題，產(chǎn)生極大的心理壓力與焦慮。本研究關(guān)注患者的適應(yīng)性心理問(wèn)題，糾正患者被動(dòng)接受管理的錯(cuò)誤認(rèn)知，引導(dǎo)患者建立主動(dòng)管理的正確認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，并針對(duì)患者已存在的負(fù)性情緒，鼓勵(lì)其傾訴和表露，并教授患者身體正念方式轉(zhuǎn)移注意力，降低了患者的妊娠相關(guān)焦慮。

3.2基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案有利于患者血糖控制和體質(zhì)量管理 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血糖及體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，表明適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)方案有利于患者血糖控制和體質(zhì)量管理。多學(xué)科診療提倡以患者為中心、以醫(yī)學(xué)最新研究成果為指南、依托多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，提供規(guī)范、連續(xù)的最佳綜合診療方案。本研究通過(guò)組建多學(xué)科適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，為患者提供個(gè)性化的GDM管理指導(dǎo)，有效促進(jìn)其血糖控制與體質(zhì)量管理，這與之前的研究結(jié)果[16-17]一致。同時(shí)，微信線上管理促進(jìn)了醫(yī)患雙方的即時(shí)溝通及信息的實(shí)時(shí)共享，增強(qiáng)了患者的疾病歸屬感[18]，提升了其自我管理依從性；App記錄自身血糖、體質(zhì)量等，患者可直觀看到變化趨勢(shì)，并依此及時(shí)調(diào)整自身生活方式，更好地控制血糖和體質(zhì)量。但本研究在母嬰妊娠結(jié)果上尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)楸狙芯窟x取的是省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院的GDM患者，診療水平較高，較大程度降低了不良妊娠結(jié)局發(fā)生；其次，本研究多數(shù)孕婦為二胎，第一胎為剖宮產(chǎn)，可能是剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

綜上所述，基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案，結(jié)合線上、線下連續(xù)性干預(yù)，引導(dǎo)GDM患者應(yīng)對(duì)疾病，提高了患者自我管理能力、降低其妊娠相關(guān)焦慮，有利于患者血糖控制和體質(zhì)量管理。但目前該理論的應(yīng)用多處于識(shí)別患者挑戰(zhàn)階段，尚未形成系統(tǒng)、成熟的干預(yù)方案，還有待進(jìn)一步完善。同時(shí)，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力作為護(hù)士的重要能力之一，如何培養(yǎng)及發(fā)展護(hù)士在臨床工作中的領(lǐng)導(dǎo)力也需在今后的研究中進(jìn)一步探索。