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        基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的自我管理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病患者的影響

        2020-04-28 02:11:06張賢賢張利霞賈智慧張博雅
        護(hù)理學(xué)雜志 2020年7期
        關(guān)鍵詞:適應(yīng)性挑戰(zhàn)領(lǐng)導(dǎo)

        張賢賢,張利霞,賈智慧,張博雅

        妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)是妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度糖耐量異常或糖尿病[1],GDM增加了母嬰近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[2]。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論(Adaptive Leadership Theory)提出患者面臨技術(shù)性和適應(yīng)性兩類挑戰(zhàn),技術(shù)性挑戰(zhàn)可通過(guò)提供專業(yè)知識(shí)或技能解決,而適應(yīng)性挑戰(zhàn)不能僅靠技術(shù)專長(zhǎng)解決,要求患者及其家屬適應(yīng)新環(huán)境,需要醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)導(dǎo)其進(jìn)行適應(yīng)、學(xué)習(xí)和行為改變,共同合作以維持患者的最佳狀態(tài)[3-4]。Anderson等[5]基于此理論建立了慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架,引導(dǎo)患者更好地進(jìn)行疾病管理。GDM患者居家自我管理對(duì)血糖控制和減少母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義[6],目前醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)多為健康教育,卻忽視了患者及家屬面臨著改變生活方式的適應(yīng)性挑戰(zhàn)。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力已成為護(hù)士應(yīng)具備的能力之一,發(fā)展護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理是目前的研究熱點(diǎn)[7]。鑒此,筆者基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架建立GDM患者的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)方案,并應(yīng)用于44例GDM患者,取得了較滿意的效果,報(bào)告如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,選取2018年5月至2019年3月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診篩查出的GDM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①妊娠24~28周行常規(guī)葡萄糖耐量篩查,符合2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》GDM最新診療標(biāo)準(zhǔn)[8];②年齡≥20歲;③能使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠合并其他疾??;②孕前已有糖尿病。剔除標(biāo)準(zhǔn):①患者中途退出或失訪;②胎兒死亡;③不在本院分娩。共納入92例患者,2018年5~9月納入的46例為對(duì)照組,2018年10月至2019年3月納入46例為觀察組,隨訪過(guò)程中觀察組1例胎兒死亡,1例中途退出,對(duì)照組1例失訪,最終觀察組44例、對(duì)照組45例完成研究。兩組一般資料比較,見(jiàn)表1。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2方法

        1.2.1干預(yù)方法

        對(duì)照組由婦產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科門診護(hù)士進(jìn)行GDM健康指導(dǎo),內(nèi)容包括飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)及低血糖指導(dǎo)、門診隨訪監(jiān)測(cè)胎兒情況等。發(fā)放GDM管理手冊(cè),包括GDM知識(shí)、飲食指導(dǎo)、血糖管理、運(yùn)動(dòng)類型和運(yùn)動(dòng)量、胰島素使用、情緒管理、壓力管理與放松、分娩及產(chǎn)后護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上接受適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)的自我管理干預(yù)方案,具體如下。

        1.2.1.1成立適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì) 成員包括產(chǎn)科門診護(hù)士長(zhǎng)1名,產(chǎn)科門診護(hù)士2名,糖尿病??谱o(hù)士1名,婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌醫(yī)生各1名,營(yíng)養(yǎng)師1名及研究生1名。產(chǎn)科門診護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士為主要領(lǐng)導(dǎo)者,糖尿病??谱o(hù)士協(xié)助健康教育,營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)膳食指導(dǎo),醫(yī)生負(fù)責(zé)解答問(wèn)題并參與孕婦課堂授課,研究生參與方案制訂與實(shí)施。成員共同學(xué)習(xí)適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論,并參考Mantha等[9]適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)課程,培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)能力。

        1.2.1.2GDM適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)方案的制定 團(tuán)隊(duì)成員共同制訂方案,參考Anderson等[5]的慢性病適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)專家咨詢,并選取10例GDM患者預(yù)試驗(yàn),進(jìn)行修訂與完善,形成最終方案,干預(yù)框架見(jiàn)圖1。

        圖1 GDM患者適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)框架

        1.2.1.3具體干預(yù)方法 干預(yù)時(shí)間為患者入組至分娩,包括產(chǎn)檢面對(duì)面干預(yù)、微信平臺(tái)線上干預(yù)兩部分。產(chǎn)檢面對(duì)面干預(yù):①建立合作關(guān)系,團(tuán)隊(duì)成員與患者及家屬建立合作關(guān)系,形成共同管理疾病的認(rèn)知;②識(shí)別挑戰(zhàn),建立共享意義,通過(guò)訪談評(píng)估患者當(dāng)前在疾病管理中面臨的挑戰(zhàn),明確患者在其特定處境下具體的挑戰(zhàn)內(nèi)容,醫(yī)患雙方建立挑戰(zhàn)的共享意義,每次訪談15~25 min;③區(qū)分挑戰(zhàn),制定計(jì)劃,將挑戰(zhàn)分為技術(shù)性挑戰(zhàn)和適應(yīng)性挑戰(zhàn),分別提出相應(yīng)干預(yù)方法,具體見(jiàn)表2。平臺(tái)線上干預(yù):①建立GDM管理微信群,每天推送GDM管理知識(shí),包括微視頻、文字、圖片等,每天一個(gè)知識(shí)點(diǎn)循環(huán)推送,如什么是食物交換份原則?孕期運(yùn)動(dòng)如何選擇?孕期體質(zhì)量管理等。團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)解答患者問(wèn)題;患者之間在群內(nèi)分享管理經(jīng)驗(yàn),相互鼓勵(lì)。②幸孕兒App記錄與監(jiān)測(cè),指導(dǎo)患者使用幸孕兒App,患者可記錄每天血糖、體質(zhì)量,并生成直觀的變化趨勢(shì)圖,也可記錄每天飲食、活動(dòng)情況,展示膳食分析和運(yùn)動(dòng)量分析,供患者隨時(shí)查看,調(diào)整飲食和活動(dòng)方案。

        1.2.2評(píng)價(jià)方法 在患者入組時(shí)(干預(yù)前)和分娩前1 d(干預(yù)后)分別收集以下資料。①GDM患者自我管理能力。采用祁夢(mèng)君[10]編制的妊娠糖尿病自我管理能力問(wèn)卷,含GDM相關(guān)知識(shí)、管理方法與行為、態(tài)度與信念、社會(huì)支持4個(gè)維度,共26個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1~5分,各維度得分為所屬各條目得分之和,得分越高則自我管理能力越高,Cronbach′s α系數(shù)為0.937。②妊娠相關(guān)焦慮。采用肖利敏等[11]編制的妊娠相關(guān)焦慮量表,含關(guān)注自我、擔(dān)心胎兒健康、擔(dān)心分娩3個(gè)維度,共13個(gè)條目,采用4級(jí)計(jì)分制,從“沒(méi)有擔(dān)心”到“總是擔(dān)心”依次賦1~4分,總量表及各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.81、0.64、0.78、0.74。③血糖、體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況。分娩前檢測(cè)兩組FPG、2 h PG,控制目標(biāo)為:FPG<5.3 mmol/L,2 h PG<6.7 mmol/L[1],均在目標(biāo)范圍內(nèi)為達(dá)標(biāo);分娩前測(cè)量患者體質(zhì)量,孕前BMI<18.5者,孕期體質(zhì)量增加12.5~18.0 kg;孕前BMI 18.5~24.9者,孕期增加11.5~16.0 kg;孕前BMI≥25者,孕期增加7.0~11.5 kg[12],在目標(biāo)范圍內(nèi)為達(dá)標(biāo)。④記錄兩組分娩結(jié)局、新生兒結(jié)局。

        1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法和秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1兩組干預(yù)前后自我管理能力得分比較 見(jiàn)表3。

        2.2兩組干預(yù)前后妊娠相關(guān)焦慮得分比較 見(jiàn)表4。

        表2 適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)方案

        表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力得分比較 分,

        表4 兩組干預(yù)前后妊娠相關(guān)焦慮得分比較 分,

        2.3干預(yù)后兩組血糖、體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較 見(jiàn)表5。

        表5 干預(yù)后兩組血糖及體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況比較 例(%)

        2.4兩組妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表6。

        表6 兩組妊娠結(jié)局比較 例

        3 討論

        3.1基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案有利于提高患者自我管理能力,降低其妊娠相關(guān)焦慮 本研究基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案,醫(yī)務(wù)人員的角色從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴(kuò)展到促進(jìn)患者和家屬適應(yīng)與發(fā)展應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)能力的領(lǐng)導(dǎo)者[13],結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組自我管理能力總分及各維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01),表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案可提高患者自我管理能力。分析原因?yàn)椋孩僖曰颊邔?shí)際遇到的挑戰(zhàn)為出發(fā)點(diǎn),醫(yī)患雙方明確挑戰(zhàn)的共享意義,團(tuán)隊(duì)成員作為適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)者,根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化的應(yīng)對(duì)計(jì)劃,避免了“一概而論”式教育和管理,促進(jìn)患者適應(yīng)疾病,提高其自我管理能力;②結(jié)合線上和線下干預(yù),院內(nèi)通過(guò)雙方的合作關(guān)系應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn),院外通過(guò)微信線上強(qiáng)化教育,使患者得到了全程、連續(xù)的管理,進(jìn)一步提高其自我管理能力,這和陳利等[14]的研究結(jié)果一致。

        本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后觀察組妊娠相關(guān)焦慮總分及各維度得分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01),表明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案可降低患者妊娠相關(guān)焦慮。祁夢(mèng)君等[15]研究顯示,GDM患者由于疾病原因比正常孕婦更關(guān)注胎兒健康問(wèn)題,產(chǎn)生極大的心理壓力與焦慮。本研究關(guān)注患者的適應(yīng)性心理問(wèn)題,糾正患者被動(dòng)接受管理的錯(cuò)誤認(rèn)知,引導(dǎo)患者建立主動(dòng)管理的正確認(rèn)知,進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu),并針對(duì)患者已存在的負(fù)性情緒,鼓勵(lì)其傾訴和表露,并教授患者身體正念方式轉(zhuǎn)移注意力,降低了患者的妊娠相關(guān)焦慮。

        3.2基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案有利于患者血糖控制和體質(zhì)量管理 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組血糖及體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05),表明適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)方案有利于患者血糖控制和體質(zhì)量管理。多學(xué)科診療提倡以患者為中心、以醫(yī)學(xué)最新研究成果為指南、依托多學(xué)科的團(tuán)隊(duì),提供規(guī)范、連續(xù)的最佳綜合診療方案。本研究通過(guò)組建多學(xué)科適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì),為患者提供個(gè)性化的GDM管理指導(dǎo),有效促進(jìn)其血糖控制與體質(zhì)量管理,這與之前的研究結(jié)果[16-17]一致。同時(shí),微信線上管理促進(jìn)了醫(yī)患雙方的即時(shí)溝通及信息的實(shí)時(shí)共享,增強(qiáng)了患者的疾病歸屬感[18],提升了其自我管理依從性;App記錄自身血糖、體質(zhì)量等,患者可直觀看到變化趨勢(shì),并依此及時(shí)調(diào)整自身生活方式,更好地控制血糖和體質(zhì)量。但本研究在母嬰妊娠結(jié)果上尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能因?yàn)楸狙芯窟x取的是省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院的GDM患者,診療水平較高,較大程度降低了不良妊娠結(jié)局發(fā)生;其次,本研究多數(shù)孕婦為二胎,第一胎為剖宮產(chǎn),可能是剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

        綜上所述,基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案,結(jié)合線上、線下連續(xù)性干預(yù),引導(dǎo)GDM患者應(yīng)對(duì)疾病,提高了患者自我管理能力、降低其妊娠相關(guān)焦慮,有利于患者血糖控制和體質(zhì)量管理。但目前該理論的應(yīng)用多處于識(shí)別患者挑戰(zhàn)階段,尚未形成系統(tǒng)、成熟的干預(yù)方案,還有待進(jìn)一步完善。同時(shí),護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力作為護(hù)士的重要能力之一,如何培養(yǎng)及發(fā)展護(hù)士在臨床工作中的領(lǐng)導(dǎo)力也需在今后的研究中進(jìn)一步探索。

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