鄧玉泉熊海燕黎姣

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP )是一種發(fā)生于絕經(jīng)后女性的與衰老相關(guān)的常見疾病。女性發(fā)生PMOP后，往往出現(xiàn)骨痛、駝背、局部壓痛、虛弱、肌肉痙攣、疲乏無力等不良癥狀，甚至?xí)?dǎo)致骨折，給女性中晚年生活帶來困擾[1-2]。PMOP骨折常見有椎體骨折、前臂骨折、脊柱骨折、髖部骨折等，隨著絕經(jīng)女性年齡的增加，骨折發(fā)病率也呈遞增趨勢[3-4]。其中臨床尤以PMOP椎體骨折較為常見，發(fā)病率高達(dá)16%，骨折所導(dǎo)致的后背疼痛、脊柱后凸畸形等問題，嚴(yán)重影響女性生理功能及生活質(zhì)量[5]。故此，探索PMOP 椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡可能地在早期采取針對性措施干預(yù)處理是改善絕經(jīng)女性生活質(zhì)量的要點(diǎn)。本研究以2018年6月至2019年5月收治的PMOP患者為研究對象，對PMOP人群發(fā)生椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析，以期能為臨床早期干預(yù)治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)作如下報(bào)道。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)年齡在45～70歲之間的自然絕經(jīng)者，且絕經(jīng)時間＞1年；( 2)符合中國有關(guān)骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為原發(fā)性骨質(zhì)疏松；(3)無合并基礎(chǔ)疾病或有基礎(chǔ)疾病但病情穩(wěn)定；(4)未接受正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，納入研究前3個月內(nèi)未服用過其它影響骨代謝的藥物；(5)絕經(jīng)前未發(fā)生過腰椎骨折。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)骨質(zhì)疏松癥狀為繼發(fā)性；( 2)近1年內(nèi)有服用激素等影響骨代謝藥物；( 3)存在軟骨病、繼發(fā)骨腫瘤、肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；( 4)存在腰椎骨折史；( 5)車禍或暴力因素導(dǎo)致的椎體骨折；( 6 )既往有腰椎手術(shù)史；( 7)認(rèn)知功能障礙或無法配合完成隨訪。

二、一般資料

本組共納入86例，其中單純PMOP患者43例，為對照組。PMOP椎體骨折患者43例，為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組患者均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查明確診斷為PMOP 椎體壓縮骨折，且均為新鮮骨折( 骨折發(fā)生在3周之內(nèi))；椎體骨折部位為：L113例( 30.23%)，L28例(18.60%)，L35例(11.63%)，T119例( 20.93%)，T128例( 18.60%)。所有患者均是自愿參加研究，簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

三、方法

1.臨床資料收集：收集患者的臨床一般資料，包括姓名、年齡、絕經(jīng)時間、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、月經(jīng)及生育史、慢性病史、飲食生活習(xí)慣等指標(biāo)。應(yīng)用美國Hologic公司所產(chǎn)的雙能X線骨密度儀(DXA)對兩組患者的骨密度( bone mineral density，BMD)進(jìn)行檢測，包括 L1～4、全髖、股骨頸BMD檢測，檢測時囑患者去除身上厚實(shí)衣物、隨身高密度物品、金屬物品等。兩組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，精確度誤差為：腰椎與全髖(1.1%)，股骨頸(1.8%)。BMD結(jié)果自動換算成T值進(jìn)行表示，參照世界衛(wèi)生組織( WHO)對骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，(1)骨量正常：1個及以上部位BMD低于同種族、同性別健康成年人的骨峰值 (T值)≤-1.0個標(biāo)準(zhǔn)差；(2)骨量減少：降低程 度＞-1.0～-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差；( 3)骨質(zhì)疏松：降低程度≥-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：兩組患者均在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血樣標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測。將血液標(biāo)本進(jìn)行高速離心后，分離血清待測。血清骨鈣素(bone gla-protein，BGP)、I型原膠原N-端前肽(procollagen type 1N-peptide，PINP)、血清I型膠原羧基端肽( type 1 collagen carboxy terminal peptide，β-CTX)、血清25-(OH)D等指標(biāo)統(tǒng)一進(jìn)行羅氏化學(xué)發(fā)光法測定。骨源性堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，bALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b( tartrate-resistant acid phosphatase，TRAP-5b )等指標(biāo)應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定。血清雌二醇(ser um estradiol，E2)應(yīng)用放射免疫分析法測定。血清磷(phosphorus，P)、鈣( Ca2+)等指標(biāo)應(yīng)用比色法測定。胰島素抵抗指數(shù)( HOMA-IR)采用穩(wěn)態(tài)模型評估計(jì)算，即：HOMA-IR＝空腹胰島素( mU/ L )×空腹血糖( mmol / L )/ 22.5，若值≥1.73則為胰島素抵抗( insulin resistance，IR )。

3.椎體壓縮骨折診斷：試驗(yàn)組患者入院后行胸腰椎正側(cè)位X線片顯示椎體存在高度丟失，應(yīng)用美國GE公司所產(chǎn)的Signa Profile/ I 1.5 T MRI 掃描儀，應(yīng)用體相控振表面線圈，掃描序列為：自旋回波序列( SE)、快速自旋回波序列( FSE)、短反轉(zhuǎn)時間恢復(fù)脈沖序列( STIR)，常規(guī)模式進(jìn)行橫軸位與矢狀位掃描。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，以χ2檢驗(yàn)；PMOP椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic回歸法進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、絕經(jīng)時間、BMI、妊娠次數(shù)、飲食習(xí)慣、高血壓發(fā)生率等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但試驗(yàn)組L1～4、全髖及股骨頸BMD均低于對照組，試驗(yàn)組HOMA-IR指數(shù)高于對照組，且試驗(yàn)組糖尿病發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)( 表1)。

二、兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組BGP、PINP、β-CTX、2 5-(OH)D、bALP、E2等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；但 TRAP-5b、P、Ca2+等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、多因素Logistic回歸分析

以是否為PMOP椎體骨折作為因變量( 賦值：是＝1，否＝0)，以表1、2中其它差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，各自賦值后建立Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，PINP、β-CTX、bALP 與PMOP椎體骨折呈正相關(guān)性，BGP、25-( OH)D與PMOP椎體骨折呈負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)；E2、P、Ca2+等指標(biāo)與PMOP椎體骨折與不存在相關(guān)性(P＞0.05，具體數(shù)據(jù)略 )( 表3)。

表1兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表2兩組試驗(yàn)組指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of indicators between the two groups

表3 多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

討論

隨著全球老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已然成為了世界范圍內(nèi)的健康問題。據(jù)中國2003～2006年的全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率高達(dá)60%及以上[7]。而50歲以上的絕經(jīng)女性每3例中約有1例會因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折，其中最為常見的為椎體骨折，骨折因素也使得患者致殘率致死率升高，給女性身心健康及日常生活帶來了嚴(yán)重影響[8]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，PMOP患者發(fā)生椎體骨折，既與骨外因素( 如年齡、體質(zhì)、飲食、生活習(xí)慣、跌倒等)有關(guān)，也與骨內(nèi)因素(骨形態(tài)結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)、BMD、骨代謝等 )密切相關(guān)[3]。分析PMOP 椎體骨折發(fā)生的高危因素，將有助于臨床制訂科學(xué)、合理、針對性的康復(fù)方案。

本研究中，試驗(yàn)組PMOP椎體骨折患者L1～4、全髖、股骨頸BMD低于對照組，提示椎體骨折的發(fā)生與BMD下降有明顯關(guān)系，BMD指標(biāo)不僅能夠用來診斷骨質(zhì)疏松，對預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)也有重要意義。PMOP椎體骨折大多由重力因素所導(dǎo)致，因?yàn)榛颊連MD明顯下降，骨量丟失，體位改變或是微小外傷均有可能引起椎體壓縮骨折，如伸懶腰、咳嗽、下蹲、扭傷、摔倒等，此類患者在日常要提高注意。此外，試驗(yàn)組患者糖尿病發(fā)病率更高，HOMA-IR 也高于對照組。相關(guān)研究認(rèn)為，IR與PMOP椎體骨折發(fā)生之間有密切的關(guān)系[9]。絕經(jīng)后患者合并糖尿病、胰島素效應(yīng)降低、胰島素分泌不足等將導(dǎo)致IR，進(jìn)一步會引起骨轉(zhuǎn)換率降低，增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而易發(fā)生椎體骨折[10]。

PMOP患者BMD降低對預(yù)測骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，但受到患者年齡等因素影響，僅僅依靠BMD檢測對椎體骨折的預(yù)測準(zhǔn)確度欠佳，因此結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)將是必然趨勢。目前常見的骨代謝、骨形成、骨吸收標(biāo)志物指標(biāo)如β-CTX、25-( OH)D、BGP、PINP、bALP、TRAP-5b、P、Ca2+等，對評估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)均有一定作用[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組PINP、β-CTX、bALP表達(dá)水平均高于對照組，而BGP、25-( OH)D表達(dá)水平均低于對照組，但其它如TRAP-5b、P、Ca2+指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析中顯示，PINP、β-CTX、bALP與PMOP椎體骨折呈正相關(guān)性，BGP、25-( OH)D與PMOP 椎體骨折呈負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)，提示上述指標(biāo)可以作為預(yù)測PMOP椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。其中，血PINP與β-CTX均為非常有代表性的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，若PINP表達(dá)水平升高，則代表骨轉(zhuǎn)換及I型膠原合成速度加快。β-CTX是一種I型膠原降解的特異性產(chǎn)物，當(dāng)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)后，會導(dǎo)致β-CTX水平明顯上升。在Dai等[13]的報(bào)道中，明確指出血PINP 與β-CTX 水平上升與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加有顯著相關(guān)性。bALP是與成骨細(xì)胞的細(xì)胞膜緊密連接的一種四聚體，能夠給骨細(xì)胞合成過程中的鈣鹽提供原料促進(jìn)骨形成，反映成骨細(xì)胞活性，b ALP表達(dá)水平上升提示發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。BGP是一種存在于成骨細(xì)胞上合成分泌的鈣結(jié)合肽，其特異性表示成骨活性，若骨細(xì)胞功能減弱，則會出現(xiàn)BGP 表達(dá)水平下降的現(xiàn)象。而25-( OH)D具有骨吸收促進(jìn)作用，有研究認(rèn)為25-( OH)D每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，便會使骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加26%左右[13]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，PMOP椎體骨折患者體內(nèi)雌激素水平更低于對照組，提示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性婦女體內(nèi)雌激素減少與椎體骨折發(fā)生有相關(guān)性。女性絕經(jīng)是一個自然的過程，隨著年齡的增長，卵巢功能也逐漸衰退，絕經(jīng)后雌激素水平大幅下降。而雌激素能通過調(diào)節(jié)降鈣素、甲狀腺素等來影響骨代謝，抑制骨吸收，當(dāng)雌激素分泌下降時，便會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，增加PMOP椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一結(jié)果與相關(guān)研究也比較符合[14-15]。

研究認(rèn)為，針對PMOP椎體性骨折，除了要注意戒除不良生活習(xí)慣、合理進(jìn)行運(yùn)動鍛煉、適當(dāng)接受陽光照射、預(yù)防跌倒等措施進(jìn)行干預(yù)外，還應(yīng)該根據(jù)女性絕經(jīng)、年齡逐漸增大導(dǎo)致的雌激素水平分泌不足、鈣磷代謝紊亂、鈣流失增加等高危因素予以針對性干預(yù)[16-17]。例如，骨密度與PMOP椎體骨折的發(fā)生有密切關(guān)系，因此絕經(jīng)后女性應(yīng)該定期進(jìn)行骨質(zhì)疏松檢查，利用X線、CT、BMD測量儀等先進(jìn)的診斷技術(shù)早期診斷，以便從源頭上杜絕椎體骨折的發(fā)生?；赑MOP椎體骨折的高危因素，在防治上應(yīng)該予以針對性藥物，如雌激素的應(yīng)用，可抑制破骨細(xì)胞性引起的骨吸收，并刺激骨細(xì)胞分泌膠原酶，通過釋放多種因子來促進(jìn)骨重建與骨合成[18]。同時還要注意加強(qiáng)患者的血糖控制，以改善IR。其它PINP、β-CTX、bALP、BGP、25-( OH)D等高危因素，可通過降鈣素、雙磷酸鹽、阿侖膦酸鈉等抑制骨吸收、改善骨代謝的藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)，以減輕骨質(zhì)疏松性疼痛等癥狀，降低PMOP椎體骨折的發(fā)生率。

綜上所述，在PMOP椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中，PINP、β-CTX、bALP、BGP、25-( OH)D等指標(biāo)具有良好的應(yīng)用價值，臨床通過對PMOP患者椎體骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的定期評估與加強(qiáng)監(jiān)管，對防控患

者骨折發(fā)生，提高生活質(zhì)量具有重要意義。