常 旭

（常熟市第五人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215500）

腹股溝斜疝是普外科常見(jiàn)的疾病之一，具有多發(fā)性、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，臨床上在腹股溝疝患者中，與腹股溝直疝相比，仍然以腹股溝斜疝為多見(jiàn)[1]。目前臨床上唯一能治愈腹股溝斜疝的方法是通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療[2]。傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)術(shù)已有百余年的歷史，直至近幾年無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以及腹腔鏡技術(shù)的完善，使得傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸被淘汰[3-5]。目前，經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)手術(shù)（transabdominal preperitoneal,TAPP) 與傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、疼痛較輕、復(fù)發(fā)率很低、康復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)的應(yīng)用給腹股溝斜疝患者帶來(lái)福音。為了探究經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，常熟市第五人民醫(yī)院外科對(duì)96 例腹股溝斜疝患者進(jìn)行TAPP 和無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療，觀察和比較這兩種手術(shù)方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取常熟市第五人民醫(yī)院外科2014 年1 月至2020年6 月收治的96 例腹股溝斜疝患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)APP 組（T 組，48 例）和無(wú)張力修補(bǔ)組（W組，48 例）。T 組男性42 例，女性6 例；年齡39 ～75 歲，平均年齡（62.35±2.67）歲。W 組男性44 例，女性4 例；年齡40 ～76 歲，平均年齡（63.51±2.37）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常熟市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前回納疝囊，抵住內(nèi)環(huán)口，囑患者咳嗽，疝囊不突出者；②符合手術(shù)適應(yīng)證且全程配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受全身麻醉者；②疝囊巨大，墜入陰囊患者。

1.2 方法

W 組患者采取經(jīng)腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，主要手術(shù)步驟為：①患者待硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單；②取患側(cè)腹股溝上斜切口，切開(kāi)皮膚、淺筋膜，自外環(huán)口向上打開(kāi)腹外斜肌筋膜，并向兩側(cè)拉開(kāi)，暴露精索、腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱；③充分游離精索，向下充分暴露患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，向上游離至內(nèi)環(huán)口，將其從腹股溝管內(nèi)充分游離，注意保護(hù)髖腹下神經(jīng)和髖腹股溝神經(jīng)；④在精索內(nèi)上充分游離疝囊，小心游離直至起始部，找到疝囊，充分游離至內(nèi)環(huán)口，剪去部分后斷端結(jié)扎，注意勿損傷腹壁下動(dòng)脈，回納疝囊至腹腔，將錐形補(bǔ)片塞入缺損口，并將錐形補(bǔ)片內(nèi)瓣與內(nèi)環(huán)口縫合固定數(shù)針；⑤取平片繞精索近端后，鋪平于腹橫筋膜表面，將其周邊一圈縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱上；⑥清查術(shù)野無(wú)出血后，間斷縫合腹膜外斜肌筋膜，縫合淺筋膜及皮膚，手術(shù)結(jié)束。

T 組患者采取經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)手術(shù)，主要手術(shù)步驟為：①患者待全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單；②取臍部上緣切開(kāi)皮膚約1.5 cm，置入10 mm Trocar，進(jìn)入腹腔充氣，直視下分別在左右腹直肌外側(cè)緣平臍水平置入5 mm Trocar；③在腹股溝內(nèi)環(huán)口上方2 cm 處予以打開(kāi)腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，向外游離至髖前上棘，向內(nèi)分離至腹壁中線，先在內(nèi)側(cè)分離出恥骨聯(lián)合、髖恥束，并向下方分離出2 cm，游離疝囊，分離疝囊與精索間隙，離斷處予以圈套器結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，再將疝囊從精索處游離，仔細(xì)止血；④經(jīng)由臍部的Trocar 送入3D 補(bǔ)片，在鏡下將補(bǔ)片展平并入腹膜前間隙，使其完整覆蓋在整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域并避免邊緣卷曲，將兩處觀察窗分別對(duì)準(zhǔn)髖恥束、精索三角，放置滿意；⑤予以3-0 帶針線連續(xù)縫合腹膜，縫合滿意，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后，放氣腹，縫合臍孔切口，加蓋敷料，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者在兩種不同手術(shù)方式下的臨床治療效果。分別從手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)出血量以及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行臨床治療效果的綜合評(píng)估，其中并發(fā)癥主要觀察是否發(fā)生陰囊水腫、急性尿潴留、皮下異物感、切口感染等情況?；颊邔?duì)手術(shù)效果的綜合滿意度則根據(jù)患者主觀判斷所分的三個(gè)檔次，即滿意、基本滿意、不滿意，采用滿意與基本滿意患者病例數(shù)之和占各組的病例總數(shù)的百分?jǐn)?shù)來(lái)計(jì)算綜合滿意度[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

T 組患者在手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及手術(shù)的出血量方面均少于W 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者在住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

手術(shù)出血量（mL）T組 48 45.8±5.6 3.5±0.4 8.6±1.1 5.3±1.2 W組 48 62.5±7.3 3.4±0.5 10.3±2.3 10.1±1.7 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

T 組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，W 組患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，T 組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于W 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者對(duì)手術(shù)效果的綜合滿意度比較

在患者對(duì)手術(shù)效果的綜合滿意度方面相比較，T 組患者明顯高于W 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)手術(shù)效果的綜合滿意度比較[例（%）]

3 討論

腹股溝斜疝是臨床上發(fā)病率較高的腹部疾病之一，治療方式主要是通過(guò)手術(shù)的手段進(jìn)行干預(yù)。手術(shù)方式由傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展到無(wú)張力修補(bǔ)再到腹腔鏡的應(yīng)用，極大地減少了手術(shù)的困難度[9-10]。如今，經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為治療腹股溝斜疝患者的主流術(shù)式，并得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可[11-13]。

就TAPP 和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的區(qū)別來(lái)看，主要是手術(shù)方式是否進(jìn)入腹腔，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)不進(jìn)入腹腔，手術(shù)視野受到局限，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；而TAPP 引入了腹腔鏡技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和無(wú)張力，術(shù)野較大，操作更便捷，可降低精索損傷風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，同時(shí)因使用補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔，還可降低異物感等并發(fā)癥的發(fā)生概率。

本研究結(jié)果顯示，T 組患者的平均手術(shù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于W 組，手術(shù)出血量少于W 組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于W 組，在患者對(duì)手術(shù)效果的綜合滿意度方面相比較，T 組患者也明顯高于W 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在平均住院天數(shù)方面兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?jiàn),經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)論是在手術(shù)治療過(guò)程中，還是在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中及患者對(duì)手術(shù)效果的綜合滿意度方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針對(duì)腹股溝斜疝，TAPP 術(shù)治療腹股溝疝臨床效果優(yōu)于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者的痛苦，患者對(duì)手術(shù)效果的綜合滿意度高，值得推廣。