李芹芹，金曉龍,2，袁 菲,2

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院病理科，上海 201800；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科，上海 200025）

兒童系統(tǒng)性EB 病毒（Epstein-Barr virus,EBV）陽性T 細胞淋巴瘤是一種少見的EBV 感染活化的細胞毒性T 細胞克隆性增殖性疾病。該病患者的臨床病程呈暴發(fā)性、侵襲性，常伴有噬血細胞綜合征。為了強調(diào)疾病侵襲性的臨床過程，2016 年版WHO修訂說明中采用“兒童系統(tǒng)性EBV 陽性T 細胞淋巴瘤”取代了2008 年版WHO 的“兒童系統(tǒng)性EBV陽性T 細胞淋巴增殖性疾病（EBV-positive T cell lymphoproliferative disease，EBV+TLPD）”這一診斷術(shù)語[1]。該病好發(fā)于亞洲和南美洲[2]，患者多為兒童或青年人，男性多發(fā)，患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、皮損、血細胞減少、嗜血細胞綜合征等。因其較罕見，現(xiàn)報道本院確診的1 例兒童系統(tǒng)性EBV 陽性T 細胞淋巴瘤，分析其臨床表現(xiàn)、病理組織形態(tài)學特征、免疫組織化學（免疫組化）表現(xiàn)及T 細胞受體（T cell receptor,TCR）基因重排資料，以提高醫(yī)師對該病的認識及診斷水平，為疾病的診斷治療累積資料。

資料與方法

一、資料

患者為11 歲男孩，因“不明原因發(fā)熱2 個月余，最近2 周觸及頸部及雙側(cè)耳后淋巴結(jié)腫大”入院。入院前反復不規(guī)則發(fā)熱2 個月余，最高達到39 ℃，服用布洛芬等退燒藥物后熱度可減退，有時呈低燒狀態(tài)，可自行退燒，最近2 周發(fā)現(xiàn)頸部及雙側(cè)耳后淋巴結(jié)腫大。追問其病史，述既往四肢及軀干皮疹有4 年余，無蚊蟲叮咬過敏史，皮疹呈斑片狀（見圖1），一直于當?shù)蒯t(yī)院以螨蟲過敏治療，夏天皮疹較重，冬天略有緩解傾向，但至今未痊愈?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，并行頸部腫大淋巴結(jié)完整切除后活檢術(shù)，經(jīng)病理診斷為“兒童系統(tǒng)性EBV陽性T 細胞淋巴瘤”。在隨訪6 個月中，患兒采用培門冬酶及吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑（L-GEMOX）方案化療5 次，目前一般情況較差，明顯消瘦伴乏力。

二、方法

1.組織學檢查及免疫組化染色：手術(shù)切除組織經(jīng)4%甲醛溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，行4 μm厚切片、常規(guī)HE 染色，采用EnVision 兩步法進行免疫組化標記，所用一抗（CD3、CD56、TIA-1、顆粒酶B、CD4、CD8、MIB-1、CD20、CD79a、CD15、CD30、CD7、MPO、穿孔素、Fascin、PGM-1、βF-1）及二抗均購自DAKO 公司。用已知陽性組織切片作為陽性對照，陰性對照用血清代替第一抗。免疫組化染色使用羅氏公司Ventana Menchbank 自動染色機。結(jié)果判斷采用半定量分析，陽性細胞數(shù)<10%為陰性（-），10%～30%為弱陽性（+）（不包括30%），30%～75%為中度陽性（++），≥75%為強陽性（+++）。

2.EBV 原位雜交分析：EBER-1 探針試劑盒購自中杉公司，按說明書進行操作。石蠟切片脫蠟水化后，用蛋白酶K 消化，經(jīng)4%（質(zhì)量分數(shù)）多聚甲醛固定，90%（體積分數(shù)）冰乙醇脫水。每片滴加20 μL雜交液，于42 ℃雜交20 h。經(jīng)2×SSC 洗滌，加入鏈卵白素偶連的堿性磷酸酶（1∶500），在室溫下孵育1 h；用緩沖液Ⅰ和緩沖液Ⅲ洗滌后，行NBT-BCIP顯色，甲基綠復染細胞核。陰性對照采用正義RNA探針替代，陽性對照采用1 例已知EBV 陽性彌漫性大B 細胞淋巴瘤。判斷結(jié)果，細胞核內(nèi)藍紫色顆粒為陽性信號。判斷標準為，陽性細胞數(shù)<5%時判為陰性（-）；5%～25%為弱陽性（+）（不包括25%）；25%～50%為中度陽性（++）；≥50%為強陽性（+++）。

3.TCR 基因重排克隆性分析：取10 μm 石蠟切片5 張，采用DNeasy Blood &Tissue Kit（Qiagen，德國）提取細胞總DNA。多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）采用基因重排檢測試劑盒（IGH3+IGK）（PCR 毛細管電泳法）檢測，嚴格按照說明書操作，反應(yīng)產(chǎn)物采用3500DX Genetic Analyzer 分析結(jié)果。

結(jié) 果

一、影像學及實驗室檢查

1.影像學特征：患者行超聲檢查，結(jié)果示雙側(cè)頸動脈鞘旁、頜下、雙側(cè)鎖骨上下區(qū)、雙側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，縱隔見稍大淋巴結(jié)，脾臟內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見片狀低回聲區(qū)，面積為20.0 mm×24.0 mm，有瘤體感；肝臟未見明顯腫大。

2.血清學檢查結(jié)果：EBV 核抗原IgG 抗體及衣殼抗原IgG 抗體和巨細胞病毒IgG 抗體升高。

3.血常規(guī)檢查結(jié)果：血常規(guī)檢查結(jié)果顯示全血細胞減少（白細胞計數(shù)2.46×109/L，紅細胞計數(shù)3.73×109/L，血小板計數(shù)118×109/L）；T 細胞亞群顯示，CD3+細胞占94.00%，CD3+CD4+細胞占51.20%，CD3+CD8+細胞占37.70%，CD3+CD4+/CD3+CD8+比值為1.35∶1。

4.骨髓細胞形態(tài)學檢查結(jié)果：骨髓有核細胞增生明顯活躍，粒紅比為1.08∶1，比例減低；粒系增生，約占有核細胞的41.0%，早幼以下階段細胞為主，可見部分細胞胞體變大，有空泡；紅系明顯增生，約占有核細胞的38.0%，早幼紅以下階段細胞為主，成熟紅細胞大小不等；淋巴細胞占有核細胞的15.0%，以成熟淋巴細胞為主；可見單核網(wǎng)狀細胞百分比增高，可見噬血現(xiàn)象，部分吞噬血小板、粒細胞、紅細胞。

圖1 患者斑片或斑塊狀皮損表現(xiàn)

二、病理學改變

1.大體檢查：結(jié)節(jié)1 枚，體積為2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面呈灰白色，質(zhì)地中等。

2.光鏡下檢查：低倍鏡下見淋巴結(jié)飽滿，皮質(zhì)區(qū)與副皮質(zhì)區(qū)基本結(jié)構(gòu)消失，副皮質(zhì)區(qū)擴張，腫瘤性淋巴細胞呈彌漫片狀或隱約結(jié)節(jié)狀增生，局部殘存少量正常淋巴組織（見圖2A）。在高倍鏡下，腫瘤細胞呈小至中等大?。缓诵筒灰?guī)則，染色質(zhì)較細，小核仁可見；細胞質(zhì)較豐富，淡染；腫瘤細胞間可見凋亡小體（見圖2B）。

三、免疫組化特征、EBV 原位雜交及TCR 基因克隆性重排結(jié)果

免疫組化檢測顯示，腫瘤細胞CD3（+++）、CD4（+）、TIA-1（+++）、顆粒酶B（+++），MIB-1（80%+）（見圖3A～3C）；其余標記CD56、CD8、CD20、CD79a、CD15、CD30、CD7、MPO、穿孔素、Fascin、PGM-1、βF-1 均為陰性；腫瘤細胞EBER 呈強陽性（+++）（見圖3D）。TCR 基因克隆性重排顯示TCRγ 重排（見圖4）。

圖2 腫瘤性淋巴細胞鏡下表現(xiàn)

圖3 腫瘤性淋巴細胞的免疫組化染色圖片

圖4 T 細胞淋巴瘤TCRγ 克隆性重排檢測結(jié)果為陽性

討 論

EBV 相關(guān)淋巴組織增殖性疾病是指EBV 感染的一組具有譜系的淋巴組織疾病，其中包括增生性、交界性、腫瘤性疾病[3]。EBV 與B 細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、自然殺傷（nature killer,NK）細胞淋巴瘤等眾多淋巴瘤相關(guān)。2008 年WHO 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類中列出的有老年性EBV+大B 細胞淋巴瘤及兒童系統(tǒng)性EBV+TLPD、水皰性牛痘樣淋巴瘤。兒童系統(tǒng)性EBV+TLPD 是一種少見的T 細胞腫瘤性病變，1978 年其由Virelizier 等[4]報道之后，研究逐漸揭示這一疾病的本質(zhì)是一種淋巴組織增殖性疾病，患者往往進展為惡性淋巴瘤或死于嚴重并發(fā)癥。2016 年版WHO 修訂說明將其命名為“兒童系統(tǒng)性EBV 陽性T 細胞淋巴瘤”，其疾病呈暴發(fā)性、侵襲性臨床過程，以EBV 感染、具有活化細胞毒表型的T 淋巴細胞克隆性增殖為特征[1,5]。

一、臨床特點

該病的臨床病理特征與感染T 細胞的慢性活動性EVB 感染（chronic active EBV infection,CAEBV）及EBV 感染相關(guān)性噬血細胞綜合征有一定重疊，都是與EBV 感染相關(guān)T 淋巴細胞或NK 細胞增生性疾病。該病主要發(fā)生于亞洲和南美洲[1-2]，在西方國家很少，患者多見于兒童和青年人[6-7]，常早期出現(xiàn)B 癥狀。

兒童系統(tǒng)性EBV 陽性T 細胞淋巴瘤可繼發(fā)于原發(fā)性急性EBV 感染，或與CAEBV 同時發(fā)生，最常見的發(fā)生部位為肝臟、脾臟，發(fā)生于淋巴結(jié)、皮膚、骨髓、肺、胃腸道、大腦等部位也有報道[7]。病程呈侵襲性，患兒突然出現(xiàn)急性發(fā)熱和全身不適，伴有急性病毒性呼吸系統(tǒng)疾病癥狀，在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)，患者可發(fā)展為肝脾腫大和肝衰竭，有時伴有淋巴結(jié)腫大，其他癥狀和體征包括血小板減少、貧血、皮疹、腹瀉、葡萄膜炎等?；颊叩膶嶒炇覚z測顯示肝功能異常、EBV 血清學顯示抗病毒衣殼蛋白抗體升高，有時合并噬血細胞綜合征、凝血障礙、消化道潰瘍和（或）穿孔，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、心肌炎、間質(zhì)性肺炎、多臟器衰竭和敗血癥等[8-10]。2009 年，金妍等[11]報道了30 例兒童系統(tǒng)性EBV+TLPD 患者，平均年齡為1l 歲，男女比例為1.7∶1，平均病程為14 個月（2～60 個月）。其中，29 例患者有發(fā)熱癥狀，其他常見癥狀有淋巴結(jié)腫大（83.3%）、肝脾腫大（66.7%）、血細胞減少（26.7%）、皮疹（20.0%）；肝功能異常（16.7%）、皮膚蚊蟲叮咬后超敏反應(yīng)（13.3%）、血小板減少（13.3%）、間質(zhì)性肺炎（6.7%）、眼葡萄膜炎（3.3%）、牙齦損害（3.3%）和腹瀉（3.3%）癥狀則較少見。在該研究中，1 例患兒為10 歲男性，被明確診斷為T 細胞淋巴瘤伴噬血細胞綜合征和頭面部皮疹，與本研究報道的病例相似。

二、病理學特點

腫瘤性T 淋巴細胞通常是小到中等大小，多為輕度異型或缺乏明顯的異型性。有些病例顯示中等到大的多形性淋巴細胞浸潤，細胞核不規(guī)則，核分裂相易見，?？山櫢?、脾、淋巴結(jié)和骨髓[1,12]。浸潤肝、脾時主要以血竇浸潤為主；浸潤淋巴結(jié)時通常以淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞、副皮質(zhì)區(qū)擴大和淋巴竇擴張為主[7,13]，與本研究的病例相似。值得注意的是，兒童骨髓中頻繁出現(xiàn)EBV 陽性T 淋巴細胞可作為一個診斷線索[7,14]。

三、免疫組化和遺傳學特點

腫瘤性T 淋巴細胞幾乎均表達T 細胞抗原標志CD2、CD3 和細胞毒性蛋白TIA-1、顆粒酶B 及穿孔素，大部分病例表達CD4/CD8，部分可表達CD5、CD7、CD25、CD56、CD43、TCRγ 和bcl-2，不表達CD20、PAX5、OCT-2、PD-1、CXCL13、CD10、CD15、Foxp3、bcl-6、CD57、CD16、TdT、p53 和ALK[7,14]。本研究報道的病例表達T 細胞標志和細胞毒性蛋白，與文獻報道相似。兒童系統(tǒng)性EBV 陽性T 細胞淋巴瘤患者感染的細胞分為CD4+、CD8+、γδT 細胞[14]。一般認為，繼發(fā)于急性原發(fā)性EBV 感染的T 淋巴細胞為CD8+，而CAEBV 的T 淋巴細胞為CD4+，少數(shù)可兩者均雙陽性表達，而感染CD4+T 淋巴細胞的病例預(yù)后更差[14]。王微等[15]報道了3 例患者，1例CD4 和CD8 雙陰性；1 例呈雙弱陽性；1 例CD4 強陽性，CD8 弱陽性。

腫瘤性T 淋巴細胞EBV 原位雜交顯示EBER陽性表達，EBER 是EBV 編碼的不翻譯成蛋白質(zhì)的RNA，大量存在于EBV 感染的細胞中，是明確本次疾病與EBV 相關(guān)最直接的證據(jù)；TCR 克隆性重排顯示TCRγ 重排，文獻報道大多數(shù)腫瘤性T 淋巴細胞為αβT 細胞，但也有部分為γδT 細胞，目前還沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞存在染色體異常[16]。

四、鑒別診斷

1.侵襲性NK 細胞白血病/淋巴瘤：該病是一種以成熟NK 細胞為主的、罕見的侵襲性惡性腫瘤，患者預(yù)后不良，通常累及外周血、骨髓、肝、脾，但也可以發(fā)生在其他器官。該病患者可出現(xiàn)顯著的肝脾腫大和侵襲性的臨床過程。在腫瘤細胞的形態(tài)上，兩者也較相似，免疫表型提示CD2、CD56、CD16 和細胞毒性標志陽性，但NK 細胞白血病/淋巴瘤缺乏TCR 克隆性重排和CD3 的表達。臨床上，對兩者的鑒別可依賴于TCR 的檢測，侵襲性NK 細胞白血病無TCR 克隆重排，不表達TCR 受體（即沒有αβ 和γδ 亞型），也不表達CD3。

2.種痘樣水皰病樣皮膚T 細胞淋巴瘤：該病也是主要發(fā)生于兒童的EBV 陽性T 細胞淋巴瘤。日光輻射在其致病中有重要作用，故該病主要發(fā)生在中美洲、南美洲和亞洲等日光照射強度較強的區(qū)域，通常在暴露的皮膚上出現(xiàn)水泡丘疹和壞死，其臨床過程緩慢，最終患者會因皮膚病變惡化和病變?nèi)頂U散而死亡。在組織學上，該病以真皮內(nèi)多形性淋巴細胞浸潤為主，細胞表達CD3，TCR 基因檢測顯示TCR 克隆性重排，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和發(fā)病過程可鑒別。

3.CAEBV[17]：該病起源于慢性或持續(xù)性EBV病毒感染，而EBV 可誘導B 淋巴細胞、T 淋巴細胞、NK 細胞擴增。該病患者常伴有發(fā)熱、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、肝功能異常及全血細胞減少，外周血EBV DNA 水平顯著升高，臨床嚴重程度少見，致死率高；在組織學上，鏡下淋巴結(jié)組織形態(tài)多樣，呈多克隆性增生，副皮質(zhì)區(qū)擴張，伴有多量免疫母細胞，細胞常伴有漿細胞樣分化，漿樣細胞常見，偶爾可出現(xiàn)鏡影細胞，部分細胞EBV 原位雜交EBER陽性。

4.皮膚原發(fā)性γδT 細胞淋巴瘤：該病是一種少見的皮膚惡性腫瘤，來源于成熟的活化γδT 淋巴細胞。大部分皮膚原發(fā)性γδT 細胞淋巴瘤發(fā)生于成人,且大多數(shù)病例中主要表現(xiàn)為皮膚斑片或斑塊，主要發(fā)生于四肢和軀干。在顯微鏡下，患者的皮膚病變主要表現(xiàn)為嗜表皮性、浸潤真皮和浸潤皮下脂肪組織3 種組織學浸潤模式；腫瘤細胞通常較大，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，凋亡和壞死常見，常伴有血管侵犯，腫瘤細胞顯示克隆性TCRγ、TCRδ 基因重排，但通常無EBV 感染，EBV 原位雜交EBER 呈陰性，借此可鑒別。

五、治療與預(yù)后

文獻報道，EBV 感染者中T 細胞CD4+的患者預(yù)后較差[14]，而Ki-67 增殖指數(shù)大于30%患者預(yù)后更差[11]。目前，對于兒童系統(tǒng)性EBV 陽性T 細胞淋巴瘤尚無規(guī)范性治療方案或共識。大多數(shù)情況下，該病呈現(xiàn)暴發(fā)性的臨床過程并導致患者死亡，通常持續(xù)時間從幾天到幾周。有的病例顯示為亞急性過程，可持續(xù)數(shù)月到1 年，且對常規(guī)化療藥物耐藥，部分患者對全身化療有反應(yīng)，但通常在短時間內(nèi)復發(fā)，抗病毒治療、免疫抑制劑、化療僅能延緩疾病進展，但患者的平均中位生存期約為7.1 個月。造血干細胞移植也許可以成為治療該病的新方法，雖然其治療指征和標準方案尚未確定[18-19]。由于造血干細胞移植相關(guān)并發(fā)癥潛在的巨大風險，必須綜合考慮多種因素決定患者是否需要行造血干細胞移植。