從艷艷，沈 曦，匡延平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科，上海 200011）

隨著“全面二胎”政策的開放，尋求輔助生殖技術(shù)幫助的高齡女性人數(shù)也隨之增加。但高齡患者普遍具有獲卵率低、胚胎質(zhì)量差、種植率低、流產(chǎn)率高且同時活產(chǎn)率低的特點[1]。關(guān)于這類患者應(yīng)該如何治療，引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）的最終目的為獲得健康的活產(chǎn)嬰兒。但雙胎妊娠會增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率，如早產(chǎn)率增加、新生兒出生體重低、產(chǎn)后出血發(fā)生率高及妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高[2]，尤其對于高齡患者而言，醫(yī)師希望盡可能地控制多胎妊娠率。因此，在這一類患者中，建議進行單胚胎移植。目前隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的成熟，選擇性單個囊胚移植能夠顯著降低多胎妊娠率。然而，單胚胎移植是否會導(dǎo)致臨床妊娠率降低,對于高齡患者應(yīng)該移植幾個胚胎、移植怎樣的胚胎，這些問題值得醫(yī)師研究。

資料與方法

一、資料

回顧性分析2010 年1 月至2018 年6 月期間，因輸卵管因素、男方因素或不明原因于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科行體外受精-卵細胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI）助孕治療后行冷凍胚胎移植的7 107 例高齡患者（40 歲≤年齡≤50 歲），其中移植冷凍單個卵裂期胚胎（移植受精第3 天的胚胎，D3 組）的患者共1 363 例，移植冷凍雙卵裂期胚胎（移植2 枚第3 天的胚胎，2D3 組）的患者共5 248 例，移植冷凍單個囊胚[移植第5 天或第6 天的胚胎，囊胚移植（blastocyst transfer,BT）組]的患者共495 例。

二、方法

1.胚胎冷凍和復(fù)蘇：使用Cryotop 載體系統(tǒng)（Kitazato Biopharma Co.）進行冷凍卵裂期胚胎和囊胚的玻璃化程序。將15%乙二醇、15%二甲基亞砜和0.5 mol/L 蔗糖的混合物用作冷凍保護劑溶液。解凍復(fù)蘇時，依次使用1.0、0.5 和0 mol/L 蔗糖的溶液作為冷凍保護劑稀釋液。除第一加熱步驟在37 ℃進行之外，所有玻璃化和加熱步驟均在室溫下進行[3]。

2.內(nèi)膜準備方案和胚胎移植：根據(jù)患者情況，選擇促排卵周期和激素替代周期。移植胚胎數(shù)≤2 個。對于有規(guī)律的排卵患者，采用促排卵周期，當(dāng)患者的優(yōu)勢卵泡直徑>18 mm 時，采用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）（5 000 IU，上海麗珠制藥公司）誘發(fā)排卵。對于月經(jīng)不規(guī)律的患者，采用激素替代周期，從月經(jīng)第3 天起使用雌二醇片（芬嗎通，美國雅培貿(mào)易公司，4 mg/d）?；颊咄ㄟ^口服地屈孕酮(達芙通，美國雅培貿(mào)易公司)或者雌二醇地屈孕酮（芬嗎通，美國雅培貿(mào)易公司），陰道塞入黃體酮軟膠囊（安琪坦，法國Laboratoires 公司）進行黃體支持[4]。分裂期胚胎解凍和移植安排于孕激素使用3 d 之后，囊胚期胚胎的解凍和移植后延2 d。

3.妊娠結(jié)局評價：在移植后14 d 行血HCG 檢測，如血HCG 陽性（＞25 IU/L），確定為生化妊娠；在移植后28 d 行陰道B 超檢查見妊娠囊及原始心管搏動者確定為臨床妊娠。凡妊娠滿28 孕周（196 d）至37 孕周（259 d）間分娩的定為早產(chǎn)。低出生體重（low birth weight,LBW）是指出生體重＜2 500 g?；町a(chǎn)定義為孕期滿或至少滿22 周的活胎分娩（有呼吸、心跳、臍帶搏動或隨意肌的明確運動）或在孕周不清楚的情況下，如新生兒的體質(zhì)量大于500 g 也可定義為活產(chǎn)[5]。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料采用單因素ANOVA 方法，采用Bonferroni 法進行2 組間比較；計數(shù)資料用%（n/N）表示，用χ2檢驗或者Fisher’s 確切概率法進行組間比較。Logistic 回歸先采用單因素Logistic 回歸，將P＜0.1 的變量納入多因素Logistic 回歸，采用后退法，篩選出最后進入方程的變量。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3 組患者的基本資料

移植D3 組、2D3 組、BT 組間兩兩比較，不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、不孕類型上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在年齡、不孕原因、授精方式上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

二、3 組妊娠結(jié)局比較

D3 組、2D3 組與BT3 組間的內(nèi)膜準備方案有顯著差異（P<0.001）。每種方案所對應(yīng)的內(nèi)膜厚度上，D3 組與2D3 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而D3 組與BT 組間無差異。3 組（D3、2D3、BT）在生化妊娠率（14.45%比27.32%比34.75%）、臨床妊娠率（11.67%比23.02%比30.91%）、活產(chǎn)率（6.53%比13.38%比18.38%）上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中2D3 組的雙胎活產(chǎn)率最高（1.12%比7.98%比1.10%），與其余2 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。2D3 組的早產(chǎn)率最高（D3 比2D3 比BT）（6.72%比9.69%比7.69%）、低體重出生兒百分比最高（8.89%比10.69%比6.52%），同時出生缺陷發(fā)生率最高（0 比0.92%比0），但3 組間比較，這些差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

三、高齡患者活產(chǎn)率的相關(guān)因素

首先將患者年齡、不孕年限、BMI、內(nèi)膜厚度、不孕原因、授精方式、內(nèi)膜準備方案、孕次分組和分組（D3、BT、2D3），根據(jù)是否獲得活產(chǎn)進行單因素Logistic 回歸（見表3），然后將P＜0.1 的因素納入多因素Logistic 回歸（見表4）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的年齡越大（OR=0.685,95%CI 為0.654～0.718）、BMI 越高（OR=0.961,95%CI 為0.935～0.987）、內(nèi)膜準備方案采用激素替代周期（以促排卵方案為參考，OR=0.736,95%CI 為0.631～0.857），則活產(chǎn)率越低；而內(nèi)膜厚度越厚（OR=1.058,95%CI 為1.024～1.094），活產(chǎn)率越高（P＜0.05）。以2D3 作為參照組，D3 組的活產(chǎn)率較低（OR=0.558，95%CI 為0.440～0.707，P＜0.001）；BT組的活產(chǎn)率有較高的趨勢（OR=1.257，95%CI 為0.977～1.617，P=0.075）。本研究高齡患者的活產(chǎn)率與不孕年限、不孕原因、孕次分組無關(guān)。

表1 3 組患者基本特征比較

表2 3 組的移植結(jié)局比較[n(%)]

表3 高齡患者活產(chǎn)率的單因素Logistic 回歸

表4 高齡患者活產(chǎn)率的多因素Logistic 回歸

四、不同年齡的3 組患者活產(chǎn)率（見圖1）

從圖1 中可以看到3 組患者的活產(chǎn)率均隨著年齡升高而下降，且在不同年齡中，活產(chǎn)率均呈現(xiàn)出BT 組高于2D3 組，2D3 組高于D3 組。

圖1 不同年齡3 組患者活產(chǎn)率

討 論

本研究對高齡患者（40～50 歲）的冷凍胚胎移植結(jié)局進行了探討，分別比較了移植單個卵裂期胚胎（D3 組）、雙卵裂期胚胎（2D3 組）以及單個囊胚（BT 組）的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)2D3 移植組雙胎活產(chǎn)率高，在進行多因素回歸后，本研究發(fā)現(xiàn)BT 組的活產(chǎn)率與2D3 相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，本研究分年齡進行活產(chǎn)率比較，在每個年齡段中，BT 組均呈現(xiàn)活產(chǎn)率最高的趨勢。

目前，有關(guān)于單個囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植的文獻報道較少，Zander-Fox 等[6]發(fā)現(xiàn)單個囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植妊娠結(jié)局相似，但可以減少多胎妊娠率。梁明明等[7]發(fā)現(xiàn)，在≤35 歲以及＞35 歲的患者中，單個囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植患者的活產(chǎn)率均無差異。Wang 等[8]分析了各個不同年齡段以及移植不同時期胚胎的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)在＜35 歲的分組中，單個囊胚移植和雙卵裂期胚胎移植的活產(chǎn)率基本類似，但在≥35 歲的組中，單個囊胚移植的活產(chǎn)率（77.6%）尤其是獲得健康活產(chǎn)（定義為≥37 周，體質(zhì)量≥2 500 g）的百分比明顯更高。

對于高齡患者而言，單個囊胚移植的活產(chǎn)率能夠與雙卵裂期胚胎移植活產(chǎn)率類似的原因主要有可能有以下兩點。第一，在培養(yǎng)囊胚的過程中，醫(yī)師可以對胚胎進行進一步的篩選，在卵裂期階段，胚胎發(fā)育主要由母源性RNA 和蛋白質(zhì)進行調(diào)控，而能夠發(fā)育至囊胚階段的胚胎，因其自身基因組被成功激活，進而可以調(diào)控整個胚胎的發(fā)育[9]。本研究對于卵裂期胚胎的評級主要根據(jù)其形態(tài)，并不能準確反映其胚胎染色體情況，這類患者移植卵裂期胚胎的成功率可能會比較低。因此，對高齡患者進行囊胚培養(yǎng)可以篩選出具有較高發(fā)育潛能的胚胎，淘汰部分發(fā)育潛能差的胚胎，最終能夠提高活產(chǎn)率。第二，囊胚移植更符合生理現(xiàn)象，因其接近子宮內(nèi)膜“種植窗”，更符合生理著床時間，使得胚胎發(fā)育和內(nèi)膜同步性更好[10]。我科大部分均采用的是冷凍胚胎移植，消除了一部分由于移植新鮮胚胎導(dǎo)致的高雌激素狀態(tài)的影響。

就多胎率而言，單個囊胚移植僅有一個發(fā)生雙胎妊娠，但是雙卵裂期胚胎移植的雙胎妊娠率為7.98%，且其將導(dǎo)致新生兒出生體質(zhì)量偏低，由此，研究可以得出結(jié)論，單個囊胚移植不僅妊娠率以及活產(chǎn)率高，且能有效控制雙胎活產(chǎn)率。

本研究對大于40 歲的患者進行了按照年齡的分層分析，發(fā)現(xiàn)在相同年齡情況下，單個囊胚移植均表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。結(jié)果說明在高齡患者中，進行單個囊胚移植確實是一種可行的方法。對于高齡患者而言，其本身的特征決定了這一類人群治療的困難程度。目前，國際上關(guān)于這類人群的治療觀點也有所不同。在《中國高齡不孕女性輔助生殖實踐指南》中指出[11]，對于高齡女性應(yīng)該仔細評估、積極治療，但是目前尚無特別有效的手段。

本研究回顧了我中心大于40 歲患者的凍融胚胎移植情況，且應(yīng)用多因素Logistic 回歸進行了其他混雜因素的矯正，比較了單個卵裂期胚胎、雙卵裂期胚胎以及單個囊胚期胚胎移植的妊娠情況，能夠為臨床治療提供一定的幫助。但本研究為回顧性研究，近些年來隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的提高和國家政策的倡導(dǎo)，單個囊胚移植的患者逐漸增加，但本組單個囊胚移植組的患者仍然相對較少，因此還需要隨機對照實驗來進一步證實本研究的結(jié)論。

總之，高齡患者（≥40 歲）在進行冷凍胚胎移植時，應(yīng)優(yōu)先考慮單個囊胚移植，可以獲得較高的活產(chǎn)率，同時可有效控制其多胎妊娠率，增加產(chǎn)科安全性。