張準(zhǔn)赫 孫 波

低度惡性篩狀囊腺癌（low-grade cribriform cystadenoca-rcinoma，LGCCC）是一種在臨床上極為罕見(jiàn)的唾液腺腫瘤，本文將大連醫(yī)科學(xué)附屬第二醫(yī)院2014 年至2017 年間的3 例臨床腮腺LGCCC 病例報(bào)告如下。

一、病例資料

病例 1：患者，女，66 歲，右腮腺腫物 3 個(gè)月余，臨床查體腫物呈橢圓形，質(zhì)地堅(jiān)韌，活動(dòng)度可，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，輕微按壓痛，表面皮膚略微發(fā)紅。CT 可見(jiàn)右側(cè)腮腺占位病變，瘤含粘液可能性大，CT 值約91HU（圖1）。全麻下行右腮腺淺葉腫物切除術(shù)，術(shù)中解剖并保護(hù)面神經(jīng)，于腫物周?chē)Ｏ袤w組織內(nèi)分離，完整切除腫物。肉眼可見(jiàn)腫物約2.0cm×1.2cm×0.8cm3，剖面呈灰白色，質(zhì)地中等，局部可見(jiàn)出血。鏡下可見(jiàn)腫瘤包膜完整，局部區(qū)域包膜內(nèi)可見(jiàn)瘤組織，腫瘤位于腮腺內(nèi)淋巴結(jié)中，由腺上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞大小一致，形態(tài)溫和，呈不規(guī)則囊性、微乳頭狀及實(shí)性團(tuán)巢狀分布（圖2-1、2-2），未見(jiàn)核分裂及壞死。免疫組化：腫瘤細(xì)胞巢周?chē)梢?jiàn)完整的肌上皮細(xì)胞 SMA（+）（圖 3），P63（+）（圖4），腫瘤細(xì)胞 S-100 彌漫（+）（圖5），癌細(xì)胞 CK（+）（圖6），Ki-67 指數(shù)約3～5%。病理診斷：起源于腮腺淋巴結(jié)內(nèi)的LGCCC。病例2：患者女性，51 歲，右腮腺腫物10 年余，臨床查體腫物質(zhì)地較硬，活動(dòng)度不佳，表面皮溫及皮色正常。治療方法同病例1，肉眼可見(jiàn)腫物約3.0×2.0×1.5cm3，其上可見(jiàn)1.0×0.6×0.8cm3結(jié)節(jié)樣物，切面灰紅或灰黃，質(zhì)地中等。鏡下見(jiàn)多個(gè)大小不等的囊腔，腔內(nèi)被覆立方形細(xì)胞的乳頭狀突起，部分融合呈篩狀或?qū)嵠瑺?，部分區(qū)域可見(jiàn)多層或成團(tuán)的立方細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)較一致，未見(jiàn)核分裂及壞死。免疫組化：癌細(xì)胞CK（+），S-100（+），α-AAT 局灶（+）；癌巢內(nèi)泡沫樣細(xì)胞CD68（+），癌巢周?chē)梢?jiàn)部分肌上皮 P63（+），CK5/6（+），SMA（+），特殊染色：AB-PAS 少許癌細(xì)胞（+）。病理診斷：右腮腺腺癌考慮為L(zhǎng)GCCC。病例3：患者女性，56 歲，左腮腺腫物1 月余，?？撇轶w腫物質(zhì)地中等，邊界較清，表面光滑于周?chē)M織無(wú)明顯粘連，有輕度按壓痛，表面皮溫皮色正常。治療方法同病例1，肉眼可見(jiàn)腫物約2.0×1.5×1.5cm3，切面囊實(shí)性，色灰白、灰紅色，質(zhì)地略韌，表面有包膜。鏡下可見(jiàn)擴(kuò)張的囊腔及導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)增生的上皮細(xì)胞，胞漿較豐富、嗜酸性，可見(jiàn)核仁，細(xì)胞形成篩狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭可見(jiàn)纖維導(dǎo)管軸心，間質(zhì)纖維化、硬化，腫瘤邊緣見(jiàn)少許鈣化。免疫組化：腫瘤細(xì)胞S-100（+），CD117 弱（+）；肌上皮細(xì) SMA（+）、P63（+）、AB-PSA 未見(jiàn)胞漿內(nèi)粘液。病理診斷：符合LGCCC。三例患者術(shù)后未進(jìn)行輔助放化療，隨訪12～48 個(gè)月，均未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和其他術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)治療效果顯著。

圖1 右腮腺實(shí)性占位，如箭頭所示，其中心部分液化，CT 值約91HU

二、討論

LGCCC 又名低度惡性涎腺導(dǎo)管癌，最初，該病被Delgado 等人描述為涎腺導(dǎo)管癌（SDC）的一種變體[1]，WHO 則在2005 年的分類中將其定義為囊腺癌的一種亞型[2]。LGCCC 多見(jiàn)于老年女性，在腮腺的發(fā)生機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他唾液腺[3]，約占唾液腺腫瘤的0.5～6%。查閱既往文獻(xiàn)，除1 例發(fā)生于小唾液腺外其余全部發(fā)生于腮腺[1，4，5]，本文報(bào)道的 3 例病例均為女性患者，且發(fā)病部位均為腮腺。本病的臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤等腮腺常見(jiàn)腫瘤相似，初期無(wú)疼痛麻木等不適癥狀，如腫瘤持續(xù)增大，壓迫神經(jīng)或其他組織結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀或功能障礙。病程較長(zhǎng)時(shí)，腫瘤表面往往呈多結(jié)節(jié)狀。

圖2-1 腫瘤由多個(gè)大小不等的囊腔樣結(jié)構(gòu)組成，囊腔內(nèi)層為被覆立方形細(xì)胞的乳頭狀突起，部分融合成篩狀或?qū)嵠瑺?（HE×100）

圖2-2 腫瘤細(xì)胞中等大小，形態(tài)較一致，形成多囊結(jié)構(gòu)（HE×400）

圖3 肌上皮細(xì)胞SMA(+)（EnVision 法×200）

圖4 P63（+）（EnVision 法 ×200）

圖5 S-100 強(qiáng)彌漫性陽(yáng)性（EnVision 法 ×200）

圖6 CK 陽(yáng)性（EnVision 法 ×200）

目前，本病的診斷主要依靠病理學(xué)免疫組化檢驗(yàn)，S-100 彌漫（+）、癌細(xì)胞 CK（+）、P63（+）及肌上皮細(xì)胞SMA（+）為其主要特點(diǎn)，光鏡下腫瘤常由單個(gè)或多個(gè)囊腔組成，可伴有鄰近導(dǎo)管內(nèi)上皮增生。囊腫則由小而多層次的、增生的、形態(tài)溫和的導(dǎo)管細(xì)胞排列而成，這些細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小的分散的染色質(zhì)和小核仁。分散的小導(dǎo)管則由增生的導(dǎo)管上皮組成，呈篩狀、微乳頭狀或?qū)嵭?。腫瘤細(xì)胞一般不侵犯神經(jīng)及血管，無(wú)壞死和異常分裂像[6]。

LGCCC 整體外觀與乳腺非典型乳腺導(dǎo)管增生和低位導(dǎo)管原位癌非常相似[7]。LGCCC 最初以低級(jí)別涎腺導(dǎo)管癌（LGSDC）命名，以區(qū)別于傳統(tǒng)的SDC。與SDC 相比，LGCCC 未表現(xiàn)出強(qiáng)烈的惡性腫瘤特征，且與傳統(tǒng)SDC 并沒(méi)有明確的聯(lián)系，因此WHO 以其囊狀形態(tài)這一特點(diǎn)將其作為囊腺癌的一種變體[3]。除此之外本病還需與腺泡細(xì)胞癌乳頭狀囊性型、腺樣囊性癌及高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌加以鑒別[8]。