張準赫 孫 波

低度惡性篩狀囊腺癌（low-grade cribriform cystadenoca-rcinoma，LGCCC）是一種在臨床上極為罕見的唾液腺腫瘤，本文將大連醫(yī)科學附屬第二醫(yī)院2014 年至2017 年間的3 例臨床腮腺LGCCC 病例報告如下。

一、病例資料

病例 1：患者，女，66 歲，右腮腺腫物 3 個月余，臨床查體腫物呈橢圓形，質地堅韌，活動度可，與周圍組織無明顯粘連，輕微按壓痛，表面皮膚略微發(fā)紅。CT 可見右側腮腺占位病變，瘤含粘液可能性大，CT 值約91HU（圖1）。全麻下行右腮腺淺葉腫物切除術，術中解剖并保護面神經，于腫物周圍正常腺體組織內分離，完整切除腫物。肉眼可見腫物約2.0cm×1.2cm×0.8cm3，剖面呈灰白色，質地中等，局部可見出血。鏡下可見腫瘤包膜完整，局部區(qū)域包膜內可見瘤組織，腫瘤位于腮腺內淋巴結中，由腺上皮細胞組成，細胞大小一致，形態(tài)溫和，呈不規(guī)則囊性、微乳頭狀及實性團巢狀分布（圖2-1、2-2），未見核分裂及壞死。免疫組化：腫瘤細胞巢周圍可見完整的肌上皮細胞 SMA（+）（圖 3），P63（+）（圖4），腫瘤細胞 S-100 彌漫（+）（圖5），癌細胞 CK（+）（圖6），Ki-67 指數(shù)約3～5%。病理診斷：起源于腮腺淋巴結內的LGCCC。病例2：患者女性，51 歲，右腮腺腫物10 年余，臨床查體腫物質地較硬，活動度不佳，表面皮溫及皮色正常。治療方法同病例1，肉眼可見腫物約3.0×2.0×1.5cm3，其上可見1.0×0.6×0.8cm3結節(jié)樣物，切面灰紅或灰黃，質地中等。鏡下見多個大小不等的囊腔，腔內被覆立方形細胞的乳頭狀突起，部分融合呈篩狀或實片狀，部分區(qū)域可見多層或成團的立方細胞，細胞形態(tài)較一致，未見核分裂及壞死。免疫組化：癌細胞CK（+），S-100（+），α-AAT 局灶（+）；癌巢內泡沫樣細胞CD68（+），癌巢周圍可見部分肌上皮 P63（+），CK5/6（+），SMA（+），特殊染色：AB-PAS 少許癌細胞（+）。病理診斷：右腮腺腺癌考慮為LGCCC。病例3：患者女性，56 歲，左腮腺腫物1 月余，專科查體腫物質地中等，邊界較清，表面光滑于周圍組織無明顯粘連，有輕度按壓痛，表面皮溫皮色正常。治療方法同病例1，肉眼可見腫物約2.0×1.5×1.5cm3，切面囊實性，色灰白、灰紅色，質地略韌，表面有包膜。鏡下可見擴張的囊腔及導管樣結構，導管內可見增生的上皮細胞，胞漿較豐富、嗜酸性，可見核仁，細胞形成篩狀、乳頭狀結構，乳頭可見纖維導管軸心，間質纖維化、硬化，腫瘤邊緣見少許鈣化。免疫組化：腫瘤細胞S-100（+），CD117 弱（+）；肌上皮細 SMA（+）、P63（+）、AB-PSA 未見胞漿內粘液。病理診斷：符合LGCCC。三例患者術后未進行輔助放化療，隨訪12～48 個月，均未發(fā)生腫瘤復發(fā)、遠處轉移和其他術后并發(fā)癥，手術治療效果顯著。

圖1 右腮腺實性占位，如箭頭所示，其中心部分液化，CT 值約91HU

二、討論

LGCCC 又名低度惡性涎腺導管癌，最初，該病被Delgado 等人描述為涎腺導管癌（SDC）的一種變體[1]，WHO 則在2005 年的分類中將其定義為囊腺癌的一種亞型[2]。LGCCC 多見于老年女性，在腮腺的發(fā)生機率遠遠大于其他唾液腺[3]，約占唾液腺腫瘤的0.5～6%。查閱既往文獻，除1 例發(fā)生于小唾液腺外其余全部發(fā)生于腮腺[1，4，5]，本文報道的 3 例病例均為女性患者，且發(fā)病部位均為腮腺。本病的臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤等腮腺常見腫瘤相似，初期無疼痛麻木等不適癥狀，如腫瘤持續(xù)增大，壓迫神經或其他組織結構，可出現(xiàn)相應癥狀或功能障礙。病程較長時，腫瘤表面往往呈多結節(jié)狀。

圖2-1 腫瘤由多個大小不等的囊腔樣結構組成，囊腔內層為被覆立方形細胞的乳頭狀突起，部分融合成篩狀或實片狀 （HE×100）

圖2-2 腫瘤細胞中等大小，形態(tài)較一致，形成多囊結構（HE×400）

圖3 肌上皮細胞SMA(+)（EnVision 法×200）

圖4 P63（+）（EnVision 法 ×200）

圖5 S-100 強彌漫性陽性（EnVision 法 ×200）

圖6 CK 陽性（EnVision 法 ×200）

目前，本病的診斷主要依靠病理學免疫組化檢驗，S-100 彌漫（+）、癌細胞 CK（+）、P63（+）及肌上皮細胞SMA（+）為其主要特點，光鏡下腫瘤常由單個或多個囊腔組成，可伴有鄰近導管內上皮增生。囊腫則由小而多層次的、增生的、形態(tài)溫和的導管細胞排列而成，這些細胞內可見細小的分散的染色質和小核仁。分散的小導管則由增生的導管上皮組成，呈篩狀、微乳頭狀或實性。腫瘤細胞一般不侵犯神經及血管，無壞死和異常分裂像[6]。

LGCCC 整體外觀與乳腺非典型乳腺導管增生和低位導管原位癌非常相似[7]。LGCCC 最初以低級別涎腺導管癌（LGSDC）命名，以區(qū)別于傳統(tǒng)的SDC。與SDC 相比，LGCCC 未表現(xiàn)出強烈的惡性腫瘤特征，且與傳統(tǒng)SDC 并沒有明確的聯(lián)系，因此WHO 以其囊狀形態(tài)這一特點將其作為囊腺癌的一種變體[3]。除此之外本病還需與腺泡細胞癌乳頭狀囊性型、腺樣囊性癌及高級別導管內癌加以鑒別[8]。