張準赫 孫 波
低度惡性篩狀囊腺癌(low-grade cribriform cystadenoca-rcinoma,LGCCC)是一種在臨床上極為罕見的唾液腺腫瘤,本文將大連醫(yī)科學附屬第二醫(yī)院2014 年至2017 年間的3 例臨床腮腺LGCCC 病例報告如下。
病例 1:患者,女,66 歲,右腮腺腫物 3 個月余,臨床查體腫物呈橢圓形,質地堅韌,活動度可,與周圍組織無明顯粘連,輕微按壓痛,表面皮膚略微發(fā)紅。CT 可見右側腮腺占位病變,瘤含粘液可能性大,CT 值約91HU(圖1)。全麻下行右腮腺淺葉腫物切除術,術中解剖并保護面神經,于腫物周圍正常腺體組織內分離,完整切除腫物。肉眼可見腫物約2.0cm×1.2cm×0.8cm3,剖面呈灰白色,質地中等,局部可見出血。鏡下可見腫瘤包膜完整,局部區(qū)域包膜內可見瘤組織,腫瘤位于腮腺內淋巴結中,由腺上皮細胞組成,細胞大小一致,形態(tài)溫和,呈不規(guī)則囊性、微乳頭狀及實性團巢狀分布(圖2-1、2-2),未見核分裂及壞死。免疫組化:腫瘤細胞巢周圍可見完整的肌上皮細胞 SMA(+)(圖 3),P63(+)(圖4),腫瘤細胞 S-100 彌漫(+)(圖5),癌細胞 CK(+)(圖6),Ki-67 指數(shù)約3~5%。病理診斷:起源于腮腺淋巴結內的LGCCC。病例2:患者女性,51 歲,右腮腺腫物10 年余,臨床查體腫物質地較硬,活動度不佳,表面皮溫及皮色正常。治療方法同病例1,肉眼可見腫物約3.0×2.0×1.5cm3,其上可見1.0×0.6×0.8cm3結節(jié)樣物,切面灰紅或灰黃,質地中等。鏡下見多個大小不等的囊腔,腔內被覆立方形細胞的乳頭狀突起,部分融合呈篩狀或實片狀,部分區(qū)域可見多層或成團的立方細胞,細胞形態(tài)較一致,未見核分裂及壞死。免疫組化:癌細胞CK(+),S-100(+),α-AAT 局灶(+);癌巢內泡沫樣細胞CD68(+),癌巢周圍可見部分肌上皮 P63(+),CK5/6(+),SMA(+),特殊染色:AB-PAS 少許癌細胞(+)。病理診斷:右腮腺腺癌考慮為LGCCC。病例3:患者女性,56 歲,左腮腺腫物1 月余,專科查體腫物質地中等,邊界較清,表面光滑于周圍組織無明顯粘連,有輕度按壓痛,表面皮溫皮色正常。治療方法同病例1,肉眼可見腫物約2.0×1.5×1.5cm3,切面囊實性,色灰白、灰紅色,質地略韌,表面有包膜。鏡下可見擴張的囊腔及導管樣結構,導管內可見增生的上皮細胞,胞漿較豐富、嗜酸性,可見核仁,細胞形成篩狀、乳頭狀結構,乳頭可見纖維導管軸心,間質纖維化、硬化,腫瘤邊緣見少許鈣化。免疫組化:腫瘤細胞S-100(+),CD117 弱(+);肌上皮細 SMA(+)、P63(+)、AB-PSA 未見胞漿內粘液。病理診斷:符合LGCCC。三例患者術后未進行輔助放化療,隨訪12~48 個月,均未發(fā)生腫瘤復發(fā)、遠處轉移和其他術后并發(fā)癥,手術治療效果顯著。
圖1 右腮腺實性占位,如箭頭所示,其中心部分液化,CT 值約91HU
LGCCC 又名低度惡性涎腺導管癌,最初,該病被Delgado 等人描述為涎腺導管癌(SDC)的一種變體[1],WHO 則在2005 年的分類中將其定義為囊腺癌的一種亞型[2]。LGCCC 多見于老年女性,在腮腺的發(fā)生機率遠遠大于其他唾液腺[3],約占唾液腺腫瘤的0.5~6%。查閱既往文獻,除1 例發(fā)生于小唾液腺外其余全部發(fā)生于腮腺[1,4,5],本文報道的 3 例病例均為女性患者,且發(fā)病部位均為腮腺。本病的臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤等腮腺常見腫瘤相似,初期無疼痛麻木等不適癥狀,如腫瘤持續(xù)增大,壓迫神經或其他組織結構,可出現(xiàn)相應癥狀或功能障礙。病程較長時,腫瘤表面往往呈多結節(jié)狀。
圖2-1 腫瘤由多個大小不等的囊腔樣結構組成,囊腔內層為被覆立方形細胞的乳頭狀突起,部分融合成篩狀或實片狀 (HE×100)
圖2-2 腫瘤細胞中等大小,形態(tài)較一致,形成多囊結構(HE×400)
圖3 肌上皮細胞SMA(+)(EnVision 法×200)
圖4 P63(+)(EnVision 法 ×200)
圖5 S-100 強彌漫性陽性(EnVision 法 ×200)
圖6 CK 陽性(EnVision 法 ×200)
目前,本病的診斷主要依靠病理學免疫組化檢驗,S-100 彌漫(+)、癌細胞 CK(+)、P63(+)及肌上皮細胞SMA(+)為其主要特點,光鏡下腫瘤常由單個或多個囊腔組成,可伴有鄰近導管內上皮增生。囊腫則由小而多層次的、增生的、形態(tài)溫和的導管細胞排列而成,這些細胞內可見細小的分散的染色質和小核仁。分散的小導管則由增生的導管上皮組成,呈篩狀、微乳頭狀或實性。腫瘤細胞一般不侵犯神經及血管,無壞死和異常分裂像[6]。
LGCCC 整體外觀與乳腺非典型乳腺導管增生和低位導管原位癌非常相似[7]。LGCCC 最初以低級別涎腺導管癌(LGSDC)命名,以區(qū)別于傳統(tǒng)的SDC。與SDC 相比,LGCCC 未表現(xiàn)出強烈的惡性腫瘤特征,且與傳統(tǒng)SDC 并沒有明確的聯(lián)系,因此WHO 以其囊狀形態(tài)這一特點將其作為囊腺癌的一種變體[3]。除此之外本病還需與腺泡細胞癌乳頭狀囊性型、腺樣囊性癌及高級別導管內癌加以鑒別[8]。