楊曉麗 田 燕 錢若谷 張 媛 葛振林

第一磨牙是建立咬合的關(guān)鍵因素，在口腔咀嚼系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，在矯正治療中常作為支抗牙[1]，然而，第一磨牙是口腔中最早萌出的恒牙，由于兒童口腔衛(wèi)生及保健意識較差，導(dǎo)致第一磨牙齲壞較為常見，嚴(yán)重者矯治時不得不將重要的齲壞磨牙拔除，大大增加了矯治的難度[2～4]，筆者通過拔除嚴(yán)重病損的第一磨牙，利用腭部種植體支抗配合高位TPA 矯治前突病例，取得了滿意的矯治效果。

一、病例資料

患者，女，15 歲。主訴：嘴突，要求矯治。全身狀況良好，無正畸治療史。正面觀頜面部左右基本對稱，長面型。側(cè)面觀側(cè)貌突，開唇露齒，閉嘴時唇肌緊張，見圖1。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及壓痛，張口度，張口型正常。

圖1 術(shù)前面像

口內(nèi)檢查：恒牙列；上頜輕度擁擠、下頜中度擁擠；16、26、36 殘根，46 齲齒，15/25 正鎖牙合；37、47 舌傾；Spee 曲線較深，深覆牙合Ⅱ°，深覆蓋Ⅱ°；雙側(cè)磨牙關(guān)系均為遠中尖對尖，上中線正，下中線右偏1mm，見圖2。

圖2 術(shù)前口內(nèi)像

矯治前曲面斷層片及頭顱側(cè)位片見圖3，16、26、36 殘根，46 牙體缺損穿髓，根尖陰影，27 近中傾斜；18、28、38、48 牙胚存在，雙側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)基本對稱，高角病例。

問題列表：①突面型；②高角；③牙列擁擠；④16、26、36、46 齲齒、牙體嚴(yán)重缺損；⑤深覆牙合、深覆蓋；⑥15/45 鎖牙合；⑦上下中線不齊。

診斷：骨性 II 類、安氏 II 類；垂直生長型；16、26、36、46 齲齒、牙體嚴(yán)重缺損；鎖牙合。

圖3 術(shù)前曲面斷層片、頭顱側(cè)位片

表1 術(shù)前術(shù)后頭影測量值

矯治目標(biāo)：①內(nèi)收前牙，改善突面型；②雙側(cè)上下頜均拔除第一磨牙，近移第二、三磨牙代替第一、二磨牙，磨牙建立中性咬合關(guān)系；③排齊牙列；④調(diào)正中線；⑤垂直向控制，改善下面高。

矯治計劃：采用MBT 固定矯治技術(shù)，拔除16、26、36、46，直立 27，四個區(qū) 7、8 近移代替 6、7；上頜高位TPA 配合種植體支抗，強支抗解除擁擠，排齊牙列，內(nèi)收前牙；下頜利用拔牙間隙排齊整平牙列，調(diào)正中線；調(diào)整磨牙關(guān)系為中性。

矯治過程：粘全口矯治器，鎳鈦絲序列排齊；上下頜利用T 形曲直立17、27、37、47，下頜前磨牙區(qū)合墊解除合干擾（圖4）；待17、27 直立后，上頜制作高位TPA，于腭部植入種植體支抗配合TPA 強支抗?fàn)可项M前磨牙向后（圖5），內(nèi)收前牙，下頜輕力牽37、47 近中移動；精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系。

圖4 佩戴下頜前磨牙區(qū)牙合墊，T 形曲直立 17、27、37、47 并壓低

圖5 上頜利用腭部種植體配合TPA 內(nèi)收上前牙

圖6 術(shù)后口內(nèi)像

二、矯治結(jié)果

矯治療程為30 個月，矯治結(jié)束時，四個區(qū)域第一磨牙拔牙間隙關(guān)閉，第二、三磨牙近中移動，代替第一、二磨牙，雙側(cè)磨牙、尖牙關(guān)系均建立中性關(guān)系；上、下頜牙齒排列整齊，前牙覆合覆蓋正常；軟組織側(cè)貌得到改善；術(shù)后曲面斷層片示：牙根平行度良好，無明顯牙根吸收；療效穩(wěn)定后上下頜Hawley 保持器保持。

該患者第一磨牙齲壞，導(dǎo)致17、27 近中傾斜并伸長，矯治需要直立并壓低近中傾斜的磨牙，矯治時，在不銹鋼方絲上彎制“T”形曲加末端的后傾曲，實現(xiàn)了對牙齒的良好控制，矯治力比較輕。

該患者是突面型，但由于第二磨牙近中向傾斜，所以，首先要直立并遠移磨牙，為前牙內(nèi)收創(chuàng)造間隙，而增強上頜支抗尤為重要。腭部種植體支抗作為一種支抗形式，穩(wěn)定、可靠、支抗效能高，可以長期承受較大的應(yīng)力[5，6]；腭部粘膜角化程度較高，與頰側(cè)種植體支抗相比，腭部種植體支抗更易于維護清潔，患者舒適度更高；由于腭部種植體支抗遠離牙弓，在牙齒移動過程中，不用擔(dān)心種植體支抗對牙根產(chǎn)生干擾；本病例巧妙地利用腭部種植體支抗僅通過配合TPA 就有效地將種植體支抗與牙齒相連，增強了上頜的支抗，取得了良好的矯治效果。

圖7 術(shù)后面像

圖8 術(shù)后X 線

圖9 術(shù)前術(shù)后頭影重疊圖

該患者為高角前突病例，磨牙的垂直向控制，對矯治效果非常重要，患者術(shù)后下頜平面角沒有增大，面型在垂直向上得到了良好的控制，這得益于本病例使用了高位TPA 配合腭部種植體支抗，在增強支抗的同時有利于磨牙的垂直向控制。

由于下頜骨骨質(zhì)致密，下頜磨牙牙根寬大等原因，導(dǎo)致下頜第二磨牙前移過程中易出現(xiàn)近中傾斜及舌向旋轉(zhuǎn)或傾斜[7]。該病例在下頜第二磨牙前移過程中，在不銹鋼方絲上彎制“T”形曲，增加后傾彎及外展彎，矯正過程中注意使用輕力牽引，使下頜第二磨牙直立。

并有效地實現(xiàn)了近中移動，防止了其近中傾斜及舌向旋轉(zhuǎn)。