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        探究CGF與PRF在牙周炎患牙位點(diǎn)保存治療中的效果

        2020-04-28 05:46:50周煒丹
        關(guān)鍵詞:術(shù)區(qū)患牙牙周炎

        周煒丹

        牙周炎是一種由菌斑微生物介導(dǎo)的發(fā)生于牙周支持組織的慢性感染性疾病,現(xiàn)已成為我國(guó)引起牙列缺損和牙列缺失的主要原因。在引起患牙缺失的同時(shí),牙周炎亦會(huì)引起患區(qū)牙槽骨的嚴(yán)重吸收以及軟組織的萎縮、塌陷,這對(duì)后續(xù)包括種植修復(fù)在內(nèi)的多種臨床修復(fù)治療帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。近年來(lái),以富血小板纖維蛋白(platelet-rich plasma,PRF)聯(lián)合骨替代材料為主的位點(diǎn)保存治療被廣泛地應(yīng)用到重度牙周炎患牙拔除后的骨量保存中,并在術(shù)區(qū)骨量的維持和增量上取得了顯著的臨床效果[1~3]。濃縮生長(zhǎng)因子(concentrated growth factors,CGF)作為繼PRF 之后的新一代血漿提取物,因其生長(zhǎng)因子含量更多,作用時(shí)間更長(zhǎng),黏附力更高[4~7],而被應(yīng)用到在牙周組織的再生治療中。本研究旨在對(duì)比CGF 與PRF 在重度牙周炎患牙位點(diǎn)保存中的效果,為PRF與CGF 在重度牙周炎患牙的位點(diǎn)保存中的應(yīng)用提供參考。

        資料和方法

        一、實(shí)驗(yàn)材料及設(shè)備

        1.病例選擇:選取我院2017 年3 月至2018 年5月就診于牙周科,符合本實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的重度牙周炎患者30 例(男17 例,女13 例)。共拔除無(wú)法保留的下頜第一磨牙31 顆,隨機(jī)分為CGF 組(10 顆)、PRF 組(10 顆)和空白對(duì)照組(11 顆)。各組在性別、年齡、吸煙等方面無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。向患者告知本研究相關(guān)內(nèi)容,患者知情同意并簽署知情同意書。

        2.納入標(biāo)準(zhǔn)[8]:①既往體健,無(wú)訴系統(tǒng)性疾??;②患牙Ⅲ度松動(dòng),X 片示牙槽骨吸收至根尖1/3;③患者依從性良好,經(jīng)過(guò)完善的牙周基礎(chǔ)治療2 周后全口菌斑指數(shù)小于20%;④患牙拔除后,至少兩個(gè)骨壁剩余高度大于等于4mm;⑤鄰牙穩(wěn)健。

        3.排除標(biāo)準(zhǔn):①患牙處于炎癥未控制的急性感染期;②妊娠及哺乳期婦女;③3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響血小板或骨再生功能的藥物;④治療期間無(wú)法戒煙者。

        4.材料和設(shè)備:Bio-Oss 骨粉(瑞士,蓋氏制藥有限公司),Bio-Gide 膠原膜(瑞士,蓋氏制藥有限公司),ROUND UP 離心機(jī)(Silfradent 公司,意大利),MEDIFUGE CGF 離心機(jī)(Silfradent 公司,意大利),一次性使用人體靜脈血樣采集容器(無(wú)添加劑)(康捷醫(yī)療器械有限公司,泰州),NewTom VG CBCT(QR 公司,意大利),Mimics 10.0(Materialise 公司,比利時(shí));Geomagic Studio 2014(Raindrop Geomagic公司,美國(guó)),鹽酸米諾環(huán)素膠囊(惠氏制藥有限公司,蘇州)。

        二、實(shí)驗(yàn)方法與步驟

        1.拔除患牙:術(shù)前20min 囑患者使用0.12%氯己定漱口液含漱消毒;術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾,局麻下使用牙齦分離器分離牙齦、牙周膜刀切斷牙周膜、微創(chuàng)牙鉗拔除患牙,使用銳利的挖匙刮凈窩內(nèi)炎性組織、大量生理鹽水沖洗、棉球擦干、米諾環(huán)素小棉球處理拔牙窩5min、大量生理鹽水沖洗。拔除時(shí)應(yīng)避免頰、舌向搖動(dòng)患牙,以保護(hù)剩余骨壁。

        2.位點(diǎn)保存:CGF 組:術(shù)前30 分鐘使用不含抗凝劑的一次性真空采血管采集患者上肢靜脈血9ml,放入 MEDIFUGE CGF 離心機(jī)離心 12 分鐘,離心后試管中的靜脈血分離為3 層,從上至下依次為血清、CGF 纖維蛋白凝膠和紅細(xì)胞。鑷取中間層的CGF 凝膠,將其壓膜后剪碎成1mm3大小備用;切開(kāi)術(shù)區(qū)牙齦、翻瓣、挖匙騷刮拔牙窩內(nèi)壁,使其出血,小球鉆開(kāi)放周圍皮質(zhì)骨骨髓腔,將CGF 凝膠塊與Bio-Oss 骨粉均勻混合后植入拔牙窩,充填器輕輕壓實(shí),使其高于周圍牙槽嵴頂約1mm,表面覆蓋以Bio-Gide 膠原膜,需超過(guò)骨缺損邊緣2~3mm,齦瓣減張后行8 字縫合,上牙周塞治劑。術(shù)后口服抗生素3 天,囑10 天拆線。PRF 組:使用不含抗凝劑的一次性真空采血管于術(shù)前30 分鐘采集患者上肢靜脈血9ml,放入ROUND UP 離心機(jī)中離心13 分鐘;其余操作同CGF 組。空白對(duì)照組:切開(kāi)術(shù)區(qū)牙齦、翻瓣、挖匙騷刮拔牙窩內(nèi)壁,使其出血,小球鉆開(kāi)放周圍皮質(zhì)骨骨髓腔,將Bio-Oss 骨粉植入拔牙窩,充填器輕輕壓實(shí),并使其略高于周圍牙槽嵴頂約1mm,表面覆蓋以Bio-Gide 膠原膜,需超過(guò)骨缺損邊緣2~3mm,齦瓣減張后縫合,上牙周塞治劑。術(shù)后囑口服抗生素3 天,10 天后拆線。

        3.拍攝CBCT:各組分別于術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后6 個(gè)月拍攝CBCT(掃描參數(shù):電壓110kV,電流3.37~3.67mA,層厚 0.3mm)。CT 斷層數(shù)據(jù)以 DICOM 格式輸出并保存。

        4.三維重建術(shù)區(qū)骨模型:將CBCT 斷層數(shù)據(jù)導(dǎo)入至Mimics 10.0 軟件中,依次通過(guò)閾值分割、區(qū)域增長(zhǎng)、蒙板編輯和Calculate 3D 模型等功能重建出患者的頜面部骨模型,利用多點(diǎn)配準(zhǔn)功能對(duì)齊各組患者術(shù)后當(dāng)日與術(shù)后6 個(gè)月的頜面部骨模型,最后通過(guò)模型裁剪得到最終的術(shù)區(qū)骨三維模型(裁剪范圍:近遠(yuǎn)中邊界為術(shù)區(qū)外1mm,根方邊界為術(shù)區(qū)外1mm),結(jié)果以Binary STL 格式輸出并保存(圖1、2)。

        圖1 術(shù)區(qū)骨模型裁剪范圍

        圖2 術(shù)區(qū)骨三維模型

        5.計(jì)算術(shù)區(qū)骨體積:將上述獲得的術(shù)區(qū)骨模型導(dǎo)入至Geomagic Studio 2014 軟件中,利用軟件的計(jì)算功能,求出各組術(shù)區(qū)骨模型的體積,即術(shù)區(qū)骨體積。所有軟件操作和體積測(cè)量均由同一名經(jīng)培訓(xùn)合格的軟件工程師獨(dú)立完成,間隔一周后進(jìn)行一次重復(fù)測(cè)量。

        6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一致性檢驗(yàn)Kappa 值檢測(cè)測(cè)量者自身的可重復(fù)性,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較各組術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后當(dāng)日術(shù)區(qū)骨體積的變化,SNK-q 檢驗(yàn)對(duì)各組術(shù)區(qū)骨體積的變化行組間比較。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié) 果

        1.測(cè)量者自身標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.913,一致性好。

        2.術(shù)后6 個(gè)月臨床檢查見(jiàn),各組術(shù)區(qū)牙齦均愈合良好,顏色粉紅,質(zhì)地較堅(jiān)韌;相較于空白對(duì)照組,PRF 組與CGF 組附著齦寬度維持較好,且牙槽嵴形態(tài)較豐滿,空白對(duì)照組可見(jiàn)骨壁缺損側(cè)的豐滿度稍差,較術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)一定的塌陷。CBCT 顯示空白對(duì)照組植骨部位與周圍骨的界限無(wú)明顯變化,PRF 組與CGF 組植骨部位與周圍骨的界限較術(shù)后模糊。

        3.術(shù)區(qū)骨體積測(cè)量顯示,三組術(shù)后6 個(gè)月均較術(shù)后當(dāng)日減少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各組術(shù)區(qū)骨體積變化量組間比較顯示,空白對(duì)照組體積變化量大于CGF 組和PRF 組,具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),PRF 組體積變化量大于 CGF 組,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

        表1 術(shù)區(qū)骨三維模型體積

        討 論

        常規(guī)拔牙后,由于骨的自身改建和生理性刺激的缺乏,缺牙區(qū)牙槽骨常會(huì)在半年內(nèi)出現(xiàn)水平向以及垂直向的顯著吸收,如果缺牙是由牙周病引起,其骨吸收程度會(huì)進(jìn)一步加劇[9~11],將對(duì)后續(xù)包括種植修復(fù)在內(nèi)的多種修復(fù)方式帶來(lái)嚴(yán)重的影響。為此已有許多研究采用骨替代材料和生物膜進(jìn)行拔牙創(chuàng)的位點(diǎn)保存,并取得了一定的效果。位點(diǎn)保存即在拔牙同期進(jìn)行拔牙窩的引導(dǎo)骨再生,以此改善或維持牙槽嵴的形態(tài)和質(zhì)量[9,11]。為了提高組織再生效果,近年來(lái)PRF 被廣泛地應(yīng)用到包括位點(diǎn)保存在內(nèi)的許多牙周組織的再生治療中[12],作為第二代血小板生物濃縮制品,PRF 的制取過(guò)程不添加任何外源性物質(zhì),具有良好的生物安全性,其內(nèi)豐富的血小板能提供多種內(nèi)源性生長(zhǎng)因子,它們之間相互作用,參與調(diào)控成骨細(xì)胞的遷移、增殖和分化等過(guò)程[6]。隨著制備工藝的進(jìn)步,第三代血小板生物濃縮制品CGF 采用變速離心技術(shù),使得血小板不斷碰撞,較前兩代能釋放出更多的生長(zhǎng)因子,此外CGF 具有更加致密、更高拉伸強(qiáng)度和更大黏合力的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò),使其能夠網(wǎng)羅數(shù)目更多的血小板[6,13]。

        本實(shí)驗(yàn)運(yùn)用三維重建的方法獲取了術(shù)區(qū)骨的三維模型,通過(guò)測(cè)量術(shù)區(qū)骨三維模型的體積變化來(lái)探究CGF 和PRF 在牙周炎患牙位點(diǎn)保存治療中的作用,術(shù)區(qū)骨三維模型的建立使得術(shù)區(qū)骨體積這一指標(biāo)能夠被獲得,避免了傳統(tǒng)二維測(cè)量上的前后測(cè)量點(diǎn)難以統(tǒng)一的問(wèn)題。

        本研究中,在促軟組織生長(zhǎng)方面,術(shù)后10 天拆線時(shí)空白對(duì)照組中有4 例創(chuàng)緣未完全愈合,而CGF組與PRF 組術(shù)區(qū)牙齦均完全愈合,表明CGF 和PRF 能夠促進(jìn)軟組織的再生,縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間,同Aroca[14]和王天祥[15]等的研究結(jié)果相一致,這可能與CGF 與PRF 在術(shù)后軟組織愈合時(shí)期內(nèi)釋放的大量生長(zhǎng)因子有關(guān),有研究表明CGF 和PRF 的體外釋放時(shí)間約為13 至14 天,與軟組織的愈合時(shí)間相接近。在促成骨方面,本實(shí)驗(yàn)術(shù)后6 個(gè)月,不添加生長(zhǎng)因子的空白對(duì)照組CBCT 顯示術(shù)區(qū)植骨部位與周圍骨的界限無(wú)明顯變化,同詹雅琳[8]等的研究結(jié)果一致,CGF 組與PRF 組術(shù)區(qū)植骨部位與周圍骨的界限較術(shù)后模糊,與此同時(shí)CGF 組與PRF 組較空白對(duì)照組的骨體積減少程度小,即CGF 與PRF 的應(yīng)用能夠更多地維持位點(diǎn)保存術(shù)后的效果,這可能是由于骨組織的再生需要種子細(xì)胞、支架材料和信號(hào)分子三者的共同作用,其中生長(zhǎng)因子作為信號(hào)分子,參與著組織修復(fù)的調(diào)控[16],對(duì)骨的改建和新生具有促進(jìn)作用。Rodella[13]和姜波[17]等的研究也證實(shí)CGF 可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的黏附、增殖以及分化,并能夠調(diào)節(jié)膠原蛋白的形成,明顯地縮短新骨形成的時(shí)間,提高新生骨的質(zhì)量。本實(shí)驗(yàn)中,CGF 組與PRF 組之間差異不明顯,這可能是由于新生骨的量與生長(zhǎng)因子的量成正相關(guān)[18],而CGF 與PRF 的釋放與降解時(shí)間相近所致。同術(shù)后當(dāng)日相比,各組術(shù)區(qū)骨體積在術(shù)后6個(gè)月時(shí)均出現(xiàn)減少,這可能是由于術(shù)前全口牙周基礎(chǔ)治療和嚴(yán)格清創(chuàng)仍無(wú)法徹底消除重度牙周炎對(duì)術(shù)區(qū)骨愈合所產(chǎn)生的影響,Ahn 等[19]的組織學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn),牙周炎患者的位點(diǎn)保存中骨的再生速度較無(wú)牙周炎者慢。此外,兩實(shí)驗(yàn)組骨體積的減少還可能與CGF 與PRF 的釋放時(shí)間無(wú)法貫穿整個(gè)骨愈合過(guò)程的始終有關(guān)。

        綜上,CGF 作為新一代血小板生物制劑對(duì)重度牙周炎患牙的位點(diǎn)保存結(jié)果具有較顯著的維持作用,其臨床效果與應(yīng)用PRF 相近,二者都能夠有效減少位點(diǎn)保存治療后術(shù)區(qū)骨的吸收。因此均可應(yīng)用于牙周炎患牙的位點(diǎn)保存治療,但如何使重度牙周炎患牙的位點(diǎn)保存效果得到完全維持仍需進(jìn)一步的探索和研究。

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