周煒丹

牙周炎是一種由菌斑微生物介導的發(fā)生于牙周支持組織的慢性感染性疾病，現(xiàn)已成為我國引起牙列缺損和牙列缺失的主要原因。在引起患牙缺失的同時，牙周炎亦會引起患區(qū)牙槽骨的嚴重吸收以及軟組織的萎縮、塌陷，這對后續(xù)包括種植修復在內(nèi)的多種臨床修復治療帶來了嚴重的影響。近年來，以富血小板纖維蛋白（platelet-rich plasma，PRF）聯(lián)合骨替代材料為主的位點保存治療被廣泛地應用到重度牙周炎患牙拔除后的骨量保存中，并在術區(qū)骨量的維持和增量上取得了顯著的臨床效果[1～3]。濃縮生長因子（concentrated growth factors，CGF）作為繼PRF 之后的新一代血漿提取物，因其生長因子含量更多，作用時間更長，黏附力更高[4～7]，而被應用到在牙周組織的再生治療中。本研究旨在對比CGF 與PRF 在重度牙周炎患牙位點保存中的效果，為PRF與CGF 在重度牙周炎患牙的位點保存中的應用提供參考。

資料和方法

一、實驗材料及設備

1.病例選擇：選取我院2017 年3 月至2018 年5月就診于牙周科，符合本實驗納入標準的重度牙周炎患者30 例（男17 例，女13 例）。共拔除無法保留的下頜第一磨牙31 顆，隨機分為CGF 組（10 顆）、PRF 組（10 顆）和空白對照組（11 顆）。各組在性別、年齡、吸煙等方面無顯著性統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。向患者告知本研究相關內(nèi)容，患者知情同意并簽署知情同意書。

2.納入標準[8]：①既往體健，無訴系統(tǒng)性疾??；②患牙Ⅲ度松動，X 片示牙槽骨吸收至根尖1/3；③患者依從性良好，經(jīng)過完善的牙周基礎治療2 周后全口菌斑指數(shù)小于20%；④患牙拔除后，至少兩個骨壁剩余高度大于等于4mm；⑤鄰牙穩(wěn)健。

3.排除標準：①患牙處于炎癥未控制的急性感染期；②妊娠及哺乳期婦女；③3 個月內(nèi)服用過影響血小板或骨再生功能的藥物；④治療期間無法戒煙者。

4.材料和設備：Bio-Oss 骨粉（瑞士，蓋氏制藥有限公司），Bio-Gide 膠原膜（瑞士，蓋氏制藥有限公司），ROUND UP 離心機（Silfradent 公司，意大利），MEDIFUGE CGF 離心機（Silfradent 公司，意大利），一次性使用人體靜脈血樣采集容器（無添加劑）（康捷醫(yī)療器械有限公司，泰州），NewTom VG CBCT（QR 公司，意大利），Mimics 10.0（Materialise 公司，比利時）；Geomagic Studio 2014（Raindrop Geomagic公司，美國），鹽酸米諾環(huán)素膠囊（惠氏制藥有限公司，蘇州）。

二、實驗方法與步驟

1.拔除患牙：術前20min 囑患者使用0.12%氯己定漱口液含漱消毒；術中常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下使用牙齦分離器分離牙齦、牙周膜刀切斷牙周膜、微創(chuàng)牙鉗拔除患牙，使用銳利的挖匙刮凈窩內(nèi)炎性組織、大量生理鹽水沖洗、棉球擦干、米諾環(huán)素小棉球處理拔牙窩5min、大量生理鹽水沖洗。拔除時應避免頰、舌向搖動患牙，以保護剩余骨壁。

2.位點保存：CGF 組：術前30 分鐘使用不含抗凝劑的一次性真空采血管采集患者上肢靜脈血9ml，放入 MEDIFUGE CGF 離心機離心 12 分鐘，離心后試管中的靜脈血分離為3 層，從上至下依次為血清、CGF 纖維蛋白凝膠和紅細胞。鑷取中間層的CGF 凝膠，將其壓膜后剪碎成1mm3大小備用；切開術區(qū)牙齦、翻瓣、挖匙騷刮拔牙窩內(nèi)壁，使其出血，小球鉆開放周圍皮質(zhì)骨骨髓腔，將CGF 凝膠塊與Bio-Oss 骨粉均勻混合后植入拔牙窩，充填器輕輕壓實，使其高于周圍牙槽嵴頂約1mm，表面覆蓋以Bio-Gide 膠原膜，需超過骨缺損邊緣2～3mm，齦瓣減張后行8 字縫合，上牙周塞治劑。術后口服抗生素3 天，囑10 天拆線。PRF 組：使用不含抗凝劑的一次性真空采血管于術前30 分鐘采集患者上肢靜脈血9ml，放入ROUND UP 離心機中離心13 分鐘；其余操作同CGF 組?？瞻讓φ战M：切開術區(qū)牙齦、翻瓣、挖匙騷刮拔牙窩內(nèi)壁，使其出血，小球鉆開放周圍皮質(zhì)骨骨髓腔，將Bio-Oss 骨粉植入拔牙窩，充填器輕輕壓實，并使其略高于周圍牙槽嵴頂約1mm，表面覆蓋以Bio-Gide 膠原膜，需超過骨缺損邊緣2～3mm，齦瓣減張后縫合，上牙周塞治劑。術后囑口服抗生素3 天，10 天后拆線。

3.拍攝CBCT：各組分別于術后當日和術后6 個月拍攝CBCT（掃描參數(shù)：電壓110kV，電流3.37～3.67mA，層厚 0.3mm）。CT 斷層數(shù)據(jù)以 DICOM 格式輸出并保存。

4.三維重建術區(qū)骨模型：將CBCT 斷層數(shù)據(jù)導入至Mimics 10.0 軟件中，依次通過閾值分割、區(qū)域增長、蒙板編輯和Calculate 3D 模型等功能重建出患者的頜面部骨模型，利用多點配準功能對齊各組患者術后當日與術后6 個月的頜面部骨模型，最后通過模型裁剪得到最終的術區(qū)骨三維模型（裁剪范圍：近遠中邊界為術區(qū)外1mm，根方邊界為術區(qū)外1mm），結果以Binary STL 格式輸出并保存（圖1、2）。

圖1 術區(qū)骨模型裁剪范圍

圖2 術區(qū)骨三維模型

5.計算術區(qū)骨體積：將上述獲得的術區(qū)骨模型導入至Geomagic Studio 2014 軟件中，利用軟件的計算功能，求出各組術區(qū)骨模型的體積，即術區(qū)骨體積。所有軟件操作和體積測量均由同一名經(jīng)培訓合格的軟件工程師獨立完成，間隔一周后進行一次重復測量。

6.統(tǒng)計學分析：使用SPSS 16.0 軟件進行相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。一致性檢驗Kappa 值檢測測量者自身的可重復性，獨立樣本t檢驗比較各組術后6 個月與術后當日術區(qū)骨體積的變化，SNK-q 檢驗對各組術區(qū)骨體積的變化行組間比較。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.測量者自身標準一致性檢驗Kappa 值為0.913，一致性好。

2.術后6 個月臨床檢查見，各組術區(qū)牙齦均愈合良好，顏色粉紅，質(zhì)地較堅韌；相較于空白對照組，PRF 組與CGF 組附著齦寬度維持較好，且牙槽嵴形態(tài)較豐滿，空白對照組可見骨壁缺損側的豐滿度稍差，較術后當日出現(xiàn)一定的塌陷。CBCT 顯示空白對照組植骨部位與周圍骨的界限無明顯變化，PRF 組與CGF 組植骨部位與周圍骨的界限較術后模糊。

3.術區(qū)骨體積測量顯示，三組術后6 個月均較術后當日減少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各組術區(qū)骨體積變化量組間比較顯示，空白對照組體積變化量大于CGF 組和PRF 組，具有顯著性統(tǒng)計學差異（P＜0.05），PRF 組體積變化量大于 CGF 組，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 術區(qū)骨三維模型體積

討 論

常規(guī)拔牙后，由于骨的自身改建和生理性刺激的缺乏，缺牙區(qū)牙槽骨常會在半年內(nèi)出現(xiàn)水平向以及垂直向的顯著吸收，如果缺牙是由牙周病引起，其骨吸收程度會進一步加劇[9～11]，將對后續(xù)包括種植修復在內(nèi)的多種修復方式帶來嚴重的影響。為此已有許多研究采用骨替代材料和生物膜進行拔牙創(chuàng)的位點保存，并取得了一定的效果。位點保存即在拔牙同期進行拔牙窩的引導骨再生，以此改善或維持牙槽嵴的形態(tài)和質(zhì)量[9，11]。為了提高組織再生效果，近年來PRF 被廣泛地應用到包括位點保存在內(nèi)的許多牙周組織的再生治療中[12]，作為第二代血小板生物濃縮制品，PRF 的制取過程不添加任何外源性物質(zhì)，具有良好的生物安全性，其內(nèi)豐富的血小板能提供多種內(nèi)源性生長因子，它們之間相互作用，參與調(diào)控成骨細胞的遷移、增殖和分化等過程[6]。隨著制備工藝的進步，第三代血小板生物濃縮制品CGF 采用變速離心技術，使得血小板不斷碰撞，較前兩代能釋放出更多的生長因子，此外CGF 具有更加致密、更高拉伸強度和更大黏合力的纖維蛋白網(wǎng)絡，使其能夠網(wǎng)羅數(shù)目更多的血小板[6，13]。

本實驗運用三維重建的方法獲取了術區(qū)骨的三維模型，通過測量術區(qū)骨三維模型的體積變化來探究CGF 和PRF 在牙周炎患牙位點保存治療中的作用，術區(qū)骨三維模型的建立使得術區(qū)骨體積這一指標能夠被獲得，避免了傳統(tǒng)二維測量上的前后測量點難以統(tǒng)一的問題。

本研究中，在促軟組織生長方面，術后10 天拆線時空白對照組中有4 例創(chuàng)緣未完全愈合，而CGF組與PRF 組術區(qū)牙齦均完全愈合，表明CGF 和PRF 能夠促進軟組織的再生，縮短創(chuàng)面的愈合時間，同Aroca[14]和王天祥[15]等的研究結果相一致，這可能與CGF 與PRF 在術后軟組織愈合時期內(nèi)釋放的大量生長因子有關，有研究表明CGF 和PRF 的體外釋放時間約為13 至14 天，與軟組織的愈合時間相接近。在促成骨方面，本實驗術后6 個月，不添加生長因子的空白對照組CBCT 顯示術區(qū)植骨部位與周圍骨的界限無明顯變化，同詹雅琳[8]等的研究結果一致，CGF 組與PRF 組術區(qū)植骨部位與周圍骨的界限較術后模糊，與此同時CGF 組與PRF 組較空白對照組的骨體積減少程度小，即CGF 與PRF 的應用能夠更多地維持位點保存術后的效果，這可能是由于骨組織的再生需要種子細胞、支架材料和信號分子三者的共同作用，其中生長因子作為信號分子，參與著組織修復的調(diào)控[16]，對骨的改建和新生具有促進作用。Rodella[13]和姜波[17]等的研究也證實CGF 可以促進成骨細胞的黏附、增殖以及分化，并能夠調(diào)節(jié)膠原蛋白的形成，明顯地縮短新骨形成的時間，提高新生骨的質(zhì)量。本實驗中，CGF 組與PRF 組之間差異不明顯，這可能是由于新生骨的量與生長因子的量成正相關[18]，而CGF 與PRF 的釋放與降解時間相近所致。同術后當日相比，各組術區(qū)骨體積在術后6個月時均出現(xiàn)減少，這可能是由于術前全口牙周基礎治療和嚴格清創(chuàng)仍無法徹底消除重度牙周炎對術區(qū)骨愈合所產(chǎn)生的影響，Ahn 等[19]的組織學檢查也發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的位點保存中骨的再生速度較無牙周炎者慢。此外，兩實驗組骨體積的減少還可能與CGF 與PRF 的釋放時間無法貫穿整個骨愈合過程的始終有關。

綜上，CGF 作為新一代血小板生物制劑對重度牙周炎患牙的位點保存結果具有較顯著的維持作用，其臨床效果與應用PRF 相近，二者都能夠有效減少位點保存治療后術區(qū)骨的吸收。因此均可應用于牙周炎患牙的位點保存治療，但如何使重度牙周炎患牙的位點保存效果得到完全維持仍需進一步的探索和研究。