夏潤芃 江莉婷 高益鳴

種植成功的一個重要條件就是種植體植入后有良好的初期穩(wěn)定性[1]，而初期穩(wěn)定性的獲得需要種植區(qū)骨量充足。上頜骨后牙區(qū)骨質(zhì)疏松，牙齒缺失后牙槽骨吸收萎縮、上頜竇氣腔化等因素，常導(dǎo)致該區(qū)域骨量不足，尤其是剩余牙槽骨高度不足，增加了種植難度。為恢復(fù)患者的牙槽骨高度，需要進(jìn)行相應(yīng)的骨增量程序。骨增量程序是通過外科手術(shù)完成的，目的是增加牙槽骨骨量，為后續(xù)種植體的植入和留存提供條件[2]。上頜竇底提升技術(shù)作為已得到臨床證實的骨增量程序，通過植入上頜竇內(nèi)骨增量材料的成骨作用來增加上頜后部缺牙區(qū)的垂直骨高度。

上頜竇內(nèi)骨移植材料高度的長期穩(wěn)定性是影響種植修復(fù)成功與否的關(guān)鍵因素[3]。本課題通過對上頜后牙區(qū)行側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)分期種植后垂直向骨增量的觀察研究，分析患者剩余牙槽骨高度、上頜竇黏膜初始厚度和上頜竇寬度對垂直向骨增量的影響，以期對側(cè)壁開窗上頜竇底提升種植修復(fù)治療的術(shù)前評估和治療效果提供參考，為今后提高側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)種植成功率提供臨床依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

本課題收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院口腔種植中心2016 年8 月至2019 年1 月進(jìn)行的側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)分期種植病例共計18 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡：18～70 周歲，性別不限；無全身系統(tǒng)性疾病史或處于控制穩(wěn)定范圍內(nèi)；上頜后牙區(qū)缺牙時間超過3 個月；無急性或慢性上頜竇嚴(yán)重炎癥，上頜竇內(nèi)無腫瘤等占位性病變；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患有全身系統(tǒng)性疾病，目前不適宜種植者：如未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、骨代謝疾病、肝腎功能異常等；未經(jīng)控制的牙周炎或粘膜病患者；重度吸煙（每日超過10 支）或飲酒嗜好者；有面頸部放射治療史的患者；孕婦或哺乳期婦女。

二、研究方法

1.數(shù)據(jù)收集方法：側(cè)壁開窗上頜竇底提升手術(shù)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院口腔種植中心進(jìn)行，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，手術(shù)過程嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范完成，避免造成結(jié)果偏倚。骨增量材料使用Bio-oss 骨粉（Geistlich，瑞士），屏障膜使用Bio-gide 膠原膜（Geistlich，瑞士）?；颊叻謩e于術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后6 個月拍攝CBCT。解剖學(xué)數(shù)據(jù)經(jīng)由 SIMPLANT pro17.01（Materialise Dental，比利時）測量得出，術(shù)前術(shù)后保持測量體位一致。所有數(shù)據(jù)均由同一位測量者測量，每個數(shù)據(jù)測量3 次，一周后再測量3 次，6 次數(shù)據(jù)去除最大最小值后取平均值。

2.影像學(xué)測量方法：測量平面，見圖1。

圖1 測量平面

以矢狀面下缺牙間隙近中的健康天然牙根尖點為參考點，以參考點遠(yuǎn)中5mm（若多顆牙缺失則以5mm、10mm、15mm）點處冠狀面為測量平面。

測量指標(biāo)如下：①牙槽嵴寬度，見圖2。距牙槽嵴最低處2mm 的牙槽嵴頰腭向水平距離。②垂直向骨高度，見圖3。以牙槽嵴寬度的中點為測量點，分別記錄該點的剩余牙槽骨高度、術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后6 個月的骨高度。③上頜竇初始黏膜厚度，見圖4。術(shù)前上頜竇竇底最低點至牙槽嵴連線水平成角的α，測量出軸線上的初始竇底黏膜厚度。④上頜竇寬度，見圖5。上頜竇底最低點上方5mm 處頰腭側(cè)骨壁距離。

圖2 牙槽嵴寬度

圖3 垂直向骨高度

圖4 上頜竇底黏膜初始厚度

圖5 上頜竇寬度

3.統(tǒng)計方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件（IBM，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。①統(tǒng)計患者剩余牙槽骨高度、垂直向骨增量、上頜竇黏膜初始厚度及上頜竇寬度數(shù)據(jù)。②統(tǒng)計上述數(shù)據(jù)與垂直向骨增量變化情況的相關(guān)性。其中，對不同時間垂直向骨增量情況兩兩分組進(jìn)行配對T檢驗，運(yùn)用獨(dú)立樣本T檢驗分析不同剩余牙槽骨高度及上頜竇底黏膜初始厚度組間垂直向骨增量變化情況，運(yùn)用皮爾遜相關(guān)性分析上頜竇寬度與術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度的變化量的相關(guān)性。檢驗水準(zhǔn)α 均為0.05。

結(jié) 果

一、納入患者情況

本課題共納入18 例患者33 個缺牙位點，患者平均年齡 53.61 歲（27 至 69 歲），其中男性 10 例，女性 8 例。

二、垂直向骨增量情況

測量不同時間垂直向骨增量情況，其中術(shù)前為3.26±1.81mm，術(shù)后當(dāng)日為11.99±2.70mm，術(shù)后6個月為11.43±2.60mm，結(jié)果見圖6。對術(shù)前剩余牙槽骨高度、術(shù)后當(dāng)日骨高度、術(shù)后6 個月骨高度進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。對其兩兩分組進(jìn)行配對T檢驗，結(jié)果見表1。

三、與垂直向骨增量變化情況相關(guān)的影響因素

1.剩余牙槽骨高度：根據(jù)剩余牙槽骨高度將病例分為剩余牙槽骨高度＜5mm 組和剩余牙槽骨高度≥5mm 組，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布。運(yùn)用獨(dú)立樣本T檢驗分析不同組間術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度的變化量，其結(jié)果見表2，得出變化量Sig 值為0.010＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.上頜竇底黏膜初始厚度：按照上頜竇底初始黏膜厚度分組，分為厚度＜2mm 組和厚度≥2mm組，對不同黏膜厚度組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布。運(yùn)用獨(dú)立樣本T檢驗分析不同組間術(shù)前剩余牙槽骨高度，及術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度的變化量，結(jié)果見表2，最終得出變化量Sig值為0.286＞0.05。

圖6 不同時間垂直向骨增量情況

表1 不同時間垂直向骨增量情況

表2 不同剩余牙槽骨高度組及不同上頜竇底初始黏膜厚度組垂直向骨增量變化情況

表3 上頜竇寬度與垂直向骨增量變化量的相關(guān)性

3.上頜竇寬度：以上頜竇底最低點上方5mm 處頰腭側(cè)骨壁距離為上頜竇寬度，平均為16.12±2.56mm，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。運(yùn)用皮爾遜相關(guān)性分析上頜竇寬度與術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度的變化量的相關(guān)性，見表5，表明上頜竇寬度與骨高度的變化量成正相關(guān)，即上頜竇寬度越大，術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度降低量越大。

討 論

作為骨增量程序的上頜竇底提升術(shù)可用于解決上頜后牙區(qū)骨量不足的難題。Tatum[4]于1977 年首次提出經(jīng)側(cè)方開窗入路的上頜竇底提升。1980 年由Boyne 和James[5]首次發(fā)表詳細(xì)報道。從此以后，手術(shù)方式和手術(shù)儀器隨著科技的進(jìn)步而不斷發(fā)展。2001年，Vercellotti 首次提出使用低速超聲波頻率技術(shù)（low-speed ultrasonic frequency technology），行側(cè)壁開窗術(shù)并提升上頜竇底黏膜。這項新技術(shù)消除了旋轉(zhuǎn)型儀器的“拖曳效應(yīng)（drag effect）”，從而降低了上頜竇黏膜穿孔以及損傷血管及其他重要結(jié)構(gòu)的發(fā)生率[6]。2008 年，計算機(jī)引導(dǎo)下的上頜竇底提升術(shù)由Manderales 和Rosenfeld[7]首次提出，通過應(yīng)用CAD/CAM 手術(shù)導(dǎo)板，可顯著降低上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生率并增加上頜竇底提升術(shù)的成功率。

盡管在技術(shù)上，側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)已取得了長足的進(jìn)步，但解剖學(xué)風(fēng)險因素的存在仍可能影響手術(shù)的成功，包括上頜竇分隔、上頜竇囊腫、上頜竇底結(jié)構(gòu)異常[8]等。上頜竇底提升最常見的術(shù)中并發(fā)癥包括上頜竇黏膜穿孔以及術(shù)中出血。此類并發(fā)癥的發(fā)生，會提高手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加患者痛苦，甚至影響種植體預(yù)后。隨著多層成像技術(shù)的發(fā)展和引進(jìn)，解剖學(xué)風(fēng)險因素可以預(yù)見并在制定和執(zhí)行手術(shù)計劃的過程中被考慮在內(nèi)。

一、垂直向骨增量隨時間變化情況

由骨移植材料上緣形成的新上頜竇底，可在上頜竇底提升后再氣化。因此，骨移植物高度的長期穩(wěn)定性是種植成功的重要因素[3]。Jeong 等[3]的研究表明，側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)后6 個月，總骨高度在脫蛋白牛骨粉組吸收率為14.3%。而Mcallister[9]等研究表明，在上頜竇外提升中植入Bio-oss 骨粉術(shù)后6.5 個月和18 個月后，垂直骨高度無顯著性差異。本課題結(jié)論與其相反，原因可能是術(shù)后當(dāng)日植入骨粉的上頜竇內(nèi)包含一定的空隙，這些空隙由血液和空氣填充，而持續(xù)的上頜竇氣壓可導(dǎo)致骨粉的塌陷與血塊收縮，使得在6 個月后垂直向骨增量降低。

二、垂直向骨增量變化情況的影響因素初步分析

1.剩余牙槽骨高度：牙齒缺失后的牙槽骨吸收是一個緩慢、漸進(jìn)的過程，且不可逆。影響牙槽骨吸收的因素可能包括全身或局部的炎癥、缺牙時間、義齒佩戴、吸煙等。剩余牙槽骨高度對于種植體初期穩(wěn)定性具有直接影響，也是在上頜后牙區(qū)采用上頜竇底提升術(shù)的原因，且其常作為同期或分期種植手術(shù)方案選擇的指標(biāo)。但是，剩余牙槽骨高度并非僅與種植體的穩(wěn)定性和成功率有關(guān)。任何骨移植手術(shù)的成功，都有賴于足夠的血供和成骨細(xì)胞的遷移[10]。剩余牙槽骨在上頜竇底提升術(shù)中可能作為細(xì)胞和血供的來源，在骨移植材料的改建和礦化中發(fā)揮重要作用。在多數(shù)上頜竇底提升術(shù)中，常將剩余牙槽骨高度在4 至6mm 作為同期或分期種植的界限[11]。Peng[12]等在一項評估骨量變化的研究中，認(rèn)為上頜竇骨植入物在較高剩余牙槽骨高度組（＞4mm）的吸收率顯著高于較低剩余牙槽骨高度組（＜4mm）。Galindo[13]等研究顯示剩余牙槽骨高度對垂直和水平向的骨材料吸收均有影響。然而，Acila[14]等通過分析剩余牙槽骨高度對上頜竇底提升術(shù)后骨材料的組織形態(tài)學(xué)影響，認(rèn)為剩余牙槽骨高度并不影響垂直和水平向的骨增量變化。本課題根據(jù)剩余牙槽骨高度將患者分為兩組。兩組數(shù)據(jù)間術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度的變化量存在顯著性差異，剩余牙槽骨高度＞5mm 組垂直向骨增量減低值高于剩余牙槽骨高度＜5mm 組，提示剩余牙槽骨高度是垂直向骨高度變化情況的影響因素。

2.上頜竇黏膜內(nèi)襯黏骨膜，其上皮為假復(fù)層纖毛柱狀上皮。正常纖毛運(yùn)動對于上頜竇的健康至關(guān)重要。上頜竇底抬高有損害上頜竇生理功能的潛在風(fēng)險，直接損傷纖毛、纖毛缺失和/ 或上皮的其他超微結(jié)構(gòu)改變，均可能導(dǎo)致纖毛輸送黏液的功能下降[15]。

上頜竇黏膜厚度是用于衡量上頜竇黏膜正常生理功能的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。一般認(rèn)為[16]，上頜竇黏膜厚度＞2mm 即是病理性的。但輕度粘膜增厚通常是無癥狀并且被認(rèn)為是正常的放射學(xué)表現(xiàn)。Shanbhag[17]研究認(rèn)為，輕度的黏膜增厚并不是上頜竇底提升的禁忌癥，但黏膜增厚可以作為預(yù)測上頜竇口阻塞的可靠因子。Qin 等研究結(jié)果顯示，與正常上頜竇黏膜厚度相比，上頜竇黏膜輕度增厚（大于2mm 且小于5mm）的情況下，上頜竇底骨移植物吸收量在6 月時無統(tǒng)計學(xué)差異[18]。

本課題根據(jù)黏膜厚度將患者分為兩組。厚度＜2mm 組與厚度≥2mm 組術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度的變化量無統(tǒng)計學(xué)差異，提示黏膜初始厚度與垂直向骨增量變化情況無相關(guān)性。但值得注意的是，本課題研究對象在納入時已排除存在上頜竇炎癥的患者。

3.上頜竇寬度：上頜竇寬度即上頜竇的頰腭向距離。雖然可以通過測量壁間角度來分析上頜竇形態(tài)，但是上頜竇寬度更具臨床相關(guān)性，其直接決定了上頜竇粘膜在達(dá)到上頜竇內(nèi)側(cè)壁之前所需提升的膜高度。上頜竇壁是骨祖細(xì)胞的主要來源[19]，移植骨新骨形成開始部位是與上頜竇內(nèi)既存骨接觸的部位，如上頜竇過寬，則會延長中心部位的新骨形成時間。Avila[20]等通過評估上頜竇寬度與側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)后6 個月的新骨組織形態(tài)學(xué)的相關(guān)性，認(rèn)為隨著上頜竇寬度的增加，新骨形成減少。Pignaton 等[21]則認(rèn)為上頜竇寬度并不能作為影響側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)后新骨形成的因素。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個月較術(shù)后當(dāng)日骨高度的變化量呈正相關(guān)性，即上頜竇寬度越大，垂直向骨增量的變化量越大。提示上頜竇寬度是上頜竇底提升術(shù)后垂直向骨增量變化的影響因素。