馬 麗，武 偉，李 婕，崔冬冬，張 肖，薛曉東，楊 杰，祁曉磊，肖越勇*

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉手術(shù)中心，2.放射診斷科，北京 100853)

肺癌占我國腫瘤致死病因的第1位[1]，微創(chuàng)介入作為重要局部治療手段[2]逐漸受到認(rèn)可，射頻消融、冷凍消融、化學(xué)消融[3]、微波消融、放射粒子植入等技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。CT引導(dǎo)下肺腫瘤微創(chuàng)介入圍術(shù)期護(hù)理既有圍術(shù)期護(hù)理的共性，也有其特殊要點(diǎn)。本文就圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 訪視患者 術(shù)前1天訪視患者，詢問過敏史、用藥史，特別注意有無使用抗凝藥物；女性患者需詢問是否在月經(jīng)期；檢查手術(shù)區(qū)域皮膚有無破損感染以及各項(xiàng)常規(guī)檢查是否完善[2]。告知患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中注意事項(xiàng)。

1.2 醫(yī)護(hù)溝通 與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)方式、手術(shù)體位及術(shù)中特殊物品準(zhǔn)備。

1.3 特殊用物 術(shù)前備好體位墊具及約束帶等；備好急救車及搶救儀器設(shè)備，連接負(fù)壓吸引器。手術(shù)當(dāng)日調(diào)節(jié)室溫24～26℃，濕度40%～60%。

2 術(shù)中護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室感染控制管理要求。嚴(yán)格按先清潔后污染的原則安排手術(shù)。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師外科手消毒及各項(xiàng)無菌操作，培訓(xùn)新入職和進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)人員的無菌觀念和無菌操作方法，管理科室消毒物品及耗材。

2.1 安全核對(duì) 與手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)病歷、手術(shù)申請(qǐng)單、腕帶，確認(rèn)患者身份以及住院號(hào)、手術(shù)部位等，填寫手術(shù)安全核對(duì)表。

2.2 靜脈穿刺 建立靜脈通道，術(shù)中遵醫(yī)囑輸注0.9%氯化鈉注射液。妥善固定留置針并記錄時(shí)間，使用三通管連接靜脈通路。需增強(qiáng)掃描者確保留置針在位通暢。

2.3 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 全程監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等指標(biāo)并記錄。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)預(yù)警值，時(shí)刻留意預(yù)警報(bào)警，及時(shí)分析報(bào)警原因并匯報(bào)、處理。每3 min測(cè)量1次血壓；術(shù)中持續(xù)低流量吸氧1～3 L/min(氧濃度25%～33%)，如術(shù)中出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促等情況，可遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

2.4 配合手術(shù) 術(shù)前將塑型墊放于手術(shù)床上，將塑型墊內(nèi)顆粒塑型成“簸箕”形狀，抽氣管連接于負(fù)壓吸引器上進(jìn)行少量抽氣，使墊內(nèi)顆粒不移動(dòng)。在塑型墊上依次鋪硅膠墊、海綿墊，并用中單包裹[4]。協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)床，根據(jù)腫瘤部位、穿刺入路遵醫(yī)囑擺放患者體位(圖1)。開啟無菌物品，配合定位。用安爾碘或碘伏局部消毒穿刺部位，鋪置無菌單，局部注射1%鹽酸利多卡因5～20 ml。

穿刺成功后需要CT驗(yàn)證穿刺部位時(shí)，移動(dòng)手術(shù)床，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察各種管路固定牢靠。對(duì)術(shù)中疼痛敏感患者，遵醫(yī)囑靜脈滴注氟比洛芬酯注射液或地佐辛注射液等藥物；嚴(yán)密觀察患者生命體征，做好術(shù)中護(hù)理記錄。

2.4.1 肺穿刺活檢 肺穿刺活檢可能造成出血、氣胸、空氣栓塞、疼痛等并發(fā)癥，術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者生命體征，配合醫(yī)師進(jìn)行處理，必要時(shí)實(shí)施搶救如吸痰、心肺復(fù)蘇等。術(shù)后患者常規(guī)留觀30 min，部分患者可能出現(xiàn)延遲性氣胸或出血，如患者生命體征出現(xiàn)異常，立刻通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.4.2 物理消融 射頻消融利用熱能損毀腫瘤組織[5]，期望達(dá)到的溫度是60～100℃，所用射頻針為單束射頻，負(fù)極板要貼在肌肉豐厚部位，如雙側(cè)大腿部位?；颊呷缪b有心臟起搏器、心臟支架、金屬植入物等應(yīng)告知醫(yī)師，并盡可能移除。微波消融是對(duì)腫瘤病灶區(qū)施以強(qiáng)烈磁場(chǎng)，使腫瘤中的極性分子與電荷粒子發(fā)生激烈碰撞，產(chǎn)生熱效應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性壞死，從而殺滅腫瘤細(xì)胞，局部溫度可達(dá)到90℃。術(shù)中及術(shù)后密切觀察生命體征，特別警惕有無胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、空氣栓塞等，如患者術(shù)中大量出汗應(yīng)加快補(bǔ)液速度。手術(shù)結(jié)束后立即用治療巾包裹冰袋進(jìn)行局部冰敷。

冷消融基本原理是利用氦氣和氬氣循環(huán)(焦耳-湯姆遜效應(yīng))造成快速冷凍和復(fù)溫對(duì)靶組織進(jìn)行破壞[6]；冷凍模式為冷凍10 min，復(fù)溫3 min，重復(fù)冷凍(10 min)1次[7]；術(shù)中快速冷凍至-160℃時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格預(yù)防低體溫，給予患者溫毯保溫，設(shè)置循環(huán)溫度為38℃，冷凍針接觸皮膚位置使用50℃溫鹽水溫暖穿刺部位皮膚，且用無菌紗布隔開，預(yù)防皮膚凍傷；冷凍開始時(shí)遵醫(yī)囑使用5%碳酸氫鈉注射液堿化尿液，以保護(hù)腎臟；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，術(shù)后繼續(xù)水化利尿。

2.4.3 化學(xué)消融 化學(xué)消融是將化學(xué)消融劑直接注射到瘤體內(nèi)，使腫瘤組織在高濃度藥物作用下壞死而不損傷周圍重要臟器；病灶一般位于位置復(fù)雜區(qū)域，注射藥物過程中密切觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑用止痛藥物?；瘜W(xué)治療藥物應(yīng)使用專用配置箱現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌，不可使用鹽水配置，并做好醫(yī)護(hù)人員防護(hù)。

2.4.4 放射粒子植入 放射粒子植入是將放射粒子源直接釋放到瘤體內(nèi)，使腫瘤組織受到持續(xù)的高劑量射線照射[2]；醫(yī)護(hù)人員要穿防輻射服，佩戴防輻射眼鏡，操作時(shí)盡量注意與粒子源保持一定距離[2]；術(shù)中密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，囑患者術(shù)后盡可能縮短與孕婦、兒童的接觸時(shí)間。

3 術(shù)后護(hù)理

胸部腫瘤患者穿刺或治療后易出現(xiàn)氣胸、出血、咯血以及胸膜反應(yīng)等，主要表現(xiàn)為呼吸時(shí)胸部疼痛、氣喘、心率下降、面色蒼白、出虛汗等癥狀。護(hù)理人員需注意觀察，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行積極處理。門診患者需留觀2～4 h，必要時(shí)入院治療。

3.1 術(shù)后交接 術(shù)后與醫(yī)師一起護(hù)送患者回病房，囑其臥床休息2～4 h， 3天內(nèi)保持穿刺部位干燥，咳嗽時(shí)輕咳，避免做擴(kuò)胸等肢體牽拉活動(dòng)，并與病房護(hù)士做好交接工作。

3.2 術(shù)后心理護(hù)理 重視患者術(shù)后心理變化，必要時(shí)與患者溝通其病情，使其解除疑慮，樹立信心。

4 并發(fā)癥護(hù)理

治療時(shí)刺激支氣管可引起咳嗽、腫塊粘連支氣管或大血管可能出現(xiàn)痰中帶血甚至咳血。應(yīng)訓(xùn)練患者正確有效地咳嗽，并間斷呼吸，有利于增加肺活量，清除分泌物，防止肺不張。密切觀察咳血患者生命體征，使其頭偏向一側(cè)，鼓勵(lì)其自行咳出血液，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，并記錄出血量。氣胸是肺癌介入術(shù)后最常見并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率，觀察是否出現(xiàn)胸悶、氣促等。對(duì)肺組織壓縮30%以上者可行穿刺抽氣或胸腔閉式引流。胸痛與壁層胸膜受刺激有關(guān)，特別是腫瘤靠近胸壁更易發(fā)生，可遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療及止痛藥物。射頻消融及微波消融可致皮膚燙傷，應(yīng)特別注意保護(hù)穿刺部位皮膚，不使患者接觸金屬物品。冷凍消融術(shù)中使用溫毯保溫，術(shù)后及時(shí)蓋好暖被。

圖1 體位擺放示意圖 A.仰臥位； B.側(cè)臥位； C.俯臥位

總之，良好的醫(yī)護(hù)溝通、充足的物品準(zhǔn)備、精準(zhǔn)的手術(shù)配合可為成功介入治療肺癌提供有力保障。