康 巍，趙 欣，劉 宇，鄭仲濤，蒙麗宇，鐘武寧，蘇丹柯*

(1.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像中心，2.化療五科,廣西 南寧 530021)

錐光束乳腺CT(cone-beam breast CT， CBBCT)引導乳腺腫物穿刺活檢是影像學引導乳腺腫物活檢的新方法[1]，具有3D可視化、精度高、立體空間信息豐富等優(yōu)點。CBBCT具有固定的活檢柵格及定位導引塊，可精確配準影像坐標，利于快速、準確、安全地穿刺乳腺腫物[2-3]；但臨床醫(yī)師初次操作時，常因技術不熟練而致操作時間延長，且不夠準確。本研究對比分析不同體模模擬CBBCT引導乳腺腫物穿刺活檢的可行性，以期提高臨床醫(yī)師對CBBCT的操作技能。

表1 不同體模深淺部位穿刺有效標本準確率比較[%(次)]

圖1 體膜及靶目標 A.硅膠乳腺； B.煮熟土豆； C.圓形茄子； D.芒果； E.臘腸

1 材料與方法

1.1 材料 體模：帶有靶目標的硅膠乳腺體模2個，大小相近(直徑10～15 cm)的煮熟近似圓形土豆、圓形茄子和不同大小芒果各12個，1 cm×1 cm×1 cm臘腸塊。見圖1。

1.2 儀器與方法 采用KBCT-1000成像系統(tǒng)[科寧(天津)醫(yī)療設備有限公司]，配有活檢定位支架、柵格、背板及定位導引塊。掃描參數(shù)：管電壓49 kVp，根據(jù)體模大小及密度自動或手動調(diào)整管電流。采用巴德Max-Core 1410活檢針(針尖彈射距離為2.2 cm)及TruGuide C1410A同軸活檢針。穿刺操作過程嚴格按照CBBCT檢查、穿刺操作流程標準及規(guī)范[4]。

以1 cm×1 cm×1 cm臘腸塊模擬直徑1 cm腫物，分別置于土豆、茄子的深淺部。于12個芒果淺部放置臘腸塊，但受果核限制，僅在2個較大芒果的深部放置臘腸塊。于CBBCT引導下分別對硅膠乳腺體模、土豆、圓形茄子和芒果的靶目標進行穿刺。穿刺步驟：①穿刺活檢前先行掃描，將帶有靶目標的體模置于活檢定位架上，采用柵格和背板固定，確定擬活檢區(qū)域被柵格覆蓋且無阻礙時行第1次掃描(圖2A～2D)。結(jié)合掃描所獲冠狀位、矢狀位、軸位及3D重建圖像，定位靶目標在柵格坐標格的位置及定位導引塊對應的坐標小格。于冠狀位視圖中，使用標尺測量靶目標前緣與柵格外邊緣的距離及腫物前緣與背板的距離，確定進針路徑及進針距離。將定位導引塊置入柵格相應的坐標格內(nèi)，活檢針置入定位導引塊相應的小坐標格內(nèi)，推活檢針進至靶目標前緣；②定位確認掃描，定位同軸活檢針后再次掃描，確定針尖位置位于靶目標外緣(圖2E～2H)；自套管取出針頭，沿套管將活檢針置于相應位置，激發(fā)活檢針，取出靶目標，而后將組織放入標本盒；③活檢后再次掃描，穿刺結(jié)束后留置套管在原處再次掃描，確定已抽取活檢組織，觀察穿刺后針道位置是否發(fā)生偏移(圖2I～2L)。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計不同體模穿刺準確率，對比同一體模深、淺部位穿刺準確率，計算不同體模成本。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對每個靶目標各穿2次。2個硅膠乳腺體模深淺部各10個靶目標，共計穿刺40次。針對12個土豆深淺部24個臘腸塊共計穿刺96次；12個茄子深淺部24個臘腸塊，共計穿刺96次；12個芒果淺部24個、深部2個臘腸塊共計穿刺52次。

不同體模深淺部位穿刺準確率不同，同一體模深部與淺部穿刺準確率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。硅膠乳腺深淺部穿刺總準確率為92.50%(37/40)，土豆穿刺總準確率為81.25%(78/96)，茄子72.92%(70/96)，芒果61.54%(32/52)。

圖2 CBBCT引導下穿刺置入臘腸塊的圓形茄子 A～D.分別為穿刺前軸位(A)、矢狀位(B)、冠狀位(C)CT圖像及3D重建圖像(D),結(jié)合3D圖像確定最短穿刺路徑； E～H.分別為將定位針放置在最佳穿刺點后掃描確定穿刺路徑的軸位(E)、矢狀位(F)、冠狀位(G)及3D重建圖像(H)； I～L.分別為穿刺后再次掃描確定穿刺路徑是否發(fā)生偏移的軸位(I)、矢狀位(J)、冠狀位(K)及3D重建圖像(L)

3 討論

3.1 CBBCT引導下穿刺活檢的可行性 早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高乳腺癌療效的關鍵，但早期乳腺癌無特異性癥狀和體征，多數(shù)患者確診時已失去手術機會[5]。影像學檢查可發(fā)現(xiàn)臨床尚無法觸及的腫塊。目前以影像學技術引導穿刺活檢已廣泛用于臨床診斷乳腺癌，具有創(chuàng)傷小、準確率高及操作簡單等優(yōu)點。常用影像學引導技術主要包括超聲、乳腺X線攝影(mammography， MG)、MRI、數(shù)字化乳腺X線斷層合成攝影(digital breast tomosynthesis， DBT)及CBBCT等。MG及超聲引導下穿刺活檢操作簡便且成本較低，臨床應用較為普及[6]。MRI引導下穿刺活檢能夠發(fā)現(xiàn)MG和超聲檢查均不能顯示的病灶，可作為MG及超聲引導下穿刺活檢的補充[7-8]。DBT引導下活檢對于顯示MG不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)構扭曲病變及不典型導管上皮增生病變具有優(yōu)勢[9]。CBBCT為一種新型的3D立體乳腺成像技術，可用于探查超聲及MRI無法顯示的鈣化灶，對于非腫塊型乳腺病變，增強CBBCT引導下穿刺可準確測量病變距離穿刺點的距離，精準選取穿刺點，其臨床應用雖尚處于起步階段，但潛能巨大[10-12]。

CBBCT引導下乳腺腫物穿刺活檢可將掃描后的3D重建圖像旋轉(zhuǎn)360°，多方位直觀顯示乳腺內(nèi)病灶的位置，精準測量目標病變至皮膚的距離，由此選擇最佳穿刺路徑[13]。CBBCT可消除組織重疊，有利于觀察病灶，增強掃描還可觀察病灶的血供特點，利于鑒別其良惡性[14-16]。CBBCT穿刺活檢系統(tǒng)是CBBCT的附加裝置，配備專用穿刺活檢架、固定乳腺專用柵格及背板、輔助準確定位的定位導引塊，與傳統(tǒng)立體穿刺活檢系統(tǒng)相比，可更容易、更準確地對乳腺病變進行定位及活檢。穿刺過程中固定乳腺，可減少因患者移動或操作者單手固定不穩(wěn)所致針道定位不準。WIENBECK等[15]將CBBCT引導下穿刺活檢與乳腺X線立體定位穿刺活檢進行對比，結(jié)果顯示CBBCT引導下穿刺活檢操作時間更短，且術中、術后均無并發(fā)癥發(fā)生，證實了其可行性。

3.2 不同穿刺體模、靶目標、靶目標置入方法 尋找有效穿刺體模用于前期模擬穿刺操作十分必要[17-18]。既往研究[4]顯示，使用模擬乳腺體模穿刺具有良好的穿刺效果，對于腫塊及鈣化灶的準確率達100%；但目前專用模擬乳腺體模難以購買，且效價比低，可重復性差。本研究嘗試使用近似圓形的煮熟土豆、圓形茄子及芒果這些常見的瓜果類替代品作為體模，分別用于模擬致密型腺體、脂肪型腺體及散在纖維型腺體。本課題組在前期研究中嘗試采用紅薯、涼薯、芋頭等類圓形瓜果為體膜，但其質(zhì)地較硬，易損傷穿刺針尖。新鮮豬肉曾被用于模擬靶目標，但與馬鈴薯在CBBCT平掃圖像中呈等密度，難以有效區(qū)分。臘腸塊塑形較好，易于存儲，且穿刺組織灰白相間，與腫物類似，因此選用臘腸，切成1 cm×1 cm×1 cm均等塊狀以模擬腫物。

腫物放置方法主要包括切縫夾肉法、注射劑串通法及挖洞法。切縫夾肉法是沿體模表面由淺入深切割，將臘腸塊塞入。注射劑貫通法是將注射器的針筒從體模表面由淺入深塞入體模中央，形成一條貫穿通道，將臘腸塊放入指定深度后加以封堵。挖洞法是在體模深部及淺部用刀及螺絲刀分別挖洞放置臘腸塊，然后封堵。此法對于體模質(zhì)地無要求，效果良好。本研究均采用挖洞法。

3.3 不同穿刺結(jié)果分析 本研究結(jié)果顯示，穿刺硅膠乳腺的準確率(淺部95.00%、深部90.00%)最高，土豆(淺部79.17%、深部83.33%)及茄子(淺部70.83%、深部75.00%)其次，芒果(淺部62.50%、深部50.00%)最低。從效價比角度考慮，硅膠乳腺并非最佳選擇。本研究將土豆煮熟，質(zhì)地變軟后，既能穿刺又能將臘腸穩(wěn)定固定，易獲得有效標本。以茄子模擬脂肪型腺體、芒果模擬散在纖維型腺體，但穿刺針尖取組織時彈射的沖擊力較大，茄子及芒果較疏松，可能導致臘腸移位，故穿刺準確率較土豆略低。土豆易于購買且價廉，穿刺準確率較高，且東方人致密腺體所占比例高，建議優(yōu)先選擇。

本研究中4種不同體模淺部與深部腫物穿刺準確率差異均無統(tǒng)計學意義，提示CBBCT引導下穿刺準確率與腫物位置無明顯相關，達到準確定位穿刺點并準確測量針尖彈射距離，即可達到精準穿刺的效果。本研究所用巴德活檢針針尖彈射距離為2.2 cm，為保證取組織時彈簧針向前彈射能取到腫物、但不觸碰穿刺固定裝置的后方背板，須留足安全距離。

盡管采用不同體模模擬不同類型乳腺，但體模穿刺與真實乳腺穿刺存在手感差別，體膜僅適用于前期訓練，意在熟悉操作流程，提高穿刺熟練度。如何選取更接近真實人體乳腺的體模，增加穿刺準確率，并使操作流程更簡便易行，尚需繼續(xù)探索。