仝玉桃 Kelann Belfon 張文靜 秦兆冰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科（鄭州450002）

分泌性中耳炎（Otitis media with effusion,OME）是臨床常見耳科疾病，表現(xiàn)為耳悶堵感，聽力下降，可出現(xiàn)中耳積液。OME的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與咽鼓管功能障礙密切相關(guān)，但咽鼓管功能的評估目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)且缺少能應(yīng)用于臨床的客觀測試工具。2001年Esteve[1]等首先在歐洲引入咽鼓管測壓儀（Tubomanometry,TMM）并用于評估咽鼓管功能。TMM是一個(gè)相對簡單和無創(chuàng)的咽鼓管功能客觀測試工具，在健康人群中觀察研究了其在咽鼓管功能測試評估方面的有效性[2]。近來，國內(nèi)也有應(yīng)用TMM的多篇報(bào)道，但研究方法和角度各不相同，與臨床常用方法的對比研究資料尚少[3-6]。本研究擬探討咽鼓管測壓儀對分泌性中耳炎（OME）患者咽鼓管功能的測試評估價(jià)值，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究共納入71例（134耳），OME組選取2018年6月-2019年6月就診于我院經(jīng)臨床診斷為OME患者，共36例64耳，男34耳，女30耳，年齡14-51歲，平均29.72±16.32歲；健康對照組為同期本校學(xué)生、職工及家屬自愿者，共35例70耳，男26耳，女44耳，年齡19-36歲，平均22.26±3.45歲，性別和年齡與研究組匹配。OME組納入標(biāo)準(zhǔn)：①聲導(dǎo)抗顯示B型或C型曲線；②耳鏡或耳內(nèi)鏡下見鼓膜完整，可見氣液平面或氣泡；③近2周無上呼吸道感染病史；④無腺樣體肥大、鼻咽部腫瘤及腭裂。健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①無耳疾病史；②近2月無上呼吸道感染病史；③純音測聽正常，聲導(dǎo)抗A型曲線；④鼻及鼻咽部檢查無異常。

1.2 咽鼓管功能測試評估

1.2.1 TMM測試

TMM測壓儀為德國賓格公司生產(chǎn)。測試前清理雙側(cè)耳道，囑受試者取端坐位，將適當(dāng)大小耳塞插入并密閉外耳道，囑受試者口中含少量水，然后選擇合適的鼻腔適配器塞入雙側(cè)鼻孔并保持鼻腔密閉，堵住通氣孔后令受試者咽水，吞咽過程中保持牙齒緊閉。給予鼻咽部不同的壓力（30mbar、40mbar、50mbar）即可在外耳道檢測到壓力變化，分析咽鼓管開放功能。每耳測量、記錄、保存3個(gè)不同壓力下的測試結(jié)果。R值為咽鼓管開放指數(shù)，R=P1-C1/C2-C1,其中C1點(diǎn)代表鼻咽部壓力開始增加，C2點(diǎn)代表鼻咽部壓力上升至最大值，P1點(diǎn)代表外耳道內(nèi)壓力開始增加的時(shí)間。R≤1為咽鼓管開放正常，R值＞1代表咽鼓管開放延遲，未檢測到R值（記為R=0）代表咽鼓管阻塞。

1.2.2 主觀Valsalva方法

囑受試者捏鼻閉嘴鼓氣，然后令受試者報(bào)告單耳或雙耳是否感受到耳內(nèi)“啪”聲或氣過水聲。有這些感覺記為陽性，否則記為陰性。

1.2.3 聲導(dǎo)抗測試

采用丹麥Titan 0968983中耳分析儀。各種類型的鼓室圖按照J(rèn)erger[10]分類法分為：A型：正常鼓室圖，峰值出現(xiàn)在-100～+50daPa,峰值幅度0.3～1.67ml；B型：無峰值或峰值幅度＜0.3ml；C型：鼓室圖形態(tài)正常，但負(fù)壓超過-100daPa.

1.2.4 咽鼓管評分（Eustachian tube score,ETS)與TMM評分

按Thorsten Ockermann（2010）[7]方法，包括三個(gè)壓力下TMM測試結(jié)果和Valsalva及Click兩項(xiàng)患者主觀評分，總分10分，得分≤5分表示咽鼓管開放受限。參照ETS評分方法確定TMM評分，即僅對TMM測試結(jié)果進(jìn)行評分(R≤1評為2分，R＞1評為1分，未檢測到R值評為0分)，三種測試壓力下結(jié)果總分值范圍0-6分。

1.2.5 咽鼓管功能障礙問卷-7(Eustachian tube dysfunction questionnaire-7,ETDQ-7)

按 McCoul（2012）[8]提出的針對咽鼓管功能障礙癥狀的特異性評估量表進(jìn)行評估。該量表包含與咽鼓管功能障礙相關(guān)的7種癥狀，總分7-49分，＞14.5分提示咽鼓管功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，然后再進(jìn)行兩兩比較。TMM與Valsalva一致性比較用Kappa一致性檢驗(yàn)。ETS與ETDQ-7的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TMM不同壓力下咽鼓管功能測試結(jié)果

受試者在TMM30mbar、40mbar和50mbar壓力下均觀察到咽鼓管開放受限，對照組分別為10%，2.86%和1.43%而OME組分別為78.12%，71.83%，和68.75%，兩組結(jié)果在三個(gè)壓力下比較均有顯著差 異（30mbar: χ2=63.479 P=0.000；40mbar：χ2=69.273 P=0.000；50mbar：χ2=67.934 P=0.000）。咽鼓管開放受限比例與壓力相關(guān)，對照組隨著壓力的增加咽鼓管開放受限比例減少差異顯著（χ2=9.055 P=0.011），兩兩比較僅30mbar與50mbar差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.733 P=0.031）；OME組開放受限的比例也隨壓力的增加而減少，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.477 P=0.478），見表1。

圖1 ETS得分和ETDQ-7問卷得分的相關(guān)性Fig.1 Correlation between ETS core and ETDQ-7 questionnaire score

圖2 TMM得分和ETDQ-7問卷得分的相關(guān)性Fig.2 Correlation between TMM core and ETDQ-7 questionnaire score

表1 TMM不同壓力下咽鼓管功能測試Table 1 Test of eustachian tube function under different pressures of TMM

表2 不同壓力下TMM值與Valsalva測試結(jié)果的一致性比較Table 2 Comparison of TMM with Valsalva test results at different pressures

表3 聲導(dǎo)抗B型和C型曲線TMM測試結(jié)果Table 3 TMM test results of B-type tympanomentry and C-type tympanomentry

3 討論

咽鼓管是溝通鼓室和鼻咽腔的管道，其主要功能是保持中耳內(nèi)外壓力平衡，通常情況下咽鼓管處于閉合狀態(tài)，在吞咽、打噴嚏或打哈欠時(shí)可短暫開放。咽鼓管功能障礙與各型中耳炎的發(fā)生密切相關(guān)，本研究旨在探討TMM對OME患者咽鼓管功能的測試評估價(jià)值及與目前臨床常用方法進(jìn)行對比。本研究結(jié)果顯示受試者在TMM30mbar、40mbar和50mbar壓力下均觀察到咽鼓管開放受限，對照組與OME組咽鼓管開放受限率比較，兩組結(jié)果在三個(gè)壓力下均有顯著差異（30mbar：χ2=63.479，P=0.000；40mbar：χ2=69.273，P=0.000；50mbar：χ2=67.934，P=0.000），進(jìn)一步證實(shí)了咽鼓管功能障礙在分泌性中耳炎的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。此外觀察發(fā)現(xiàn)，咽鼓管開放受限率與壓力相關(guān)，隨著鼻咽部壓力的增加開放受限比例減少，對照組在不同壓力下的測試結(jié)果達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=9.055，P=0.011），盡管OME組未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但測試結(jié)果也是隨著壓力的增加咽鼓管開放受限比例減少。本研究結(jié)果與其他學(xué)者結(jié)果一致。提示在進(jìn)行TMM測試時(shí)，應(yīng)全面測試評估三個(gè)壓力下的結(jié)果。

主觀Valsalva也是直接評估咽鼓管功能狀態(tài)的方法，因其無需特殊設(shè)備且操作簡單因而是臨床常用方法。本研究首次將主觀Valsalva對OME患者咽鼓管功能的評估結(jié)果與客觀的TMM測試結(jié)果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)OME患者Valsalva結(jié)果與TMM 30mbar測 試 結(jié) 果 一 致 性 較 好（χ2=16.663，P=0.000），但與40mbar和50mbar結(jié)果一致性較差（χ2=3.322，P=0.068 和χ2=2.167，P=0.141），即當(dāng)鼻咽部給予的壓力達(dá)到40mbar和50mbar時(shí)，部分主觀Valsalva咽鼓管不能開放的OME患者TMM測試時(shí)咽鼓管得以開放。這個(gè)結(jié)果一方面說明TMM比主觀Valsalva能夠更客觀全面地反映咽鼓管的功能狀態(tài)，并且能夠通過量化判斷咽鼓管功能障礙的程度。此外，從治療的角度考慮，在進(jìn)行咽鼓管吹張改善咽鼓管通氣引流時(shí)，如果輔以TMM 40mbar和50mbar的壓力治療是否應(yīng)該更有效？這當(dāng)然需要進(jìn)一步的臨床研究予以驗(yàn)證。

盡管聲導(dǎo)抗目前仍是臨床診斷OME的主要工具，但其并不是反應(yīng)咽鼓管功能狀態(tài)的直接指標(biāo)。B型鼓室曲線多見于鼓室積液和中耳明顯粘連者，C型曲線表示鼓室負(fù)壓。然而，我們在進(jìn)行TMM測試時(shí)發(fā)現(xiàn)B型和C型曲線者其R值的結(jié)果分布三個(gè)壓力下兩型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與Liu P[9]等的研究結(jié)果一致。提示聲導(dǎo)抗可以反應(yīng)鼓室負(fù)壓，積液或粘連情況，但不能反應(yīng)咽鼓管的實(shí)際功能狀態(tài)。如果聲導(dǎo)抗對鼓室狀態(tài)的評估結(jié)合TMM對咽鼓管功能的量化測試將更有助于OME的全面診斷，預(yù)后評估及治療效果判斷。

ETS是將主觀性Valsalva動(dòng)作及Click吞咽動(dòng)作與TMM相結(jié)合的咽鼓管評定方法，ETDQ-7主要反應(yīng)了測試者咽鼓管功能障礙的癥狀表現(xiàn)。病例組中患者最小年齡14歲，最大年齡51歲，均能準(zhǔn)確執(zhí)行Valsalva動(dòng)作、Click吞咽動(dòng)作及可回答ETDQ-7問卷，通過Spearman分析比較，得出兩者具有一定的負(fù)相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)r=-0.493，P=0.000）。為了排除主觀性Valsalva動(dòng)作及Click吞咽動(dòng)作對TMM測試結(jié)果的影響，我們又進(jìn)行了TMM得分與ETDQ-7得分結(jié)果的相關(guān)性比較，通過Spearman分析比較，得出兩者仍有負(fù)相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)r=-0.430，P=0.000）。即隨著咽鼓管TMM值的增大，ETDQ-7值會(huì)越小，基于兩者的計(jì)分原理，當(dāng)咽鼓管功能正常時(shí)，TMM值得分較高，ETDQ-7問卷中癥狀表現(xiàn)比較輕，分值較小，反之亦然。兩種咽鼓管功能測試法的負(fù)相關(guān)性佐證了TMM檢測的可靠性。在臨床診療中，通過TMM檢測可及早的發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能障礙患者，并給予及時(shí)治療，從而防止中耳疾病的進(jìn)一步發(fā)展。另外，根據(jù)分泌性中耳炎患者的TMM分值情況，可判斷其咽鼓管功能障礙程度，從而為治療方案提供一定的參考，尤其對于分泌性中耳炎置管術(shù)后患者，我們可以通過TMM檢測評定其咽鼓管恢復(fù)情況，從而為術(shù)后取管時(shí)機(jī)提供一定的參考。