寧菲郭菲菲孔冰冰肖蝴蝶劉芳皮紅英

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京100853）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100853）

3聾病教育部重點實驗室（北京100853）

4聾病防治北京市重點實驗室（北京100853）

5中國人民解放軍總醫(yī)院護(hù)理部（北京100853）

聽神經(jīng)瘤是來源于內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)的雪旺細(xì)胞的良性腫瘤，約占成人橋小腦角腫瘤90%，顱內(nèi)腫瘤8%，是內(nèi)聽道、橋小腦角區(qū)域最為常見的良性腫瘤[1]。自1884年Charles Balance嘗試第1例聽神經(jīng)瘤手術(shù)以來，聽神經(jīng)瘤外科治療經(jīng)歷了由挽救生命到微創(chuàng)個體化治療的過程。20世紀(jì)，Cushing、Dandy和House通過改進(jìn)術(shù)式，將術(shù)后死亡率從80%降低至10-15%，但仍有術(shù)后遺留聽力喪失、面癱等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。隨著生活水平的提高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于聽神經(jīng)瘤的治療不僅要滿足于完整地切除腫瘤，對手術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)也更加的關(guān)注。術(shù)后面癱的程度直接影響著患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前對于影響聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后面癱程度以及面癱康復(fù)的相關(guān)因素還不完全明確，為此，我們回顧性分析了我科室2014年1月至2018年12月收治的123例單側(cè)聽神經(jīng)瘤患者的相關(guān)資料，對聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱恢復(fù)的相關(guān)性因素，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，討論總結(jié)影響聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后面癱程度以及面癱恢復(fù)的相關(guān)因素，為臨床聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后面癱的康復(fù)護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月在我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的聽神經(jīng)瘤且行手術(shù)治療的患者，排除雙側(cè)聽神經(jīng)瘤的患者、術(shù)前面神經(jīng)麻痹患者。

1.2 方法

采用查閱資料和問卷調(diào)查等方式提取數(shù)據(jù)。將患者的基本信息（性別、年齡、病程）、主要輔助檢查結(jié)果（聽力學(xué)檢查、前庭功能）、影像學(xué)檢查結(jié)果（腫瘤的大小、囊實性改變、腫瘤的累及位置）、手術(shù)治療的基本信息（面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系、粘連程度、術(shù)中出血量、術(shù)閉時監(jiān)測面神經(jīng)在不同刺激強(qiáng)度下的響應(yīng)閾值）、住院期間藥物干預(yù)及出院后面癱干預(yù)方法進(jìn)行收集并總結(jié)歸納。

采用spss20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，多組間使用單因素方差分析，組間使用兩兩比較。運(yùn)用Logistic回歸分析，篩選符合臨床意義的變量。

2 結(jié)果

本研究共納入123例術(shù)中行腫瘤全切且術(shù)中面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)完整的患者，其中男性46例，女性77例，平均年齡44.34歲。其中迷路入路81例、乙狀竇后入路42例。通過術(shù)前MRI影像學(xué)檢查，按Zini-Magnan分級法分為五期：I期15例，II期16例，III期58例，IV期32例，V級者2例。腫瘤囊性病變83例，實性40例。組間無顯著性差異。

表1 與術(shù)后面癱恢復(fù)的相關(guān)因素Table 1 The factors relevant to postoperative facial paralysis

通過Logistic回歸分析，以術(shù)后面癱分級為因變量，15個可能影響因素為自變量，分析術(shù)后面癱相關(guān)因素采用Logistic回歸分析，“聽神經(jīng)瘤囊變”P＜0.05,OR=0.612(95%CI:0.373～0.976)，“腫瘤大小”P＜0.05,OR=1.035(95%CI:1.004～1.065),“累及位置”P＜0.05，OR=0.738(95%CI:0.54～0.993)，“面神經(jīng)閾值”P＜0.05,OR=0.340(95%CI:0.155～0.71)，“干預(yù)方法（按摩、針灸）”P＜0.05,OR=4.639(95%CI:2.46～9.347)，根據(jù)結(jié)果得出，聽神經(jīng)瘤囊變、腫瘤大小、累及位置、面神經(jīng)閾值及干預(yù)方法（針灸、按摩）與聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱康復(fù)具有相關(guān)性。

3 討論

近年來，隨著對聽神經(jīng)瘤診療水平的提高，聽神經(jīng)瘤的治療目標(biāo)不僅僅是手術(shù)切除腫瘤，同時也更強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步轉(zhuǎn)向神經(jīng)功能完整保留、提高生活質(zhì)量等方面。手術(shù)在切除腫瘤時，術(shù)中均需要行面神經(jīng)監(jiān)測術(shù)，找到腫瘤與神經(jīng)間的解剖界面，切除腫瘤，保留面神經(jīng)解剖連續(xù)性，保存面神經(jīng)功能。本研究中，聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)的解剖保留率達(dá)到92%，與文獻(xiàn)報道基本一致[3-5]。但在面神經(jīng)保留完好的情況下，仍有些患者發(fā)生面癱，臨床中考慮與腫瘤大小、囊性病變等因素相關(guān)。

3.1 術(shù)后面癱康復(fù)與腫瘤大小的分析

腫瘤的大小與面神經(jīng)功能保留的密切相關(guān)性。腫瘤越大，其位置與面神經(jīng)越臨近，面神經(jīng)受壓變形、形成粘連的機(jī)率越高。如果面神經(jīng)與腫瘤形成粘連，尤其是面神經(jīng)受壓后神經(jīng)束散開，將造成神經(jīng)和腫瘤分離困難，增加了損傷面神經(jīng)的風(fēng)險。目前多項研究認(rèn)為聽神經(jīng)瘤術(shù)后的面神經(jīng)功能狀態(tài)與腫瘤直徑大小相關(guān)，瘤體直徑越大，術(shù)后保留的面神經(jīng)功能越差[6]。本次研究結(jié)果也顯示，腫瘤越大，對面神經(jīng)和周圍組織血管推擠、壓迫和粘連程度越大，術(shù)中切除腫瘤的難度相應(yīng)增加；而且術(shù)中對受壓的面神經(jīng)的牽拉，會導(dǎo)致神經(jīng)的水腫程度加重，進(jìn)而影響面神經(jīng)術(shù)后功能。相關(guān)文獻(xiàn)報道瘤體最大直徑＜30mm者，術(shù)后早期和遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能預(yù)后良好；直徑＞40mm者，術(shù)后早期可能出現(xiàn)面神經(jīng)功能惡化明顯，部分持續(xù)時間較長，預(yù)后較差[7]，建議早期及時進(jìn)行干預(yù)措施，以免錯失最佳恢復(fù)時機(jī)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究中腫瘤直徑＞40mm的患者，其中有26.3%術(shù)后的面神經(jīng)功能為IV級，90%的患者在術(shù)后進(jìn)行及時干預(yù)，術(shù)后一年復(fù)查時面癱等級優(yōu)于術(shù)后面癱等級，其中2例患者復(fù)查時面癱等級恢復(fù)為Ⅰ級。

3.2 術(shù)后面癱與腫瘤囊性病變的相關(guān)分析

囊性改變后的聽神經(jīng)瘤體積迅速生長，其占位效應(yīng)可以引起面神經(jīng)位置改變的不確定性，還可以引起周圍血管、神經(jīng)等組織的壓迫癥狀，長時間的壓迫導(dǎo)致瘤體與周圍組織粘連越發(fā)嚴(yán)重，增加手術(shù)難度，加大對面神經(jīng)的損傷的可能性。腫瘤囊性變在部分研究中被認(rèn)為是聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能受損的危險因素，影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的恢復(fù)[8]。

3.3 術(shù)后面癱與腫瘤累及位置的相關(guān)分析

聽神經(jīng)瘤通常起源于前庭神經(jīng)，與面神經(jīng)位置臨近，在腫瘤的生長過程中，較小的位于內(nèi)聽道，隨著腫瘤逐漸增大會占據(jù)橋小腦角，更大一些會與腦干相鄰，甚至壓迫腦干，常推擠面神經(jīng)，因此易發(fā)生粘連。按照按照Sammi等腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，（T1腫瘤全部位于內(nèi)聽道內(nèi)；T2腫瘤大部分位于內(nèi)聽道，并有向內(nèi)聽道外發(fā)展的趨勢；T3a腫瘤占據(jù)整個橋小腦角；T3b腫瘤內(nèi)界與腦干相鄰；T4a腫瘤壓迫腦干；T4b腫瘤壓迫腦干使其嚴(yán)重移位，并壓迫第四腦室。）[9]根據(jù)臨床實踐，腫瘤與神經(jīng)粘連越緊密，術(shù)中剝離越困難，術(shù)后面癱風(fēng)險越大。術(shù)中分離面神經(jīng)困難，在切除腫瘤的過程中往往發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)變薄，散開，甚至與腫瘤緊密粘連難以分離，尤其出現(xiàn)在III～I(xiàn)V期聽神經(jīng)瘤。

3.4 術(shù)后面癱與術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測反應(yīng)閾值的相關(guān)分析

近年來，術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，術(shù)中行面神經(jīng)監(jiān)測可以顯著地降低了面神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[10]。本研究中所有聽神經(jīng)瘤病例，術(shù)中均行面神經(jīng)監(jiān)測。手術(shù)中實施面神經(jīng)功能監(jiān)測的主要目的，一方面可以客觀地確定面神經(jīng)的位置和走向，幫助術(shù)者鑒別面神經(jīng)和腫瘤組織。另一方面可以有助于評估面神經(jīng)的完整性，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測最低的反應(yīng)強(qiáng)度可以幫助術(shù)者了解術(shù)中面神經(jīng)保留的狀態(tài)，同時還可以較為客觀地預(yù)測術(shù)后患者的面神經(jīng)功能保留情況和轉(zhuǎn)歸可能。大量文獻(xiàn)報道術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測反應(yīng)閾值能預(yù)測患者術(shù)后面癱的等級，閾值越高，面癱程度越重[11]。當(dāng)代聽神經(jīng)瘤外科已經(jīng)跨過保護(hù)患者生命的時代，而是追求患者面神經(jīng)功能和聽力的保留，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量為追求的目標(biāo)。

3.5 術(shù)后面癱與康復(fù)方法的相關(guān)性分析

術(shù)后面癱恢復(fù)過程中，面肌運(yùn)動恢復(fù)良好者，約有一半患者在術(shù)后3-6個月出現(xiàn)恢復(fù)癥狀。術(shù)后1個月出現(xiàn)恢復(fù)跡象者，40%可達(dá)到完全恢復(fù)；而當(dāng)術(shù)后4-6個月以上才有恢復(fù)者，僅少數(shù)患者可以完全恢復(fù)。有文獻(xiàn)報道術(shù)后一年以上尚無恢復(fù)者，最終均無面肌運(yùn)動出現(xiàn)，雖然面肌功能恢復(fù)的程度隨首次出現(xiàn)恢復(fù)癥狀的時間延長而降低，但其結(jié)果均要好于或等同于舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)后的恢復(fù)程度[9]。因此早期康復(fù)尤為重要，聽神經(jīng)瘤術(shù)后的面癱應(yīng)觀察一年后再決定是否再手術(shù)。本組依據(jù)House-Brackmann（HB）面神經(jīng)功能分級對術(shù)后6-12個月左右面神經(jīng)功能評定。

術(shù)后通過積極的面神經(jīng)康復(fù)功能鍛煉，能助力患者的康復(fù)效果，相關(guān)文獻(xiàn)報道面癱的康復(fù)，可通過高壓氧、理療、營養(yǎng)神經(jīng)藥物干預(yù)、功能鍛煉、針灸促進(jìn)面癱的康復(fù)。本次研究中患者住院期間以藥物干預(yù)為主，出院后為藥物及按摩、針灸為主。本次統(tǒng)計中也顯示出術(shù)后面癱患者恢復(fù)康復(fù)的有效性，住院期間早期藥物干預(yù)，出院后藥物和物理干預(yù)均有效，面癱恢復(fù)等級優(yōu)于干預(yù)前。

因患者手術(shù)后住院時間較短，一般為術(shù)后7-10天出院，患者出院后面癱的延續(xù)護(hù)理，康復(fù)護(hù)理及其重要，相關(guān)文獻(xiàn)沒有一套完善的面癱康復(fù)體系?，F(xiàn)在側(cè)顱底外科成為耳鼻咽喉頭頸外科和神經(jīng)外科的交叉學(xué)科，聽神經(jīng)瘤術(shù)后神經(jīng)功能保留越來越受關(guān)注，也有大量患者首選耳鼻咽喉頭頸外科行手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的不斷提高以及患者對于生活質(zhì)量認(rèn)知度的加深，聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)的康復(fù)效果越來越被大家重視，它直接關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量，使得面癱康復(fù)評價體系的建立成為醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點。

因此，探討建立更加完善的、科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿姘c康復(fù)評估體系，使指標(biāo)和內(nèi)容更加全面合理，為聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者提供更加個性化的康復(fù)干預(yù)內(nèi)容是我們下一步的努力目標(biāo)。