許暉雁 袁永一 劉杰 黃莎莎 楊蘇燕 康東洋 戴樸

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，解放軍耳鼻咽喉研究所，國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京100853)

人工耳蝸植入（cochlear implantation,CI）是重度-極重度感音神經(jīng)性聾患者最有效的聽覺補(bǔ)償方式[1-3]。戴樸等人2003年進(jìn)行針對(duì)全國(guó)聾?；颊哒归_的分子流行病學(xué)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)國(guó)人常見耳聾致病基因?yàn)镚JB2、SLC26A4、GJB3及mtDNA[4-6]，既往研究[7]顯示植入年齡、術(shù)后康復(fù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前及術(shù)后佩戴助聽器、術(shù)耳側(cè)別、在康復(fù)中心/學(xué)習(xí)進(jìn)行語訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)、家庭訓(xùn)練等與人工耳蝸術(shù)后聽力及言語康復(fù)效果相關(guān)，本研究將分析、評(píng)估上述影響因素與SLC26A4共同影響下CI患者術(shù)后聽力言語康復(fù)效果。為此類患者在人工耳蝸植入術(shù)前提供適度的術(shù)后康復(fù)效果期望值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入于2007.7-2015.7由解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)行人工耳蝸植入并在聾病分子診斷中心進(jìn)行基因檢測(cè)的患者，共314例，排除標(biāo)準(zhǔn)：1）手術(shù)日期不全；2）自閉癥患者；3）腦白質(zhì)病患者。本回顧性研究按照“赫爾辛基宣言”確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并豁免知情同意書，因患者隱私信息已做隱匿加密處理。

1.2 聽覺言語康復(fù)評(píng)估方法

根據(jù)聽覺行為分級(jí)問卷（categories of auditory performance,CAP）和言語可懂度分級(jí)（speech intelligibility rating,SIR）（表1、2）對(duì)納入患者進(jìn)行電話隨訪，CAP、SIR由諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等提出，通過向熟悉患者的親人詢問可了解患者日常生活環(huán)境中的聽覺水平、患者對(duì)于外界所有聲音的行為反應(yīng)程度以及患者自發(fā)言語可以被理解的程度[8]。根據(jù)患者術(shù)后能否接電話區(qū)分聽覺康復(fù)的優(yōu)劣,即規(guī)定CAP=7為康復(fù)較好組，CAP≤6為康復(fù)較差組。同樣，根據(jù)患者CI患者術(shù)后講話對(duì)方是否能輕易聽懂，及SIR=5為言語康復(fù)較好組，SIR≤4為康復(fù)較差組。

1.3 基因組DNA的提取及SLC26A4基因編碼區(qū)突變檢測(cè)

采集患者貴要靜脈血樣本，采用試劑盒法提取血液白細(xì)胞中的基因組DNA；采用戴樸[9]報(bào)道的方法進(jìn)行引物設(shè)計(jì)、PCR擴(kuò)增及直接測(cè)序，測(cè)序結(jié)果通過Gene Tool Lite 1.0軟件與標(biāo)準(zhǔn)序列（SLC26A4:ENSG000OO091137）進(jìn)行比對(duì)。

表1 聽覺行為分級(jí)問卷Table 1 Categories ofAuditory Performance

表2 言語可懂度分級(jí)Table 2 Speech Intelligibility Rating

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

主要結(jié)果為CAP、SIR量表評(píng)分反應(yīng)的聽覺、言語康復(fù)情況。采用易侕統(tǒng)計(jì)軟件(www.empower-stats.com)和R軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)變量用“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，計(jì)量資料用“頻數(shù)（百分比）”M(QR)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。應(yīng)用Logistic多元回歸分析遠(yuǎn)期康復(fù)效果相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群描述

納入的314例研究對(duì)象中（表3），SLC26A4基因突變組67例，非SLC26A4基因突變組247例；男/女比例為187/127，手術(shù)年齡分布中位數(shù)為2.4歲，四分位間距：1.6-3.6歲；平均術(shù)后康復(fù)時(shí)間8.37年。根據(jù)是否為SLC26A4基因突變分為SLC26A4突變組、非SLC26A4突變組，其中，性別、術(shù)前及術(shù)后佩戴助聽器、語訓(xùn)時(shí)間指標(biāo)無組間差異（P＞0.05）；術(shù)耳側(cè)別、是否進(jìn)行家庭訓(xùn)練、手術(shù)年齡及術(shù)后康復(fù)時(shí)間等存在組間差異（P＜0.05）。

2.2 各指標(biāo)對(duì)聽力及言語康復(fù)效果的影響

在本組研究人群中，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)（表4）：（1）以患者術(shù)后能通過電話順利交流（即CAP=7）為聽覺康復(fù)效果滿意，發(fā)現(xiàn)SLC26A4基因突變與術(shù)后獲得滿意聽覺康復(fù)效果顯著相關(guān)（OR 1.81,95%CI 1.03～3.17,P=0.039），同時(shí)，CI手術(shù)年齡（OR 0.81,95%CI 0.72～0.92,P=0.0008）、術(shù)后康復(fù)時(shí)間（OR 1.14,95%CI 1.02～1.27,P=0.016）及在康復(fù)中心訓(xùn)練時(shí)間（OR 0.67,95%CI 0.55～0.82,P=0.0001）也與術(shù)后獲得滿意聽覺康復(fù)效果顯著相關(guān)。（2）以患者術(shù)后講話能否被別人輕松理解（即SIR=5）為言語康復(fù)滿意，CI手術(shù)年齡（OR 0.79,95%CI 0.69～0.91,P=0.0012）、術(shù)后康復(fù)時(shí)間（OR 1.78,95%CI 1.05,1.32,P=0.0047）及在康復(fù)中心訓(xùn)練時(shí)間（OR 0.74,95%CI 0.60,0.92,P=0.0057）與術(shù)后獲得滿意言語康復(fù)效果顯著相關(guān)。（3）性別、術(shù)前佩戴助聽器、術(shù)后佩戴助聽器、術(shù)耳側(cè)別等變量變化對(duì)于術(shù)后聽力及言語康復(fù)效果引起的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 根據(jù)突變基因分組的研究對(duì)象臨床信息Table 3 Characterization of the individuals in the sample

2.3 SLC26A4基因突變患者在各指標(biāo)分組中的聽力及言語康復(fù)優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)

通過分層分析將各變量組再次分組觀察SLC26A4突變的預(yù)后優(yōu)勢(shì)作用（表5）發(fā)現(xiàn)，考慮到術(shù)后康復(fù)時(shí)間（Cox模型時(shí)間變量）：（1）在男性患者(HR 2.04,95%CI 1.26～3.30,P=0.0038)，女性患者(HR 2.31,95%CI 1.03～3.51,P=0.0384)，手術(shù)年齡為“1.8-3.2歲”組(HR 3.53,95%CI 1.96～6.33,P＜0.0001)及“3.3-12.9歲”組 (HR 2.33,95%CI 1.24～4.37,P=0.0085)，術(shù)后在語訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為“1-1.5年”組(HR 2.78,95%CI 1.56～4.93,P=0.0005)，“2-8 年 ”組(HR 1.86,95%CI 1.02～3.39,P=0.0415)，術(shù)前佩戴助聽器時(shí)間“1.8-3.2年”組(HR 2.45,95%CI 1.57～3.82,P＜0.0001)，術(shù)后佩戴助聽器“0.5-12年”(HR 2.14,95%CI 1.51～3.04,P＜0.0001)，人工耳蝸植入右側(cè)(HR 2.20,95%CI 1.46～3.33,P＜0.0001)，進(jìn)行家庭訓(xùn)練(HR 2.11,95%CI 1.40～2.90,P=0.0002)，規(guī)律調(diào)機(jī)(HR 2.02,95%CI 1.40～2.90,P=0.0002)，未規(guī)律調(diào)機(jī)(HR 7.90,95%CI 1.70～36.68,P=0.0084)等亞組中，SLC26A4基因突變都與滿意的聽覺康復(fù)效果顯著相關(guān)。（2）在男性患者(HR 1.90,95%CI 1.03～3.51,P=0.0384)、女性患者(HR 1.94,95%CI 1.01～3.51,P=0.0477)、手術(shù)年齡“1.8-3.2歲”組(HR 3.20,95%CI 1.96～6.33,P＜0.0001)、術(shù)后在語訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為“1-1.5年”組 (HR 3.11,95%CI 1.55～6.25,P=0.0014)、術(shù)前佩戴助聽器時(shí)間“1.8-3.2年”組(HR2.42,95%CI 1.39～4.23,P=0.0018)、術(shù)后佩戴助聽器“0.5-12年”(HR 1.88,95%CI 1.21～2.94,P=0.0053)、人工耳蝸植入右側(cè)(HR 2.15,95%CI 1.3～3.56,P=0.0028)、未進(jìn)行家庭訓(xùn)練(HR 2.3,95%CI 1.13～4.70,P=0.0216)及未規(guī)律調(diào)機(jī)(HR 7.06,95%CI 1.51～33.06,P=0.013)等亞組中，SLC26A4基因突變都與滿意的言語康復(fù)顯著相關(guān)。

2.4 SLC26A4基因突變對(duì)術(shù)后聽覺及言語康復(fù)的獨(dú)立作用

分層分析發(fā)現(xiàn)SLC26A4基因突變?cè)诟鱽喗M中均與CI術(shù)后令人滿意的聽覺及言語康復(fù)顯著相關(guān)，為探索SLC26A4基因突變對(duì)術(shù)后聽覺及言語康復(fù)的獨(dú)立作用，（1）關(guān)于CAP的多元回歸分析表明，考慮到術(shù)后康復(fù)時(shí)間（Cox模型時(shí)間變量），在未調(diào)整任何變量的模型（HR 2.14,95%CI 1.51～3.04，P＜0.00001），調(diào)整了性別、手術(shù)年齡的模型Ⅰ（HR 2.32,95%CI 1.63～3.31，P＜0.00001），及調(diào)整了性別、手術(shù)年齡、術(shù)前及術(shù)后佩戴助聽器、術(shù)耳側(cè)別、康復(fù)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)時(shí)間、家庭訓(xùn)練、規(guī)律調(diào)機(jī)的模型Ⅱ（HR 2.29,95%CI 1.63～3.31，P＜0.00001）中 ，SLC26A4基因突變均與術(shù)后滿意的聽覺康復(fù)效果顯著相關(guān)。（2）關(guān)于SIR的多元回歸分析表明，考慮到術(shù)后康復(fù)時(shí)間（Cox模型時(shí)間變量），在未調(diào)整任何變量的模型（HR 1.88,95%CI 1.21～2.94，P=0.0053）、模型Ⅰ（HR 2.14,95%CI 1.36～2.94，P=0.0010），及模型Ⅱ（HR 2.06,95%CI 1.26～3.36，P=0.0062）中，SLC26A4基因突變與術(shù)后滿意的言語康復(fù)（即SIR=5）顯著相關(guān)。

表4 各變量對(duì)CAP和SIR影響的單因素分析Table 4 Factors correlated to CAP and SIR by univariate analysis

3 討論

SLC26A4基因(即Solute Carrier Family 24,Member 4，亦稱PDS基因)位于人類染色體7q31上，在甲狀腺和耳蝸內(nèi)均有表達(dá)，在成人和胎兒的腎臟、腦組織中也有弱的表達(dá)[10,11]，其編碼的蛋白——Pendrin主要表達(dá)于內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊、橢圓囊和球囊斑相連的非感覺上皮以及外溝的外側(cè)壁，可能作為氯離子的轉(zhuǎn)運(yùn)體，調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴液的離子平衡。氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙可導(dǎo)致內(nèi)淋巴液成分的改變，從而損傷感覺上皮細(xì)胞，導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾[12,13]。

表5 各變量在突變基因分組中對(duì)CAP和SIR影響的分層分析Table 5 Stratified analysis for risk factors associated with CAP and SIR for patients with and without SLC26A4 mutation

表6 SLC26A4對(duì)CI術(shù)后CAP及SIR變化的獨(dú)立作用分析Table 6 Relationship between SLC26A4 and CAP and SIR by logistic regression analysis

目前，臨床上將只有前庭水管擴(kuò)大（enlarged vestibular aqueduct,EVA）合并感音神經(jīng)性聾、不伴有其他內(nèi)耳發(fā)育異常和其他器官系統(tǒng)的異常的患者診斷為大前庭水管綜合征（Large vestibular aqueduct syndrome,LVAS）,是一種常染色體隱性遺傳性非綜合征型聽力障礙型疾病[14]，其聽力學(xué)特點(diǎn)為從出生到青春期任何年齡段出現(xiàn)的波動(dòng)性或進(jìn)行性聽力損失，主要為感音神經(jīng)性聽力損失（sensorineural hearing loss,SNHL），聽力損失程度從接近正常到極重度，劇烈活動(dòng)或顱內(nèi)壓增高及發(fā)熱、頭部外傷時(shí)聽力下降明顯，在兒童和青少年SHNL中占6-12%[15]。

近年來，國(guó)內(nèi)外研究表明SLC26A4基因突變的人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果有爭(zhēng)議。Wu等[16]發(fā)現(xiàn)SLC26A4組與GJB2組在開放性言語識(shí)別率等表現(xiàn)優(yōu)于未檢出致聾基因組。顏玉君等[17]發(fā)現(xiàn)SLC26A4組言語康復(fù)效果優(yōu)于未檢出基因突變組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yan等[18]發(fā)現(xiàn)CI后2年內(nèi)GJB2組CAP/SIR得分高于未檢出致聾基因組及SLC26A4組。Wu等[19]分析人工耳蝸植入術(shù)后3年的SLC26A4基因突變患者其CAP得分良好，且優(yōu)于未檢出基因突變組，而GJB2組康復(fù)效果最佳，優(yōu)于高于未檢出致聾基因組及SLC26A4組。Park等[20]發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年SLC26A4組CAP高于GJB2組、未檢出致聾基因組，差異顯著。本研究經(jīng)細(xì)化分組發(fā)現(xiàn)SLC26A4基因突變致聾患者聽力及言語康復(fù)普遍優(yōu)于非SLC26A4基因突變致聾患者。

以往研究關(guān)注CI術(shù)后患者聽力言語康復(fù)的影響因素，包括手術(shù)年齡、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后佩戴助聽器、術(shù)耳側(cè)別、聽力言語康復(fù)教育以及家庭訓(xùn)練等。Nikolopoulos等[21]、Ganek等[22]、魏薇等[23]認(rèn)為CI患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)其聽聽覺言語康復(fù)效果越好，與本研究結(jié)果一致。學(xué)界認(rèn)為在學(xué)齡前進(jìn)行人工耳蝸植入最佳，但是具體年齡存在爭(zhēng)議，Anderson等[24]認(rèn)為2歲以內(nèi)植入人工耳蝸的患兒可獲得較快的聽覺能力發(fā)育，Wu等[3]以植入年齡3.5歲為節(jié)點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)SLC26A4組與GJB2組小于3.5歲植入人工耳蝸的患者CAP/SIR得分高于非此類突變患者，大于3.5歲植入人工耳蝸者各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Alain等[25]發(fā)現(xiàn)4歲以前植入人工耳蝸的患兒術(shù)后言語理解能力、表達(dá)能力顯著優(yōu)于年長(zhǎng)于4歲組；本研究發(fā)現(xiàn)SLC26A4基因突變致聾患者3.2歲之前植入人工耳蝸其康復(fù)效果優(yōu)于非此基因突變患者。馮帥等[1]、陳默等[7]發(fā)現(xiàn)術(shù)前佩戴助聽器組CI后聽覺、言語康復(fù)與未佩戴組無顯著差異，而本研究數(shù)據(jù)認(rèn)為術(shù)前佩戴助聽器1.8-3.2年的SLC26A4基因突變致聾患者術(shù)后聽力言語康復(fù)效果優(yōu)于非此基因突變患者。

目前普遍認(rèn)為在康復(fù)中心訓(xùn)練可明顯促進(jìn)2-3歲患兒聽力及言語康復(fù)[26]，本研究將康復(fù)中心學(xué)習(xí)年限細(xì)化，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)1-1.5年的SLC26A4基因突變致聾患者術(shù)后聽力言語康復(fù)效果優(yōu)于非此基因突變患者。冀飛等[27]報(bào)道康復(fù)機(jī)構(gòu)與家庭訓(xùn)練結(jié)合的康復(fù)模式訓(xùn)練后，患兒聽覺言語恢復(fù)效果顯著優(yōu)于較單純依賴康復(fù)機(jī)構(gòu)或完全家庭訓(xùn)練，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)家庭參與康復(fù)訓(xùn)練，SLC26A4基因突變致聾患者聽覺康復(fù)優(yōu)于非SLC26A4基因突變致聾患者，若缺少家庭康復(fù)訓(xùn)練，SLC26A4基因突變致聾患者言語康復(fù)優(yōu)于非SLC26A4基因突變致聾患者。

陳默等[7]研究認(rèn)為術(shù)耳側(cè)別對(duì)于CI康復(fù)效果影響無顯著差異，本研究認(rèn)為植入右側(cè)人工耳蝸的患者中，SLC26A4基因突變致聾患者聽力及言語康復(fù)效果均優(yōu)于非SLC26A4基因突變致聾患者；而植入左側(cè)或雙側(cè)的SLC26A4基因突變組與非此基因突變的兩組患者其聽力言語康復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)多元回歸分析將所有影響因素均進(jìn)行調(diào)整，SLC26A4組患者聽覺及言語康復(fù)結(jié)果均優(yōu)于非SLC26A4組，結(jié)果穩(wěn)定，表明SLC26A4基因突變是人工耳蝸植入術(shù)后聽覺及言語康復(fù)情況的獨(dú)立預(yù)后因素。

本研究為單中心研究，結(jié)果來自于真實(shí)世界研究，相對(duì)于回顧性、前瞻性病例對(duì)照研究更能反映實(shí)際醫(yī)療過程中的真實(shí)結(jié)果。數(shù)據(jù)采集和錄入嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，保證了研究質(zhì)量。但本研究尚存在一些不足。首先，本研究為回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果具有局限性，包括①術(shù)前影像學(xué)資料缺失，前庭水管外口擴(kuò)大等信息缺失；②CI術(shù)后在康復(fù)中心/語訓(xùn)學(xué)校學(xué)習(xí)的相應(yīng)數(shù)據(jù)；③單側(cè)CI患者佩戴助聽器即“雙模式”干預(yù)的具體信息缺失；④人工耳蝸電極相關(guān)信息，如電極長(zhǎng)度、直/彎電極及電極柔軟程度等缺失；⑤助聽器品牌、術(shù)前佩戴時(shí)間及單/雙側(cè)及調(diào)機(jī)信息及助聽器補(bǔ)償效果等詳細(xì)資料缺失。鑒于以上不足，多中心研究促使樣本量擴(kuò)大、信息更為詳盡的研究更值得期待。其次，雖然我們使用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法補(bǔ)充了數(shù)據(jù)缺失，但不可完全避免參數(shù)估計(jì)偏倚。

4 結(jié)論

SLC26A4基因突變是重度/極重度耳聾的致病因素之一，但明確這部分患者的基因診斷可以在術(shù)前對(duì)術(shù)后聽力言語康復(fù)效果有較好的預(yù)期。