李欣陳雯婧李娟張玉煥梁思超郭振平盧曼林孫宇袁雪梅渠莉芬陳強葉京英*

1清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（北京100084）

2清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院（北京102218）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hyponea Syndrome,OSAHS)是由于鼻腔、咽腔、喉腔及氣管、支氣管等上氣道反復(fù)完全（呼吸暫停）或部分（低通氣）阻塞導(dǎo)致低氧血癥和夜間反復(fù)覺醒為特征的慢性疾病[1]，可引起多種內(nèi)科疾病合并癥。國外研究結(jié)果顯示，外周的前庭神經(jīng)系統(tǒng)可能由于缺氧損傷而引起前庭功能下降[2]。有研究證實梅尼埃病患者[3]，采用持續(xù)正壓通氣治療，通過糾正缺氧和改善腦血流和中樞氧合，直接改善耳蝸微循環(huán)。國內(nèi)學(xué)者研究[4,5]同樣發(fā)現(xiàn)了中重度OSAHS患者耳蝸電圖的潛伏期改變，ABR的I波、V波潛伏期改變[6,7]，以及OSAHS慢性缺氧造成前庭功能減退而引起的雙溫試驗的特征性改變[8]。從而證實，中重度OSAHS可引起內(nèi)耳聽覺功能和前庭功能的改變。為進(jìn)一步分析已有平衡功能障礙的眩暈患者中，OSAHS的構(gòu)成比，以分析眩暈和中重度OSAHS的相關(guān)性，我們收集了不同年齡段眩暈為主訴的患者相關(guān)資料，分析其伴發(fā)OSAHS的比例及嚴(yán)重程度，以進(jìn)一步探討眩暈和OSAHS的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2019年1月1日至2019年10月25日，在清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院就診的201例以眩暈為主訴的患者。按照目前下列疾病公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：良性陣發(fā)性位置性眩暈[9]、梅尼埃病[10]、前庭神經(jīng)炎[11]、突發(fā)性聾[12]、前庭性偏頭痛[13]等進(jìn)行診斷分類。各疾病診斷詳見表1和圖1。

從睡眠和平衡問卷完全正常且無其它病史且從未發(fā)作眩暈者中選擇40例志愿者作對照組，且對照組的性別、年齡及BMI與眩暈患者組匹配數(shù)據(jù)無差異。匹配結(jié)果詳見表2。

1.2 方法

給每位患者和正常志愿者發(fā)放睡眠問卷和平衡問卷，其中睡眠問卷包括兩個量表：Epworth量表[14]和Stop-bang量表[15]，平衡問卷采用1990年和Newman研制的Jacobson DHI量表[16]。完成相關(guān)內(nèi)耳功能檢查:前庭雙溫試驗、位置試驗、耳蝸電圖、VEMP檢查及PSG檢查。

1.3 測試內(nèi)容

測試前，所有受試者均進(jìn)行電耳鏡檢查，如有耵聹，清理出，確保外耳道通暢及鼓膜完整。采用Otometrics公司提供的Astera純音聽力計進(jìn)行純音聽閾檢測，采用ICS Chartr200眼震電圖系統(tǒng)進(jìn)行前庭功能檢查，包括眼震電圖、Dix-Hallpike位置試驗、Roll-test位置試驗、冷熱試驗、采用ICS Chartr EP的耳蝸電圖及VEMP檢查。

PSG采用美國飛利浦偉康A(chǔ)6及澳大利亞康迪導(dǎo)聯(lián)多功能睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，保證夜間睡眠監(jiān)測時間在7小時以上[6]。分別記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及最低血氧飽和度等。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗顯著性水準(zhǔn)，單樣本非參數(shù)檢驗采用卡方檢驗，等級資料采用Kendall相關(guān)性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各型眩暈診斷分類（表1，表2，圖1）

表1 201例眩暈患者各型眩暈的診斷比例分析Table 1 Analysis of the diagnostic proportion of each type of vertigo in 201 cases

表2 眩暈組和正常人組對比數(shù)據(jù)Table 2 Comparison between the vertigo group and the normal group

表2可得出，眩暈組和對照組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖1 眩暈患者各診斷所占比例Fig.1 The prportion of vertigo

2.2 眩暈患者占睡眠呼吸異常者構(gòu)成比的結(jié)果分析

201例患者完成了PSG，記錄AHI和最低血氧飽和度。判斷標(biāo)準(zhǔn)分度見表3、表4、圖2。

表3 成人OSAHS病情程度與AHI和低氧血癥程度判斷依據(jù)Table 3 The degree of OSAHS in adults and the criterion of AHI and hypoxemia

表4 患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測結(jié)果AHI和最低血氧飽和度Table 4 The results of patients of vertigo group ofAHI and minimum oxygen saturation

圖2 201例患者AHI和最低血氧所占比百分比Fig.2 AHI and blood oxygen saturation proportion

2.3 不同年齡段患者睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果異常的相關(guān)性（表5）

年齡與AHI具有相關(guān)性：Kendall相關(guān)系數(shù)0.147，*P=0.013＜0.05。

年齡與最低血氧具有相關(guān)性：Kendall相關(guān)系數(shù)0.101，P=0.092 ＞0.05。

表5顯示，201例患者，AHI異常者占比例為48%，其中輕、中、重度各為23%、12%、13%，且與年齡有相關(guān)性。

2.4 眩暈組與對照組睡眠監(jiān)測結(jié)果AHI和最低血氧的關(guān)系分析（表6）

眩暈組與對照組相比，201例患者中AHI異常者（輕、中、重）共96例，占47.76%，對照組40例中有12例，占30%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血氧異常者，眩暈組90例，占44.78%，大于對照組20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 良性陣發(fā)性位置性眩暈患者發(fā)生OSAHS的相關(guān)性分析（表7）

BPPV組的年齡與AHI相關(guān)性：Kendall相關(guān)統(tǒng)計系數(shù)0.225，P=0.072＞0.05。

BPPV患者其OSAHS的患病異常率，其不同年齡組的差異無顯著性。

表6 眩暈組和對照組睡眠監(jiān)測的AHI及血氧異常構(gòu)成比Table 6 The proportion ofAHI and blood oxygen saturation in the vertigo group and the control group

2.6 梅尼埃病患者發(fā)生OSAHS的相關(guān)性分析（表8）

梅尼埃病組共16例，以61-70歲的年齡集中，年齡與AHI相關(guān)性：Kendall相關(guān)統(tǒng)計系數(shù)0.005，P=0.986＞0.05，無年齡相關(guān)性。

2.7 問卷量表中各因素之間的相關(guān)性分析（表9）

表9所示結(jié)果：AHI與BMI、年齡、最低血氧有相關(guān)性，即BMI值越高，年齡越大，AHI值越大，其異常率越高，最低血氧異常率越高。睡眠異常問卷數(shù)與BMI、AHI、血氧、STOP-Bang量表均有相關(guān)性，即BMI值越高，AHI值越大，年齡越大，STOP-Bang評分越高，最低血氧異常率越高，此睡眠問卷異常數(shù)越高。DHI量表與年齡和STOP-Bang有相關(guān)性，即年齡越大，平衡障礙異常越高。睡眠問卷STOP-Bang分值越高，平衡異常也越高，睡眠問卷和平衡問卷中的相關(guān)指標(biāo)，兩者具有相關(guān)性。

表7 良性陣發(fā)性位置性眩暈患者OSAHS的分布構(gòu)成比Table 7 The distribution of abnormal OSAHS distribution in BPPV patients

表8 梅尼埃病患者OSAHS的分布構(gòu)成比Table 8 The distribution of abnormal OSAHS distribution in Meniere’s disease

表9 問卷量表中和各因素之間的相關(guān)性分析Table 9 Correlation analysis between each factor

3 討論

眩暈是由于機體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運動性或位置性的錯覺。眩暈以老年人多發(fā)，特別是BPPV多發(fā)，考慮與老化及鈣代謝影響耳石脫落形成有關(guān)。Yang B等[17]分析，BPPV的機制與血清內(nèi)維生素D水平下降有關(guān)，維生素D缺乏是BPPV的獨立危險因素。反復(fù)發(fā)病的老年女性BPPV患者，其發(fā)病可能與骨密度及血清維生素D水平下降有關(guān)，故絕經(jīng)后女性更易累及。紀(jì)樹芳等[18]分析，耳石微粒在內(nèi)淋巴液中的吸收速度與內(nèi)淋巴液中鈣含量有關(guān)，鈣濃度增加，耳石吸收速度明顯變慢。老年患者骨質(zhì)疏松造成內(nèi)淋巴液中游離鈣水平的增加，造成該病高發(fā)隨年齡增長，耳石可以岀現(xiàn)裂隙或碎片，且彼此之間連接減弱，進(jìn)而更易脫落。

本研究在各個年齡段的眩暈患者中，仍以BPPV為發(fā)病最多。BPPV患者共54人，其中有26人合并OSAHS，患病率占48.15%，BPPV患者不排除低通氣間斷性低氧的可能性。耳蝸微血管屬于終末血管，受到各種病理因素影響時容易發(fā)生微循環(huán)障礙。而OSAHS患者多由于上氣道阻塞形成間斷缺氧，進(jìn)行影響耳蝸內(nèi)供血，耳蝸對缺氧的耐受性差，微循環(huán)發(fā)生缺血時，由于其解剖和生理特點，無法在短時間建立有效的側(cè)支循環(huán)，容易受到缺血、缺氧的直接和間接損傷[19]故引起B(yǎng)PPV。

國外學(xué)者研究一組梅尼埃病患者[3]，其內(nèi)淋巴水腫是由耳蝸微循環(huán)的紊亂引起。存在著持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療的可能性，通過糾正缺氧和改善腦血流和中樞氧合，直接改善耳蝸微循環(huán)，間接改善血管內(nèi)系統(tǒng)的水腫。Serkan Kayabasi等[20]研究的目的是評估OSAHS患者的前庭功能，認(rèn)為中度至重度組OSAHS與輕度組OSAHS相比，眼震電圖和半規(guī)管功能下降幾率，明顯高于輕度阻塞性睡眠呼吸暫停組，Romberg試驗、小腦檢查、體位檢查結(jié)果均正常。其結(jié)論認(rèn)為，嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哂星巴シ磻?yīng)異常。

本研究中，眩暈患者發(fā)生OSAHS構(gòu)成比，占比例較對照組高，分析由于OSAHS間歇性低氧致腦部血流減少有關(guān)。OSAHS通常為上氣道阻塞，睡眠與代謝率降低、失去清醒狀態(tài)下呼吸的動力，以及隨呼吸肌(包括上氣道肌肉)的通氣運動輸出減少有關(guān)[21]。此外，由于缺乏對呼吸的清醒驅(qū)動，使得睡眠中的呼吸嚴(yán)重依賴于化學(xué)感受器和機械感受器刺激的水平，因此容易出現(xiàn)呼吸暫停和上呼吸道阻塞。OSAHS除了可引起高血壓、冠心病等疾病外[22]，典型的阻塞性呼吸暫停由于負(fù)性胸內(nèi)壓致腦血流速度降低，患者的腦血管對缺氧的反應(yīng)可能由于間歇性缺氧、氧化劑介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙、交感神經(jīng)活動增強以及對二氧化碳的腦血管運動反應(yīng)受損而減弱。血流動力學(xué)儲備差的患者，尤其是邊界區(qū)和終動脈區(qū)的患者，腦血流速度降低，發(fā)生缺血性改變[23]。來自前庭迷路的信息通過第八腦干前庭神經(jīng)的前庭部分傳遞到腦干前庭核，再從腦干前庭核傳遞到小腦、動眼神經(jīng)核和脊髓。前庭眼反射負(fù)責(zé)在頭部運動中協(xié)調(diào)眼球運動，而前庭脊髓通路幫助保持直立姿勢。小腦連接有助于調(diào)節(jié)這些活動。故腦部缺血時，影響腦干前庭核、小腦、動眼神經(jīng)核和脊髓，所以重度OSAHS引起腦部缺血，會影響平衡功能，單側(cè)或雙側(cè)外周前庭紊亂均引起眩暈。

朱偉[24]、楊秀海等[25]研究重度OSAHS對于聽覺有影響，其原因分析認(rèn)為掃描電鏡下觀察胎兒耳蝸血管紋組織，可見到邊緣細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)呈圓球形，細(xì)胞表面有許多微絨毛[26]，透射電鏡下見到邊緣細(xì)胞基底側(cè)細(xì)胞膜有很多皺褶內(nèi)含大量的線粒體，表明耳蝸細(xì)胞工作時需要消耗大量的氧。短時間內(nèi)的強噪音接觸和血壓變動都可能引起耳蝸外淋巴氧張力減小，減低局部的供氧量，造成耳蝸微循環(huán)的缺血、缺氧，極易使耳蝸細(xì)胞受到損害，一旦耳蝸受到缺氧影響時，血管紋線粒體代謝障礙，ATP生成量減少，Na+-K+-ATP酶失活，影響離子泵和離子屏障的正常維持，從而使內(nèi)淋巴電位(endolymphatic potentials，EP)下降[27]，細(xì)胞內(nèi)Na+得不到及時的轉(zhuǎn)運，形成積累，胞內(nèi)Na+含量明顯增高，激活Na+-Ca2+交換蛋白，使胞內(nèi)Ca2+濃度升高，同時細(xì)胞內(nèi)無氧代謝增強，H+生成增多H+-Ca2+交換增強，導(dǎo)致并加重細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。故耳蝸缺血致耳源性眩暈。

此外，厲勵等[28]分析OSAHS致卒中疾病認(rèn)為，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病和打鼾是卒中患者OSAHS的危險因素。Slonkova等[29]通過一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，卒中后OSAHS患者視覺空間能力和改良認(rèn)知評估量表總分自行改善，且AHI自行降低，OSAHS發(fā)生于卒中前后均可對患者造成不良預(yù)后。有研究對中老年男性缺血性腦血管病合并OSAHS的相關(guān)性及其危險因素進(jìn)行臨床分析[30]。認(rèn)為中老年男性急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，顯示OSAHS發(fā)病明顯增高。分析認(rèn)為缺血性腦血管病患者與OSAHS相關(guān)，其嚴(yán)重程度也呈正相關(guān)。