王凱 高潔錦 朱融和 胡青青 盧朝升（通訊作者）

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科 浙江 溫州 325000）

PBL（Problem based learning）是指一種基于問題的學習方法，以PBL在醫(yī)學教育中的模式最早由加拿大Barrows 教授于1969年首次提出[1]，與傳統(tǒng)的講授式教學模式（LBL,Lecture based learning）相比，更能調動學生積極性，激發(fā)學生學習的熱情。在圍繞問題展開提出問題-解決問題的過程中，形成良好、互動、有效的教學氛圍和成效。近年來，隨著醫(yī)學留學生來華學習的人數逐漸增加，適應新形勢下留學生兒科實習的教學方法改進也亟需加強。為此，我院針對在兒科實習的留學生開展了以PBL為導向的臨床教學方法，取得了一定的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取溫州醫(yī)科大學2013級在兒科實習的留學生，共22人。學生主要來自泰國、印度等東南亞國家及毛里求斯、加納等非洲國家。每2人為一輪次在兒科實習2周，均配備具有豐富兒科臨床實踐和教學經驗的指導教師。

1.2 教學方法與實施

（1）在常規(guī)的臨床實習工作之外，根據具體病例開展小組PBL教學。由帶教老師挑選常見的典型病例，指導學生采集病史、查閱相關教材及參考文獻，提出若干問題后展開討論、發(fā)言。指導老師根據發(fā)言內容進行點評、總結，并對查體等操作技能進行演示。

（2）編寫兒科PBL相關教案。參照兒科實際病例樣本，采集臨床病史、查體及輔助檢查結果，編寫“先天性心臟病”的PBL相關教案。主要針對一例發(fā)現心臟雜音1年，伴反復呼吸道感染的患兒。經超聲心動圖等檢查確診先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）、肺炎、心力衰竭，入院后予以強心、利尿、擴展血管及抗感染等治療后，病情好轉。通過PBL教學模式開展討論，掌握常見先天性心臟病的診斷思路、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及預后等。

（3）開展年級PBL教學。通過病例提出問題，讓學生根據提出的問題查找資料、追蹤最新進展，自行學習討論后再參加全年級的PBL教學。分成兩組推選一位同學發(fā)言，由帶教老師引導開展問題解答、指導，并做總結。

1.3 教學效果評價

在PBL教學結束后就教學的治療與效果，對留學生和帶教教師展開問卷調查，從而對PBL教學進行評估反饋。問卷調查的內容包括：教案的內容設計、案例的情境、推理的邏輯聯系、案例的獲益程度。根據非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意將問卷內容進行打分，分別記1～5分。

1.4 統(tǒng)計分析方法

數據采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 問卷調查結果

無記名問卷調查回收率為100%。在學生對象中，對PBL內容設計評分≥4分的學生共82人（96.5%），認為設計的PBL教學內容有新意，適合學生理解，相關的輔助資料詳實、容易理解。76人（89.4%）認為該PBL的情境設計較為合理，具有吸引力。84.7%的學生認為在PBL討論中形成較好的推理能力，有81.2%的學生認為通過討論增強自身推理能力，仍有18.8%的學生不能在討論中抓住重點，從而進一步提升對疾病判斷的推理能力。有79人（93.0%）的學生認為自己有不同程度的獲益。

在教師的問卷調查中發(fā)現，所有教師均認為PBL教學方式的內容設計合理，適用于留學生對病例及相關教學資料的理解；在情境的設計中，87.5%的帶教老師認為對師生均有具有較強的吸引力；所有教師均認為在PBL教學過程中發(fā)揮了留學生們一定的推理能力；75%的教師認為學生在PBL教學過程中獲益。

2.2 問卷調查統(tǒng)計

分別對85名留學生和8名帶教老師的問卷調查結果進行統(tǒng)計分析，對內容設計、情境、推理及獲益程度的打分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表。

表 學生與帶教老師的問卷調查結果比較

3.討論

PBL教學法作為一種新型的醫(yī)學教育手段，和傳統(tǒng)的LBL教學方式相比，具有具有非常積極的作用，主要表現在激發(fā)學生學習的主動性、鍛煉學生提出并分析問題的能力等方面，從而達到切實提高實習生臨床思維能力的教學效果[2]。由于PBL教學沒有固定、統(tǒng)一的教學大綱和教材，帶教老師需要根據實際的情況獨立編寫相關教案[3]。因此，問題的設計尤為重要，直接關系到學生探索學習、獲取信息、開拓思維、解決問題的能力與發(fā)展。

國內的學者Huang曾提出了3C3R的模型指導PBL教學的設計，其核心部分3C（內容、情境、聯系），同時有3R（探究、推理、反思）的過程圍繞，2009年又對此模式進一步完善提出9步設計過程，從而指導PBL教學模式的設計流程，有助于加強以問題為基礎的指導學習[4]。我們參照這一模式，對PBL教學模式分別從教案的內容設計、案例的情境、推理的邏輯聯系、案例的獲益程度4個方面展開探索。

留學生兒科實習教學過程中，存在一定的疾病種類和實際操作的特殊性。兒科典型病例的選擇較為困難，在PBL教學實施過程中需要患兒及家屬的配合。遇到合適的病例時，需要帶教老師充分利用時機，提出問題，讓學生自主獲取病歷及相關學習資料，在自主解決問題的過程中深化理論知識。在情境與內容的聯系上，做到前后呼應，從而把內容清晰、完整地呈現。推理的邏輯聯系是PBL教學的重要部分，是學生整合病例的內容和情境進行臨床思維鍛煉的重要環(huán)節(jié)[5-6]。在推理的過程中，帶教老師從病史、查體等基本信息出發(fā)，逐步引導，結合實驗室檢查、其他輔助檢查，引導學生對病例做出歸納并診斷。在提出問題后，進一步利用獲取的學習資源展開討論，從而真正通過PBL教學獲益。

留學生來華之前多數接受了西方的教育體系，語言以英文為主，具有較強的學習主動性，更善于通過網絡檢索、查閱資料等方式獲取資源，表達的能力也相對較強，對于PBL教學方式的接受能力相對較強。同時，PBL教學模式對于提升帶教老師的教學能力也起到重要作用。面對留學生教學的要求，需要帶教老師掌握專業(yè)基礎知識與流利的英語交流能力。在備課、授課、溝通過程中，通過查閱相關外文資料、編寫兒科PBL教案，提高了自身的教學能力。在與學生的教學互動過程中，增進了師生的交流溝通，使雙方的外語專業(yè)術語、口語均得到提高。

綜上，在兒科留學生實習過程中實施PBL教學模式，受到師生的共同認可，具有較高的應用價值。但這一模式仍處于探索階段，有待進一步完善。