汪 艷

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院 急診科，四川 攀枝花 617023)

百草枯，易溶于水，是一種聯(lián)吡啶類除草劑，毒性極高，人經(jīng)口致死量30～40 mg/kg?？诜俨菘莺?，百草枯迅速進(jìn)入血液，被肺泡大量攝入，與氧分子反應(yīng)生成超氧自由基，再經(jīng)超氧化物歧化酶歧化形成過(guò)氧化氫，進(jìn)一步形成毒性更強(qiáng)的羥自由基，直接損害細(xì)胞結(jié)構(gòu)，并抑制肺內(nèi)脂肪酸的合成，大量消耗還原型輔酶Ⅱ(NADPH)，最終導(dǎo)致肺充血、出血、水腫、透明膜形成和變性、增生、纖維化等改變[1]。百草枯中毒患者死亡率可達(dá)99%以上[2]，無(wú)特效解毒藥。郭偉等[3]發(fā)現(xiàn)，對(duì)口服百草枯中毒患者催吐和盡早洗胃(<30 min)，能顯著降低患者的死亡率。2013年中國(guó)急性百草枯中毒診治專家共識(shí)指出[4]，對(duì)百草枯中毒患者及早阻斷毒物吸收、促進(jìn)毒物排出，是提高搶救成功率，降低死亡率的關(guān)鍵。目前對(duì)百草枯中毒患者的救治流程不統(tǒng)一，我院急診科依據(jù)實(shí)際情況制定了 “四位一體”急救護(hù)理流程，以期縮短百草枯中毒患者的救治時(shí)間，降低死亡率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院急診科在2016年1月～2019年1月收治的百草枯中毒患者36例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上確診為百草枯中毒，且為口服方式中毒；②中毒8 h內(nèi)開(kāi)始或正在接受綜合治療；③知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺等重要臟器疾病；②混合或其它農(nóng)藥中毒。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組院前急救中使用常規(guī)護(hù)理流程，即：催吐、漂白土、活性炭等吸附劑灌胃，然后通知急診科做好接診準(zhǔn)備。到達(dá)急診科后，繼續(xù)催吐、洗胃、20%的甘露醇250 mL與活性炭懸液導(dǎo)瀉；建立留置靜脈通道，靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡；500～1 000 mg/d的甲強(qiáng)龍沖擊治療，抑制肺纖維化。護(hù)送患者行血液凈化治療(健帆血液灌流機(jī)、健帆HA230一次性血液灌流器)，血液灌流為1次/d。護(hù)送患者回急診病房，監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)、消化道、口腔及肝腎功能，防止患者出現(xiàn)呼吸窘迫、消化道出血、口腔糜爛、肝腎功能衰竭等情況，并及時(shí)做好患者和親屬的安撫工作。

1.2.2 觀察組

首先對(duì)急診科全體護(hù)士以理論授課、操作培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練、實(shí)操講解等方式進(jìn)行百草枯中毒的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如百草枯中毒的臨床表現(xiàn)、處理要點(diǎn)(阻止毒物繼續(xù)吸收、促進(jìn)毒物排泄、防止肺纖維化等)、血液凈化的處理流程和血液凈化機(jī)的操作方法等[5]。

院前急救：電話指導(dǎo)患者家屬幫助患者立即終止接觸百草枯，用30%的漂白土、活性炭等幫助患者催吐、洗胃，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者靜脈滴注500 mg甲強(qiáng)龍、3.0 g維生素C，肌肉注射0.1 g維生素B1，為急診室搶救爭(zhēng)取時(shí)間。

急診搶救室救治：對(duì)中毒患者繼續(xù)催吐、肥皂水洗胃，胃部插管注入20%的甘露醇250 mL與活性炭懸液進(jìn)行導(dǎo)瀉。通知藥房快速備好藥物，對(duì)患者使用5 00～1 000 mg/d的甲強(qiáng)龍進(jìn)行沖擊治療。使用留置針建立靜脈通道，方便對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液，并采集靜脈血進(jìn)行毒物檢測(cè)。建立深靜脈置管，提前為血液凈化做好準(zhǔn)備，然后護(hù)送患者至ICU進(jìn)行血液凈化。

急診ICU救治：接搶救室通知后，快速備好腹式吸引器、血液灌流機(jī)(健帆公司)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、一次性血液灌流器(健帆公司，HA230)、雙腔中心靜脈導(dǎo)管(美國(guó)ARROW公司)、普通肝素、生理鹽水等物品，配置預(yù)充液對(duì)血液灌流器進(jìn)行預(yù)充和排氣?；颊叩竭_(dá)后，繼續(xù)洗胃、全身皮膚清洗、導(dǎo)瀉等排毒措施，然后進(jìn)行血液灌流。血液灌流開(kāi)始時(shí)，血流量控制在100 mL/min，逐步調(diào)整到150～200 mL/min，并給予0.8～1 mg/kg的肝素抗凝，每30 min追加肝素8～10 mg。血液灌流過(guò)程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。灌流結(jié)束后，檢查患者是否有出血點(diǎn)，血尿等，血液灌流1次/d。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)消化、呼吸、心血管等系統(tǒng)功能，并行肺部CT檢查。

急診病房救治：患者半臥位，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸情況，避免常規(guī)給氧。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓?dāng)PaO2<40 mmHg或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，給予低流量吸氧(1～2 L/min)，必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣?；颊吡糁梦腹?，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，以及大便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，判斷是否有消化道出血。采用雙氧水行口腔護(hù)理3次/d，及時(shí)清除口腔分泌物及糜爛組織，保持口腔清潔。在口唇及周?chē)つw涂抹甘油，或用生理鹽水浸潤(rùn)的紗布濕敷，以防干裂出血。留置尿管，記錄24 h出入量，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。針對(duì)輕度中毒者，可適當(dāng)進(jìn)食微溫的流質(zhì)食物，如牛奶、米糊等；病情嚴(yán)重者禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。盡可能滿足患者的合理需求，加強(qiáng)心理開(kāi)導(dǎo)，提高患者治療依從性。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的首次洗胃時(shí)間、首次血液凈化時(shí)間、首次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)間。2個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，計(jì)算患者2個(gè)月內(nèi)的死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究中，兩組患者的性別分布、年齡、平均服毒量、中毒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者首次洗胃時(shí)間、首次血液凈化時(shí)間和首次使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間比較

本研究中，觀察組的首次洗胃時(shí)間、首次血液凈化時(shí)間、首次使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間分別為(1.18±0.28)h、(3.87±0.56)h和(3.58±0.86)h，均顯著早于對(duì)照組，差異具均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者首次洗胃時(shí)間、首次血液凈化時(shí)間和首次使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間比較

2.3 兩組患者死亡率比較

對(duì)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)2個(gè)月內(nèi)，觀察組的死亡率為33.33%，明顯低于對(duì)照組66.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者中毒死亡率比較[n(%)]

3 討論

百草枯中毒患者，絕大多數(shù)在24 h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫和肺出血，并在48 h內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，逐漸產(chǎn)生肺纖維化，引發(fā)呼吸衰竭而死。袁曉春等[6]和王鸞等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)百草枯中毒患者在30 min內(nèi)催吐、洗胃，死亡率可降低60%。徐明等[8]研究發(fā)現(xiàn)，盡早行血液灌流，并使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素，不僅能明顯降低百草枯在血漿中的濃度，還能有效地預(yù)防肺間質(zhì)水腫和纖維化。因此，規(guī)范百草枯中毒患者的急救流程，不僅能夠提高整個(gè)急救流程中的護(hù)理質(zhì)量，還能提高患者的生存率。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“四位一體”的急救護(hù)理流程后，觀察組的首次洗胃時(shí)間、首次血液凈化時(shí)間和首次使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間明顯早于對(duì)照組，而且死亡率明顯降低?！八奈灰惑w”急救護(hù)理流程，將復(fù)雜的百草枯中毒護(hù)理流程進(jìn)行了科學(xué)、合理的模塊化分解，將院前急救、急診搶救室救治、急診ICU救治和急診病房救治四個(gè)急救護(hù)理流程有機(jī)統(tǒng)一，避免了以往搶救過(guò)程中各環(huán)節(jié)的隨意性和無(wú)序性。同時(shí)，開(kāi)展百草枯相關(guān)救治流程和護(hù)理措施培訓(xùn)，可明確各急救單元中護(hù)理人員的職責(zé)，并促使醫(yī)護(hù)人員在急救過(guò)程中緊密配合，既提升了團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率，又縮短了百草枯中毒患者的救治時(shí)間。

綜上所述，對(duì)百草枯中毒患者采取“四位一體”急救護(hù)理，能夠盡早、盡快地對(duì)患者進(jìn)行洗胃和進(jìn)行糖皮質(zhì)激素及血液凈化治療，提高患者的生存率。