姚敏學(xué) 朱月蘭（通訊作者）

（昆山市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 江蘇 昆山 215300）

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是急診最常見的心率失常類型之一，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)及心肌損傷。Valsalva動作是最有效及和最安全的迷走神經(jīng)動作，主張作為血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的一線治療方法，但由于復(fù)轉(zhuǎn)成功率相對較低，藥物治療仍是目前急診終止PSVT發(fā)作的常用手段之一[1,2]。近期研究報道，改良Valsalva動作可顯著提高手法轉(zhuǎn)復(fù)率[2,3]，正逐漸被使用，本文旨在描述改良Valsalva動作在急診終止PSVT發(fā)作的療效及影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年3月在我院急診就診的PSVT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PSVT診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法按要求完成動作患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重高血壓，心房顫動或撲動，急性心肌梗死或其他進(jìn)行Valsalva動作的禁忌癥（如青光眼、視網(wǎng)膜病變、腦動靜脈畸形或晚期妊娠等）。共納入96例患者，按照手法轉(zhuǎn)復(fù)方法的不同分為標(biāo)準(zhǔn)組（55例）與改良組（41例）。進(jìn)一步按照復(fù)轉(zhuǎn)成功與否將改良組分為成功組（14例）與不成功組（27例）。

1.2 方法

所有患者均半臥位于搶救床（坐45°角），并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)，包括心電監(jiān)護(hù)、檢測血壓及脈氧，開通靜脈通路，常規(guī)完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白、電解質(zhì)及NT-proBNP。

標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作：45°角半臥于搶救床，手持10ml注射器吹氣（壓力達(dá)到40mmHg），持續(xù)15s。

改良Valsalva動作：45°角半臥于搶救床，手持10ml注射器吹氣（壓力達(dá)到40mmHg），持續(xù)15s，然后迅速平臥并抬高下肢至45°角持續(xù)15s。

收集入組患者基線信息及生化檢查結(jié)果：比較標(biāo)準(zhǔn)組與改良組患者性別、年齡、發(fā)病時間、既往室上性心動過速（SVT）史、心率、血壓、血氧飽和度、基礎(chǔ)疾病情況、肌鈣蛋白、血清鉀、NT-proBNP及手法轉(zhuǎn)復(fù)方法的成功率。同時將改良組中成功組和不成功組上述資料進(jìn)行比較，分析影響改良Valsalva動作轉(zhuǎn)復(fù)成功的因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)組和改良組患者相關(guān)資料比較

兩組患者一般資料、生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

2.2 兩種手法轉(zhuǎn)復(fù)成功率比較

改良組手法轉(zhuǎn)復(fù)成功率為34.1%（14/41）顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組的16.4%（9/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響改良組成功率因素分析

改良組中成功組血清鉀水平（4.22±0.71）mmol/L顯著高于不成功組血清鉀水平（3.77±0.59）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。成功組既往SVT患病率為57.1%（8/14）顯著高于不成功組的18.5%（5/27），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 標(biāo)準(zhǔn)組和改良組患者相關(guān)資料比較（±s）

表1 標(biāo)準(zhǔn)組和改良組患者相關(guān)資料比較（±s）

標(biāo)準(zhǔn)組 改良組 χ2 t P性別男[n(%)]20（36.4） 13（31.7） 0.23 0.64女[n(%)]35（63.6） 28（68.3）年齡（歲） 46.3±14.2 44.7±13.9 0.55 0.58發(fā)病時間（h） 3.4±2.2 3.1±2.3 0.65 0.52既往SVT[n(%)]16（29.1） 15（36.6） 0.60 0.44心率（次/min） 178±18.2 183±20.5 1.26 0.21收縮壓（mmHg） 116±21.1 112±19.3 0.95 0.34指脈氧（%） 99±0.9 99±1.2 0.00 1.00基礎(chǔ)疾病[n(%)]高血壓 6（10.9） 5（12.2） 1.00內(nèi)分泌系統(tǒng) 3（5.5） 2（4.9） 1.00心腦血管疾病 4（7.3） 4（9.8） 1.00肝腎疾病 1（1.8） 2（4.9） 1.00早孕 1（1.8） 0 1.00生化資料肌鈣蛋白（ng/ml） 0.41±0.67 0.35±0.62 0.45 0.66血清鉀（mmol/L） 3.77±0.55 3.92±0.64 1.23 0.22 NT-proBNP（ng/L） 734±431.1 801±424.7 0.76 0.45

表2 標(biāo)準(zhǔn)組與改良組轉(zhuǎn)復(fù)率比較[n(%)]

表3 改良組影響成功率因素分析

3.討論

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是急診常見的心率失常類型之一，普通人群中發(fā)病率約為每10萬人年35人[4]，按病因可分為房室折返性心動過速（AVRT）和房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），通常表現(xiàn)為胸痛、心悸、氣短等非特異性癥狀，甚至有些患者可伴有一定程度的心理障礙[5]。諸如Valsalva此類刺激迷走神經(jīng)動作是血流動力學(xué)穩(wěn)定的PSVT推薦一線治療方法，但既往此類手法轉(zhuǎn)復(fù)通常成功率相對較低[3]。Motamedi等[6]人研究表明標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作轉(zhuǎn)復(fù)總成功率僅為14.8%。手法轉(zhuǎn)復(fù)失敗患者通常需要藥物轉(zhuǎn)復(fù)，首選腺苷或非二氫吡啶鈣通道阻滯劑，雖然這類藥物是安全、有效的，但偶爾也有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道，此外，腺苷還常使得患者產(chǎn)生非常不愉快的用藥體驗[7]。改良Valsalva動作是在標(biāo)準(zhǔn)動作后迅速平臥并抬高下肢至45°角持續(xù)15s，可迅速增加了靜脈回流，提高迷走神經(jīng)刺激強(qiáng)度[8]，有研究提示可使復(fù)轉(zhuǎn)成功率提升至43%[3]。本文中，改良Valsalva動作治療急診PSVT患者41例，轉(zhuǎn)復(fù)總成功率為34.1%，顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組。

手法轉(zhuǎn)復(fù)成功組血清鉀水平顯著高于不成功組，這可能與相對較高的血清鉀濃度可以降低心肌細(xì)胞的興奮性和傳導(dǎo)性，從而減慢或阻滯激動折返的傳導(dǎo)有關(guān)[9]。此外，成功組57%的患者既往合并有SVT，而不成功組只有18.5%的患者既往合并有SVT。由此看出既往SVT史也是影響手法轉(zhuǎn)復(fù)成功率的相關(guān)因素之一。但需明確的是，藥物治療或電復(fù)律仍是急診終止PSVT的有效方式之一，特別是對于手法轉(zhuǎn)復(fù)失敗或血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者。

長期來說，對于反復(fù)發(fā)作且有癥狀的SVT目前建議射頻消融作為一線治療方法，可明顯改善患者生活質(zhì)量及減少焦慮，目前無論AVRT還是AVNRT射頻消融的成功率均大于90%，且總體并發(fā)癥發(fā)生率小于3%[10]。

綜上，在急診工作中快速識別心率失常類型對確定治療方案至關(guān)重要。改良Valsalva動作對PSVT轉(zhuǎn)復(fù)率雖僅為34.1%，但簡便易行，值得勵臨床應(yīng)用。但對于反復(fù)發(fā)作且有癥狀的SVT應(yīng)轉(zhuǎn)診至心血管內(nèi)科進(jìn)一步評估是否需行射頻消融術(shù)進(jìn)行治療。