安潔瓊 李昊 孫明明

摘要 目的：探討針刺輔助治療急性腦出出血的療效，分析治療安全性。方法：回顧性分析2015年6月至2017年12月河南省周口市中心醫(yī)院收治的急性腦出血患者80例作為研究對象。按照治療方案不同分為對照組（n=43）和觀察組（n=37），對照組患者接受常規(guī)+尼莫地平治療，觀察組患者接受常規(guī)+尼莫地平+針刺治療）。比較2組治療后美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分值、腦血流動力學(xué)指標、血清中腦損傷指標、炎性反應(yīng)相關(guān)指標水平，治療不良反應(yīng)的差異。結(jié)果：治療后，觀察組的NIHSS評分值低于對照組;Vm、PI的水平高于對照組，RI的水平低于對照組;GFAP的含量高于對照組，MBP、NSE的含量低于對照組;TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量低于對照組（P<0.05）。2組治療不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針刺輔助治療在優(yōu)化急性腦出血患者病情方面具有積極作用，同時具有良好的治療安全性。

關(guān)鍵詞 急性腦出出血;針刺;尼莫地平;神經(jīng)功能缺損;腦血流動力學(xué);神經(jīng)損傷;炎性反應(yīng);不良反應(yīng)

Clinical Analysis of Acupuncture Combined with Nimodipine in the Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage

AN Jieqiong， LI Hao， SUN Mingming

（Department of Rehabilitation， Zhoukou Central Hospital， Zhoukou 466000，China）

Abstract Objective：To explore the efficacy of acupuncture in the assisted treatment of acute cerebral hemorrhage and analyze the safety.Methods：A retrospective analysis of 80 patients with acute cerebral hemorrhage admitted to Zhoukou Central Hospital， Henan Province from June 2015 to December 2017 was taken as the research object.According to different treatment schemes， they were divided into a control group （n=43） and an observation group （n=37）.Patients in the control group received conventional+nimodipine treatment， and patients in the observation group received conventional+nimodipine+acupuncture treatment.The difference between the two groups of NIHSS scores， cerebral hemodynamics indexes， serum brain damage indexes， inflammatory response-related indexes， and treatment-related adverse reactions were compared after treatment.Results：After treatment， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group; the levels of? Vm and PI were higher than the control group， and the levels of RI were lower than the control group; the content of GFAP was higher than that of the control group， and the content of MBP and NSE were lower than that of the control group; The contents of TGF-β1， ICAM-1， IL-8 and TNF-α were lower than those of the control group （P <0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion：Acupuncture assisted therapy has a positive role in optimizing the condition of patients with acute cerebral hemorrhage， and has good treatment safety.

Keywords Acute cerebral hemorrhage; Acupuncture; Nimodipine; Neurologic impairment; Cerebral hemodynamics; Nerve injury; Inflammatory response; Adverse reactions

中圖分類號：R255.2;R245.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.016

急性高血壓腦出血是臨床典型急癥，若不及時進行有效治療患者可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至死亡[1-2]。吸氧、鎮(zhèn)靜、水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)、降血壓等均是急性高血壓腦出血患者血腫清除后的常規(guī)治療手段，但由于病灶組織周圍繼發(fā)性腦水腫的存在，患者仍可遺留不同程度神經(jīng)功能及軀體功能障礙。中醫(yī)將腦出血稱為“卒中”，以口舌歪斜、語言謇澀、偏身麻木為主要表現(xiàn)，病機為“肝腎氣血不足、臟腑陰陽偏勝、臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂于腦”，治療原則主要為“豁痰通腑、平肝熄風(fēng)、利水逐瘀”等[3]。針刺在中國應(yīng)用已有數(shù)千年歷史，通過刺激人體穴位來達到致病目的，目前已經(jīng)有學(xué)者將頭針用于腦出血急性期的治療，打破急性腦出血禁用頭針的陳規(guī)[4]。本次研究回顧采用西醫(yī)治療以及西醫(yī)聯(lián)合針刺治療的急性腦出血患者，比較其具體治療效果差異、以期明確針刺在急性腦出血患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年12月河南省周口市中心醫(yī)院收治的急性腦出血患者80例作為研究對象進行回顧性分析。按照治療方案不同分為對照組（n=43）和觀察組（n=37），2組患者在性別、年齡、發(fā)病至入院時間間隔、格拉斯哥昏迷評分（GCS）分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

組別性別（例）男女年齡（±s，歲）發(fā)病至入院時間間隔（±s，h）GCS評分（±s，分）

對照組（n=43）241959.83±14.273.01±0.869.21±1.54

觀察組（n=43）211660.12±15.382.97±0.799.17±1.30

χ2/t值0.0070.087t=0.215t=0.124

P值0.9320.4650.4150.451

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：經(jīng)頭顱CT或者磁共振成像明確腦出血診斷、急性發(fā)作。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]對急性腦出血的診斷標準，包括主要癥狀神識昏蒙、偏癱、言語謇澀、口舌歪斜;次要癥狀眩暈頭痛、飲水發(fā)嗆、瞳神變化、共濟失調(diào)。

1.3 納入標準 1）確診急性腦出血;2）首次發(fā)生腦出血;3）既往無腦外傷、腦梗病史;4）入院前6個月內(nèi)無外科手術(shù)史;5）年齡≤80周歲;6）直系親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并先天性智力異常或者阿爾茲海默癥、精神分裂癥等可能影響正常神經(jīng)功能的疾患;2）發(fā)病至入院時間間隔>6 h;3）入院時合并肺炎等各個組織臟器活動性感染;4）既往針刺治療史。

1.5 脫落與剔除標準 1）治療期間出現(xiàn)嚴重藥物過敏;2）入院后短時間內(nèi)死亡病例;3）治療依從性差，未按計劃完整治療。

1.6 治療方案 2組患者均接受急性腦出血患者臨床常規(guī)治療，包括吸氧、絕對臥床、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡糾正等。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入尼莫地平治療，具體如下：尼莫地平注射液24 mg微泵24 h靜脈滴注，滴注速度1 mg/h，根據(jù)患者具體血壓水平實時調(diào)節(jié)滴速，持續(xù)1周。觀察組患者在常規(guī)及尼莫地平治療同時加入針刺治療，具體如下：常規(guī)消毒后實施針刺，選擇主穴位包括內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交，副穴包括極泉、風(fēng)池、尺澤、完骨、天柱。根據(jù)患者具體癥狀加減如下：吞咽困難者加廉泉、翳風(fēng)，失語者加金津、玉液。針刺時先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴1～1.5寸、提插捻轉(zhuǎn)瀉法持續(xù)1 min;其后針刺水溝（鼻中隔下斜刺5分）、雀啄瀉法至眼球濕潤或者流淚;繼續(xù)刺三陰交1～1.5寸（針尖與皮膚成角45°）、提插補法至下肢抽動3次為度。其余穴位均采用常規(guī)針刺手法、留針30 min。上述針刺治療2次/d，持續(xù)4周。

1.7 觀察指標 治療前、開始治療后4周，均采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS總分0～20分，分值越高、神經(jīng)功能損傷越嚴重。采用經(jīng)顱多普勒儀檢測2組患者的腦血流動力學(xué)指標水平，包括平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。同一時間點，留取2組患者的外周血標本，抗凝并分離血清后采用采用放射免疫法檢測血清中神經(jīng)損傷指標的含量，包括膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測其中炎性反應(yīng)相關(guān)指標的含量，包括轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、細胞間黏附分子1（ICAM-1）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。治療期間，記錄2組患者皮疹、針刺穴位局部感染、休克等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，腦血流動力學(xué)指標水平、血清神經(jīng)損傷指標及炎性反應(yīng)相關(guān)指標含量均用均值標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分比較 治療前，2組NIHSS評分值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。開始治療后4周，2組患者的NIHSS評分值均低于治療前;且觀察組的NIHSS評分值低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 腦血流動力學(xué)指標比較 治療前，2組腦血流動力學(xué)指標Vm、PI、RI水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。開始治療后4周，2組患者的Vm、PI水平均高于治療前，RI水平低于治療前;且觀察組的Vm、PI水平高于對照組，RI水平低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 神經(jīng)損傷指標比較 治療前，2組血清中神經(jīng)損傷指標GFAP、MBP、NSE含量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。開始治療后4周，2組患者血清中GFAP的含量高于治療前，MBP、NSE的含量低于治療前;且觀察組血清中GFAP的含量高于對照組，MBP、NSE的含量低于對照組（P<0.05）。見表4。

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，△P<0.05

2.4 炎性反應(yīng)相關(guān)指標比較 治療前，2組血清中炎性反應(yīng)相關(guān)指標TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α含量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。開始治療后4周，2組患者血清中TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量均低于治療前;且觀察組血清中TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 不良反應(yīng)比較 治療期間，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

中醫(yī)將腦出血歸于“中風(fēng)”范疇，病機為氣血逆亂、陰陽失調(diào)、肝火旺盛，導(dǎo)致腦脈痹阻、血溢腦脈之外，以突然昏迷、口眼歪斜、半身不遂為主要癥狀。古醫(yī)書對該病有較多記載，孫思邈的《千金要方》中述“風(fēng)爵者，奄息不知人，窒窒然，病在臟腑”;《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》記載“邪入于臟、舌即難言”。該病的病灶在腦，但跟肝腎也關(guān)系密切，肝腎陰虛進而引起患者氣血衰少[6-7]。腦出血患者血液溢于腦血管以外，出血量越大患者血瘀現(xiàn)象越嚴重，若不及時干預(yù)患者新血難以再生、易引起再次瘀血。中醫(yī)觀點認為急性腦出血的治療應(yīng)以活血化瘀方面著手，針刺是目前討論較多的熱點。

針刺是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療手段，具有化瘀之功效[8-9]，故被推薦用于臨床急性腦出血患者的治療。文中取穴內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、風(fēng)池、尺澤、完骨，其中內(nèi)關(guān)寧心安神、理氣止痛;水溝醒神開竅、清熱熄風(fēng);三陰交調(diào)肝補腎;極泉寬胸理氣，通經(jīng)活絡(luò);風(fēng)池壯陽益氣;尺澤通絡(luò)止痛;完骨祛風(fēng)清熱、止痛明目。上述各個穴位刺激后共奏醒腦開竅、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)等功效。醫(yī)書中對上述穴位也有記載，如《靈樞·本輸》曰“風(fēng)池可清利頭目、熄風(fēng)通絡(luò)”;《針灸大成》述“風(fēng)池主氣塞涎上不語，完骨疏風(fēng)通竅，通經(jīng)活絡(luò)”?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實，針刺可有效促使被刺激區(qū)域腦細胞的興奮、抑制趨于平衡，改善腦組織血液循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)。本次研究探討針刺結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腦出血的療效，具體從腦血流動力學(xué)、神經(jīng)損傷、炎性反應(yīng)3方面展開闡述。

急性腦出血患者由于腦血管連續(xù)性破壞、血管內(nèi)的血液進入腦組織，血腫的占位效應(yīng)、血凝塊的毒性作用以及繼發(fā)性腦水腫、血流量減少等均導(dǎo)致患者病情惡化、神經(jīng)功能發(fā)生不可逆性損傷[10-11]。腦血流動力學(xué)是反映機體腦部血流狀態(tài)的直觀指標，彩色多普勒超聲可動態(tài)反映腦部血流變化情況，文中2組患者治療后Vm、PI水平均增加，RI水平降低，其中觀察組Vm、PI、RI水平的改變程度更顯著，說明針刺聯(lián)合西醫(yī)治療可進一步優(yōu)化急性腦出血患者的腦血流動力學(xué)狀態(tài)。腦出血后發(fā)生血管內(nèi)皮損傷，低氧刺激可進一步導(dǎo)致多種縮血管活性物質(zhì)表達釋放，同時交感神經(jīng)興奮可刺激神經(jīng)元胞體釋放神經(jīng)肽并導(dǎo)致血管收縮，上述種種均導(dǎo)致急性腦出血患者腦血流量減少，故發(fā)生Vm、PI水平下降以及RI水平上升[12]。針刺已在不同研究中被發(fā)現(xiàn)可降低血管ET、NPY等縮血管物質(zhì)合成分泌并提高CGRP等舒血管物質(zhì)分泌，從而擴張血管、增加腦血流量、改善缺血區(qū)腦組織血供，這也是針刺加入整體治療后急性腦出血患者腦血流動力學(xué)狀態(tài)得到改善的核心原因。

腦血流動力學(xué)異常的直接后果是神經(jīng)組織缺血缺氧性損傷，這也是急診治療后患者仍遺留不同程度軀體功能障礙的本質(zhì)原因。較多血清學(xué)因子含量可客觀反映機體神經(jīng)損傷程度，如GFAP是具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的因子，生理狀態(tài)下分泌量穩(wěn)定并用于維持神經(jīng)元生長、分化、損傷修復(fù)等，在急性腦出血患者腦脊液中其表達量減少，是神經(jīng)損傷存在的直接標志之一[13];MBP、NSE均是與神經(jīng)損傷密切相關(guān)的神經(jīng)因子，MBP是主要由少突膠質(zhì)細胞分泌的強堿性膜蛋白，生理狀態(tài)下在外周血中含量甚微，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時其可超量分泌并進入循環(huán)血[14-15];NSE主要存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，腦組織損傷后其從神經(jīng)元胞內(nèi)漏出并經(jīng)血腦屏障進入循環(huán)血，故在急性腦出血后早期可檢測到外周血中高表達的NSE[16]。文中2組患者治療后血清中GFAP含量增加，MBP、NSE含量降低，且觀察組上述神經(jīng)損傷指標含量變化更為顯著，說明針刺聯(lián)合西醫(yī)治療可進一步優(yōu)化急性腦出血患者的神經(jīng)功能。針刺促進神經(jīng)細胞修復(fù)及再生的作用已經(jīng)被較多學(xué)者觀察到，具體機制與其刺激目標穴位后在G蛋白介導(dǎo)下整合鉀離子、鈣離子通道，改善神經(jīng)元電活動及神經(jīng)營養(yǎng)等直接相關(guān)。

急性腦出血神經(jīng)損傷的炎性反應(yīng)學(xué)說已經(jīng)被公認，即腦出血發(fā)生后可激活機體腦組織局部及全身炎性反應(yīng)，進一步導(dǎo)致神經(jīng)元損傷及出血病情進展[17]。TGF-β1被認為是一種具有延緩神經(jīng)元死亡的前炎性反應(yīng)因子，當(dāng)腦出血發(fā)生后TGF-β1被過度利用以保護神經(jīng)元，故造成機體血清TGF-β1含量下降[18]。ICAM-1可通過介導(dǎo)白細胞黏附及活化而參與機體炎性反應(yīng)，其在正常機體血管內(nèi)皮中呈低表達，在組織缺氧發(fā)生后大量表達并參與細胞損傷[19]。IL-8、TNF-α均在不同研究中被證實參與腦內(nèi)局部炎性反應(yīng)，其由單核巨噬細胞分泌后進一步促進炎性反應(yīng)性活化并釋放大量氧自由基，誘發(fā)腦水腫及神經(jīng)細胞損傷[20]。文中2組患者治療后血清TGF-β1的含量增加而ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量下降，且觀察組治療后上述炎性反應(yīng)因子含量變化更為顯著，證實針刺聯(lián)合西醫(yī)治療可更為有效的抑制機體炎性反應(yīng)，這也是其實現(xiàn)患者腦血流動力學(xué)狀態(tài)優(yōu)化、減輕神經(jīng)損傷程度的重要機制之一。

最后治療期間2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況相似，針刺輔助治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生率?？傻贸鼋Y(jié)論：急性腦出血患者在常規(guī)治療同時，接受針刺聯(lián)合尼莫地平治療，可有效優(yōu)化機體腦血流動力學(xué)狀態(tài)并保護神經(jīng)功能、抑制全身炎性反應(yīng)，是該病治療的可靠輔助手段，同時具有良好的治療安全性。

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（2019-02-20收稿 責(zé)任編輯：王明）

基金項目：2015年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目（201504048）作者簡介：安潔瓊（1983.01—），女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)康復(fù)，E-mail：384233928@qq.com