陳斌

【中圖分類號】R969.4【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-206-01

在骨科手術中，麻醉的對象具有顯著的特點：患者的年齡跨度很大;創(chuàng)傷患者多呈現(xiàn)出危急重的病情;往往存在多種合并癥;諸多患者存在止血帶、血栓和控制性的降壓問題等;麻醉中常見一些特殊的病例，如馬凡、脆骨病、困難性氣道及嚴重高熱等。因此，要視實際情況合理選擇麻醉方法。

一、骨科手術常用的麻醉方法

在骨科手術中，常見的麻醉方法主要包括局部麻醉、椎管內麻醉、神經(jīng)阻滯和全身麻醉等，這些麻醉方法主要根據(jù)患者手術實際情況進行合理選擇。

一般情況下，通過區(qū)域阻滯及全身麻醉方法都能實現(xiàn)骨科手術的完成，其中區(qū)域阻滯具有鎮(zhèn)痛及肌肉松弛的效果，如果術中輔助使用神經(jīng)安定的麻醉，也能促進患者一定程度的鎮(zhèn)靜。和全身麻醉比較，區(qū)域阻滯往往會受到時間的限制及阻滯失敗等影響，但具有術后鎮(zhèn)痛效果好、惡心嘔吐發(fā)生少、改善肢體血供及控制靜脈血栓形成等作用，如果條件允許，可鼓勵患者使用區(qū)域阻滯麻醉方法[1]。

在進行上肢手術的麻醉中，對患者前臂、肘和手部等部位的手術中，十分適合通過區(qū)域阻滯進行麻醉，但上臂和肩部的手術則需通過全身麻醉才能達到較好的效果，同時通過持續(xù)性置管技術能實現(xiàn)長時間神經(jīng)阻滯和血管擴張，在斷指和斷肢手術中比較適用。

在神經(jīng)阻滯麻醉中，盡管通過神經(jīng)的刺激儀指導患者外周的神經(jīng)阻滯具有的到位率明顯提高，但還存在阻滯不完全的情況，這就可能造成麻醉效果滿足不了手術的要求，并且臂叢的神經(jīng)阻滯和肌間溝的入路都可能對同側的膈神經(jīng)造成阻滯，影響呼吸功能，所以在進行長時間手術、大手術及存在嚴重肺部疾病患者的手術中，應首選使用全身麻醉。

大部分下肢手術都通過椎管內麻醉進行，椎管內麻醉能夠有效降低手術中的失血量，減少術后深靜脈的血栓形成和肺動脈的栓塞發(fā)生，同時還具有良好的術后鎮(zhèn)痛效果，減少患者術后的呼吸抑制和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。對于一些較為復雜的下肢手術，如長段的股骨植入、骨移植和可能進入到盆骨或對髂血管造成損傷的手術，由于術中可能失血多，對術中管理和麻醉的要求也比較高，要首選全身麻醉。

二、骨科手術的麻醉關注點

在骨科手術的麻醉后，一定要做好相關處理，而對于不同骨科手術，在手術麻醉處理中也需要注意不同的事項。在進行全髖手術的麻醉中，由于手術具有很大的復雜性，且患者的全身情況也存在不同，如一些長段股骨的植入、髖骨移植、人工假植的拆除等，對麻醉管理的要求就十分高。全髖手術對患者活動有所制約，心肺功能較難推測，并且有的老年患者往往有全身性的疾病，對術中的輸液量及速度等也不能很好掌握，因此對全身條件較差的或老年患者等，要做有創(chuàng)血流動力學方面的監(jiān)測。此外，做全髖手術的患者大多處于側臥體位，在某些患者肺功能有潛在障礙的情況下，常會引起低氧血癥，這是由體位性的通氣問題或血流失調造成的，肩部受壓也不利于腋動脈及臂叢神經(jīng)，若股部加壓還會對股部的神經(jīng)血管造成影響，這就需要在患者上胸部的下面設置腋墊，并將固定架謹慎放于股部，以減免神經(jīng)與血管的壓力[3]。

進行全膝手術的患者常有類風濕性關節(jié)炎，有時骨關節(jié)也存在退行性病變，甚者還有一些存在臟器功能的損害，這對麻醉造成了風險。在膝關節(jié)炎的手術中，一次性的手術最為常見，但其手術期麻醉管理較為復雜，且術后也常發(fā)生并發(fā)癥，麻醉管理時，術中應嚴密監(jiān)測血流動力學情況，而術后要做好硬膜外鎮(zhèn)痛，并對患者實施24-48h的密切監(jiān)護。

在進行胸椎手術時，往往涉及到脊柱的側彎、腫瘤的切除及骨折的固定等，這些在手術中往往對體位選擇、液體的控制、脊髓的功能監(jiān)測和術后的呼吸管理等造成困難，因此在進行手術時就要根據(jù)具體情況變換體位，檢查氣管、導管是否扭曲，更不能壓到病人手臂和眼睛[4]。在對脊柱彎曲進行矯正中，由于脊髓受到牽拉可能會造成脊髓前的動脈存在血供影響，進而造成脊髓缺血，因此，要做好對脊髓功能的監(jiān)測。對一些合并性神經(jīng)肌肉的疾病及先天性心臟病等患者，在術后要進行超過24h機械通氣，并在ICU實施鎮(zhèn)痛和監(jiān)測處理。

頸椎手術在對頸后部進行解壓時，坐位有空氣栓塞的風險，而俯臥位有可能壓到眼睛，頸椎不穩(wěn)定與強直的情況則需做纖維支氣管鏡插管，且要于病人清醒的狀態(tài)下進行體位擺放，由于頸椎手術還可能造成四肢的癱瘓或呼吸的障礙，因此還需要進行脊髓功能的監(jiān)測。腰椎手術時，多從小切口的椎間盤大范圍地摘除椎板，手術耗時比較長，且患者失血也較多，在術中一定能要注意患者體位、呼吸和神經(jīng)功能的監(jiān)測。

顯微性骨科手術主要包括斷指再植、皮瓣移植、腓骨移植、肌肉游離與手指轉位等。四肢的顯微性骨科手術具有手術時間長、視野清晰與穩(wěn)定、保持末梢良好血供等特點，為此，在麻醉時應注意不能因疼痛影響而使血管發(fā)生痙攣，要確保手術視野不變，使血管擴張保持良好，以達到精確縫合，麻醉時間可視具體需要加以延長[5]。還有，手術中要保證患者血液循環(huán)具有穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)低血壓，不能使用血管收縮藥，且在術后還應具有持續(xù)性鎮(zhèn)痛的效果。

總之，由于意外或疾病等原因，患者往往需要進行骨科手術的治療，而在手術治療中離不開手術麻醉，通過麻醉能夠有效緩解痛苦，并提供良好的手術條件，而在麻醉時一定要高度重視麻醉關注點，嚴格按規(guī)范操作。

參考文獻

[1]吳波.對行手術治療的脛腓骨骨折患者實施超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的效果探析[J].當代醫(yī)藥論叢，2018，16（4）：126-127.

[2]謝易租，潘雪桃.地佐辛聯(lián)合鹽酸阿扎思瓊用于下肢骨折椎管內麻醉前鎮(zhèn)痛效果[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（16）：131-133.

[3]史天伍.右美托咪定輔助全身麻醉在老年全髖置換術中的應用[J].北華大學學報（自然科學版），2019，20（4）：515-519.

[4]曾曉燕，李紅艷.超聲引導下不同濃度羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術麻醉的臨床觀察[J].海峽藥學，2018，30（8）：87-88.

[5]彭程，王海鵬，顏家驊.羅哌卡因復合亞甲藍局部麻醉微創(chuàng)治療老年股骨轉子間骨折圍術期的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：212-214.