張璐 張敬麗 陳寶忠

摘要：本文通過對國醫(yī)大師段富津教授治療水腫驗(yàn)案進(jìn)行分析，闡述段富津教授的臨證思路和辨證方法，以期為水腫的辨證論治提供臨床參考。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);段富津;水腫

中圖分類號：R272.969.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0102-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201805106

Examples of Medical Cases of Edema Treated by TCM Master Duan Fujin

ZHANG Lu， ZHANG Jingli， CHEN Baozhong

Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China

Abstract： Through the analysis on the cases of edema treated by TCM Master Duan Fujin， this article expounded his clinical thoughts and syndrome differentiation methods， with the purpose to provide clinical references for the syndrome differentiation and treatment of edema.

Keywords： experience of famous doctors; Duan Fujin; edema

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)終身教授段富津老中醫(yī)為全國第二屆國醫(yī)大師，從醫(yī)60余載，精于辨證論治，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，在內(nèi)、婦、兒科方面均取得較好療效。現(xiàn)結(jié)合案例將段老治療水腫經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1? 病因病機(jī)

關(guān)于水腫癥狀的描述，《靈樞·水脹》有“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”，是以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征表現(xiàn)的一類病證。段老認(rèn)為，水腫病因相互夾雜，證候相互演變?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小爸T濕腫滿，皆屬于脾”。段老認(rèn)為，水腫的發(fā)生與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，乃肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失蒸化，水濕內(nèi)停，開闔不利，泛溢肌膚而發(fā)病。陽水致病主要為肺脾虛損，水失輸布;而陰水則是脾腎虧虛，氣化不利。臨床治療需根據(jù)陰陽虛實(shí)不同而異，辨證論治。

2? 典型病例

案例1：患者，女，44歲，2017年3月3日初診。全身水腫2月余?？淘\：顏面手足水腫明顯，按之凹陷即起，尿量少，晨起水腫加重，納呆食少，大便每日1次，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩。辨為肺脾氣虛、水濕壅盛證，治宜補(bǔ)脾益肺、利水消腫。方用導(dǎo)水茯苓湯加減：茯苓25 g，澤瀉20 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，紫蘇葉10 g，大腹皮15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，黃芪25 g，木瓜15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2017年3月10日二診：患者水腫減輕，晨起水腫不明顯，胸前痛，舌質(zhì)淡稍黯，苔白，脈沉緩。守方加益母草15 g、郁金15 g、川芎15 g，繼服7劑。

2017年3月17日三診：患者晨起水腫消除，胸痛減輕，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩。守方繼服7劑以鞏固療效。

按：本案屬陽水，證乃肺脾氣虛，水濕壅盛。肺氣不足，宣降失和，有礙水液布散，脾氣虧虛，運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，土不治水，故顏面及全身水腫、按之凹陷即起、尿少;又脾氣為濕濁所困，脾胃運(yùn)化失常，則食欲減退。治應(yīng)益氣健脾補(bǔ)肺、利水化濕消腫。方中重用黃芪、茯苓，黃芪歸肺、脾二經(jīng)，既補(bǔ)益肺脾之氣，又能利水消腫，適于氣虛水停、尿少浮腫者，茯苓味甘性平，善利水滲濕，健脾，是除濕圣藥，二藥相伍，共奏補(bǔ)肺脾、消水腫之效。白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，澤瀉甘淡滲濕，利水作用較強(qiáng)，二者可增強(qiáng)健脾利水之效。紫蘇葉善調(diào)氣機(jī)，使氣行通暢則水運(yùn)復(fù)常，伍以大腹皮開宣肺氣而利水消腫，可除水腫尿少。砂仁、木瓜化濕和胃，與陳皮相合，助脾胃運(yùn)化之功。炙甘草和中益氣，調(diào)和諸藥。二診時，水腫略消，但胸痛，舌淡黯，此為瘀血阻滯之征，故加郁金、川芎活血祛瘀、行氣止痛，合益母草活血利尿消腫，既祛瘀血通血脈，使血不郁于胸中，又消水腫利小便。三診時，水腫消，胸痛大減，遂守方繼服7劑善后。

案例2：患者，男，36歲，2017年6月10日初診?；颊弑樯斫阅[，四肢明顯，按之凹陷即起，面目亦腫，不能久立，易少氣乏力，小便次數(shù)減少，納可，大便每日一行，舌淡，苔白潤，脈弦緩。證屬脾氣虧虛，水濕浸漬。治以益氣健脾、化濕利水。擬方：茯苓25 g，澤瀉20 g，豬苓15 g，阿膠（烊）15 g，大腹皮15 g，木瓜15 g，陳皮15 g，黃芪35 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年6月17日二診：身腫漸消，顏面及眼瞼正常，偶見乏力少氣，可久立，舌淡紅，苔白，脈弦緩。守方加通草10 g，改黃芪為40 g。繼服7劑。

2017年6月23日三診：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。守方去大腹皮，減豬苓為10 g。繼服7劑善后。

按：本案屬陽水，為脾氣虧虛、水濕浸漬之證。脾主四肢，脾虛失運(yùn)，不能轉(zhuǎn)輸其津液，水濕內(nèi)生自盛，水泛四肢，則身腫，四肢明顯;又脾乃“倉廩之本，營之居也”（《素問·六節(jié)藏象論篇》），脾氣虛弱則營衛(wèi)氣血化生乏源，致少氣乏力，不可久立;脾虛散津歸肺功能失司，故小便少;舌淡、苔白潤為脾虛濕盛之征。本案治療關(guān)鍵在脾，應(yīng)健運(yùn)脾土，補(bǔ)益脾氣，化濕制水。方用茯苓、澤瀉、豬苓分別滲上、中、下焦之濕;阿膠滋陰存液，防利水傷陰之弊;黃芪、白術(shù)、陳皮益氣健脾利水;大腹皮、木瓜增強(qiáng)化濕利水之功;炙甘草健脾又調(diào)和諸藥。二診時，浮腫見效，面目如常，少有乏力，可久立，舌淡紅苔白，脈弦緩，遂守方加通草以增強(qiáng)利水消腫之功;黃芪加量，重在補(bǔ)益脾氣、通利水濕。三診時，身腫大消，舌淡紅，苔薄白，脈弦。故守方去大腹皮，豬苓減量。

案例3：患者，女，23歲，2017年4月22日初診?；颊呦轮∧[3月余，慢性腎小球腎炎病史2年余?？淘\：下肢浮腫，腰痛，小便少，口渴欲飲，舌黯紅有裂紋，苔白潤，脈弦滑。尿常規(guī)示：蛋白+、潛血++。證屬腎精不足，水濕內(nèi)停，損傷血絡(luò)。治以補(bǔ)腎填精、化濕利水、寧絡(luò)止血。方擬六味地黃丸加味：熟地黃20 g，山藥20 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，薏苡仁25 g，白茅根30 g，杜仲炭20 g，阿膠（烊）15 g，仙鶴草20 g，芡實(shí)20 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年4月29日二診：下肢浮腫略消，腰痛減輕，舌黯紅，苔白，脈弦滑。守方加車前草15 g、萆薢15 g。繼服7劑。

2017年5月6日三診：下肢腫大減，腰痛不明顯，舌黯紅，苔薄白，脈弦滑。守方繼服用7劑善后。

按：本案屬陰水，病位在腎。腎藏精，腎精化生腎陰和腎陽。腎精充盈，可促進(jìn)腎陰腎陽形成，則腎主水功能調(diào)節(jié)正常，水液輸布暢達(dá)有序。本案乃久病及腎，腎精虧損，充養(yǎng)腎陽不足，失于氣化，水濕內(nèi)聚，泛溢肌膚，故見下肢浮腫;蒸化無權(quán)，膀胱不利，則小便少;腎精不足，腰府失養(yǎng)，不榮則痛，故腰痛;久病傷絡(luò)，血不循經(jīng)而外溢，則尿血;腎精虛損，化生腎陰不足，失于潤澤，故口渴欲飲;苔白潤、脈弦滑皆為水濕內(nèi)停之征。段老秉承“治病必求于本”，抓住腎為水之根，治以補(bǔ)虛益腎、固本填精、化氣利水、固攝止血。方中熟地黃補(bǔ)益腎精;山藥補(bǔ)脾益腎，既補(bǔ)腎固精，又補(bǔ)脾以助后天生化之源;山萸肉、杜仲炭補(bǔ)益肝腎、溫腎助陽;澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃滋膩之性;茯苓健脾滲濕，配山藥補(bǔ)脾健運(yùn);牡丹皮清泄相火，兼制山萸肉溫澀;薏苡仁甘淡利水、滲濕消腫;仙鶴草、白茅根補(bǔ)虛止血兼通利小便;阿膠質(zhì)滋黏潤，又為止血要藥;芡實(shí)性平，補(bǔ)而不燥，同諸補(bǔ)益藥共煎，助補(bǔ)腎祛濕之效。二診時，患者下肢腫漸消，腰痛好轉(zhuǎn)，舌黯紅，苔白，守方加車前草、萆薢增強(qiáng)利尿消腫之力。三診時，患者腫消，腰痛漸愈，舌黯紅，苔薄白，脈弦滑，乃守方善后。

（收稿日期：2018-05-08）

（修回日期：2019-09-06;編輯：梅智勝）

通訊作者：陳寶忠，E-mail：chen3640@126.com