馬雯 周子君

摘要：目的? 分析北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“本院”）門診中成藥用藥現(xiàn)狀和趨勢，為臨床合理使用中成藥提供參考。方法? 采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)取本院信息系統(tǒng)2013-2018年門診中成藥相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計中成藥品種、用量、銷售金額，計算其年增長率、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）。結(jié)果? 門診中成藥使用占整體門診藥物使用比例變化較小，穩(wěn)定在40%;2013-2016年，門診中成藥處方量及銷售金額整體呈逐年增長、增速放緩趨勢，受2017年北京市醫(yī)藥分開綜合改革影響，門診中成藥處方量下降4.93%、銷售金額下降7%，2018年中成藥處方量增長率2.43%、銷售金額較2017年增長1%。門診中成藥銷售金額排序穩(wěn)定，與門診中成藥銷售類別排序趨同。6年內(nèi)門診中成藥DDDs呈整體上升趨勢，排序前3位為金水寶膠囊、復方丹參滴丸、同仁牛黃清心丸。結(jié)論? 本院2013-2018年門診中成藥應(yīng)用情況較為理想，基本涵蓋了本院就醫(yī)人群的中成藥用藥需求，但需進一步加強管理不合理用藥問題。

關(guān)鍵詞：中成藥;銷售金額;用藥頻度;日均費用;合理用藥

中圖分類號：R288? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0129-06

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201901034

Analysis on Use of Chinese Patent Medicine in Outpatient Department of Beijing Tongrentang Traditional Medicine Hospital from 2013 to 2018

MA Wen1，2， ZHOU Zijun1

1. School of Public Health， Peking University， Beijing 100191， China;

2. Beijing Tongrentang Traditional Medicine Hospital， Beijing 100051， China

Abstract： Objective To analyze the current situation and trend of use of Chinese patent medicine in Beijing Tongrentang Traditional Medicine Hospital （hereinafter referred to as “our hospital”）; To provide references for the rational use of Chinese patent medicine in clinical practice. Methods Retrospective survey method was adopted to collect relevant data of Chinese patent medicine in outpatient of our hospital from 2013 to 2018 from the hospital information system. The varieties， dosage and sales amount of Chinese patent medicine were statistically analyzed， and the annual growth rate， drug frequency （DDDs） and daily drug cost （DDC） of Chinese patent medicine were calculated. Results The proportion of the use of Chinese patent medicine in outpatient in the whole outpatient service changed little and remained at 40%. From 2013 to 2016， the prescription and sales amount of Chinese patent medicine in outpatient increased year by year， and the growth rate slowed down. Affected by the comprehensive and separated reform of Beijing pharmaceuticals in 2017， the use of Chinese patent medicines in outpatient declined partially： the prescription volume decreased by 4.93%， and the sales amount decreased by 7%. In 2018， the prescription growth rate was 2.43%; the sales amount increased by 1% compared with 2017. The ranking of sales amount of outpatient Chinese patent medicine tended to be stable， which was similar to that of sale categories of outpatient Chinese patent medicine. DDDs of Chinese patent medicine in outpatient showed an overall rising trend within 6 years， and the top three in the ranking frequency were： Jinshuibao Capsules， compound Danshen Dropping Pills， and Tongren Niuhuang?Qingxin Pills. Conclusion The application of Chinese patent medicine in outpatient of our hospital in 2013–2018 is quite satisfactory. The outpatient Chinese patent medicines basically cover the demand for Chinese patent medicine in the outpatient of our hospital， and it is necessary to further strengthen the management of irrational medication.

Keywords： Chinese patent medicine; sales amount; medication frequency; average daily cost; rational medication

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下，以中藥材/飲片為原料，按照國家藥品管理部門規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標準制成一定劑型的藥品[1]。中成藥與傳統(tǒng)中藥飲片相比，具有體積小、便于服用、攜帶方便等優(yōu)點。北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“本院”）常用中成藥近300種，占臨床常用藥品的一半。筆者回顧性分析本院2013-2018年門診中成藥使用情況，旨在了解本院門診中成藥用藥趨勢，為促進門診中成藥合理用藥提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源

調(diào)取本院醫(yī)院信息系統(tǒng)2013-2018年門診中成藥使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量和銷售金額。采用Excel2007進行統(tǒng)計。

1.2? 分析方法

世界衛(wèi)生組織推薦在藥物利用研究中使用解剖-治療-化學的藥物分類體系（ATC分類體系）和限定日劑量（DDD）為標準計算用藥頻度（DDDs）。DDD是指為達到主要治療目的而用于成人的平均日劑量，主要取自2015年版《中華人民共和國藥典》[2]及《新編藥物學》[3]的規(guī)定，其中未收載的藥物以藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量為準。DDDs可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs=該藥品年消耗量÷該藥品DDD值[4]，DDDs越大，說明該藥物使用頻率越高，臨床選擇傾向越大[5]。限定日費用（DDC）代表藥品的價格水平，表示患者使用該藥的平均費用，DDC=該藥的總銷售金額÷該藥DDDs，DDC越大，表示患者經(jīng)濟負擔越重。藥品分類依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）》[6]。

2? 結(jié)果

2.1? 一般情況

2013-2016年，本院門診中成藥處方量呈逐年增長態(tài)勢，2017年中成藥處方量呈負增長，降幅為4.93%，2018年中成藥處方量略有回升，增幅為2.43%。中成藥處方占總處方比例變化不大，維持在40%。2013-2016年中成藥銷售額呈逐年增長、增速放緩態(tài)勢，2017年銷售額比2016年下降7%，2018年銷售額略有回升，銷售增長率為1%。詳見表1。

2.2? 中成藥銷售額前10位類別情況

2013-2018年，銷售額排序前10位的類別基本穩(wěn)定，其銷售金額累計占各年份總銷售比例的75.38%、77.22%、76.89%、77.03%、77.42%、77.57%。銷售額排序前3位的類別為理血劑、補益劑、解表劑，其所占各年銷售比例均接近半數(shù)。詳見表2。

2.3? 中成藥銷售金額前10位藥物

2013-2018年，西黃丸銷售金額6年均居首位，其銷售金額2013-2016年逐年遞增，2017年略有回落，2018年出現(xiàn)增長趨勢。銷售額排序前3位的藥品主要為西黃丸、同仁牛黃清心丸、紅花逍遙片。見表3。前10位銷售金額藥物中主要劑型為口服劑，藥品類別以理血劑為主。

2.4? 用藥頻度前10位品種

2013-2018年，DDDs排序前10位的門診中成藥單品種DDDs逐年增加。6年排序前3位的主要單品種為金水寶膠囊、復方丹參滴丸、同仁牛黃清心丸。2017、2018年單品種較前4年變化較大，2017年麝香保心丸前移至第1位、2018年西黃丸前移至第1位。6年內(nèi)中成藥用藥類別結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定。詳見表4。

2.5? 用藥頻度前10位品種限定日費用

2013-2018年，治療腫瘤類藥物西黃丸DDC最大，次之為理血劑的幾個單品種。2013-2016年各單品DDC穩(wěn)定，2017年較2016年DDC同品種藥物日均費用明顯下降。降幅最小為通絡(luò)祛痛膏（10%），DDC從7.63元降至6.87元;邁之靈降幅最大（51%），DDC從9.88元降至4.85元。2018年DDC較2017年保持穩(wěn)定。詳見表5。

3? 分析

3.1? 總體使用情況

本研究顯示，2013-2018年門診中成藥處方數(shù)占本院所用藥物處方數(shù)平均比例40%，2013-2016年門診中成藥銷售金額呈穩(wěn)步增長趨勢，在一定程度上說明中成藥在臨床中的獨特優(yōu)勢越發(fā)凸顯。由于2017年北京市實施藥品零加成醫(yī)藥分開綜合改革，2017年藥品銷售金額較2016年下降7%，門診中成藥處方量也較2016年下降4.92%。說明藥品零加成的醫(yī)改政策對藥品價格及藥品使用情況均有不同程度影響。2018年較2017年門診中成藥處方量及銷售量出現(xiàn)小范圍回升，門診中成藥處方量增長2.43%、門診中成藥銷售金額增長1%。說明北京市實施醫(yī)藥分開改革在本院有效性與延續(xù)性均有較好效果，其趨勢與其他醫(yī)院報道[7]一致。

3.2? 品種使用情況

表2、表3顯示，2013-2018年本院銷售額居前3位的品種主要為理血劑、補益劑、解表劑;從銷售金額前10位的單品種排序看，理血劑與補益劑也為主要構(gòu)成，這可能與中老年患者比例較高有關(guān)。心腦血管類疾病、代謝類疾病及中醫(yī)辨證涉及的人體氣、血、陰、陽及臟腑功能虛弱而產(chǎn)生的各類虛證均為中老年患者常見疾病，中成藥在調(diào)理機體功能、改善循環(huán)、提高免疫力等方面都有良好療效。本院門診中成藥品種相對合理，基本涵蓋了本院就醫(yī)人群的中成藥用藥需求，反映了本院門診臨床治療用中成藥的特點，同時藥品的類別分布與其同類患者群體分布的醫(yī)院報道內(nèi)容[8-9]相近。

3.2.1? 理血劑及其代表品種

理血劑以活血和止血藥物為主組成，具有活血化瘀、止血功能，用于各種血瘀證及出血病證。血瘀證成因不同，或氣滯引發(fā)血瘀，或因虛致瘀，或風痰瘀兼挾，用藥可細分為活血化瘀劑、行氣活血劑、益氣活血劑、益氣養(yǎng)陰活血劑、活血化痰熄風劑、化瘀消癥劑。理血劑中的各種活血劑主要適用于冠心病心絞痛、缺血性中風恢復期、腦動脈硬化、高脂血癥、心率失常、痛經(jīng)、偏頭痛等。

隨著心腦血管疾病的發(fā)病率不斷增加和人口老齡化加劇，活血化瘀類中成藥在心腦血管疾病和老年病防治方面使用越來越廣泛[10-11]。本院是以老年病防治為主的中醫(yī)醫(yī)院，故使用較多的理血劑包括活血化瘀類理血劑（復方丹參滴丸、愈風寧心片、血府逐瘀軟膠囊）、益氣養(yǎng)心類理血劑（振源膠囊、參松養(yǎng)心膠囊）、芳香溫通類理血劑（速效救心丸、麝香保心丸）等。與近年來的臨床報道[12-13]基本一致。

3.2.2? 補益劑及代表品種

補益劑以補益藥為主組成，具有補養(yǎng)氣、血、陰、陽不足和補益臟腑功能虛損的作用，主治人體氣、血、陰、陽和臟腑功能虛弱的虛證。包括脾肺氣虛證，如消化道潰瘍、慢性胃炎、慢性功能性腹瀉、腸易激綜合征、胃下垂、小兒厭食癥、胃神經(jīng)官能癥、慢性疲勞綜合征和神經(jīng)衰弱;腎陽虛證，如慢性腰肌勞損、慢性支氣管炎、慢性腎炎、慢性結(jié)腸炎等;陰虛證，如甲狀腺功能亢進、2型糖尿病、高脂血癥、原發(fā)性高血壓、老年癡呆、神經(jīng)衰弱、萎縮性胃炎、慢性肝炎、圍絕經(jīng)期綜合征、老年性白內(nèi)障初期等。本院的藥品使用中使用頻率較高的補益類藥物包括助陽類補益劑（五子衍宗丸）、滋陰類補益劑（六味地黃丸、精烏膠囊）、氣血雙補類補益劑（復方阿膠漿）、陰陽雙補類補益劑（麒麟丸）等。近年來補益劑使用頻次呈逐年增長趨勢。

3.3? 門診中成藥用藥頻度與限定日費用

由表4、表5可見，2013-2018年，DDDs排序前10位的門診中成藥單品種中使用頻度前3位的單品種為金水寶膠囊、復方丹參滴丸、同仁牛黃清心丸。同時，各類藥物單品的DDDs逐年增加。DDDs位居前3位的藥物主要針對糖尿病腎病、冠心病及高血壓。本院主要患者群體主要為老年人群，用于冠心病、腦血栓、高血壓等慢性病的中成藥，DDDs均較靠前。本院DDDs排序居首位的金水寶膠囊主要用于肺腎兩虛證，用于治療慢性腎炎、糖尿病腎病患者及慢性支氣管炎等，其降低糖尿病患者尿總蛋白、血肌酐，降低早期糖尿病腎病患者C反應(yīng)蛋白、24 h尿微量白蛋白及尿蛋白排泄率均有報道[14-15]。金水寶膠囊在本院糖尿病患者中占有較大份額，與其他報道[16]相似。

2013-2016年，本院門診中成藥DDC較穩(wěn)定，絕大部分品種維持在10元左右。唯有治療腫瘤類藥物西黃丸DDC較高，為68.51元。西黃丸廣泛用于多種實體瘤和造血系統(tǒng)惡性腫瘤的治療[17]，由于療效良好，患者服藥依從性高，其在本院銷售金額排序位居第一，但確實存在治療成本較高，增加患者用藥負擔。2017年為北京市醫(yī)藥分開綜合改革年，2017年比2016年同品種藥物DDC明顯下降，降幅最小為通絡(luò)祛痛膏（10%），DDC從7.63元下降到6.87元;邁之靈降幅最大（51%），DDC從9.88元降至4.85元;DDC最高的西黃丸也從76.81元降至68.51元，降幅達10.8%。2018年同品種DDC與2017年保持相對穩(wěn)定。說明取消藥品加成，藥品單價明顯下降，且持續(xù)性較好。藥品零加成改革在一定程度上減輕了患者經(jīng)濟負擔。由于部分中成藥涉及名貴中藥材，價格很難控制。對于此類問題，如需降低患者用藥的經(jīng)濟負擔，在醫(yī)院規(guī)范、合理用藥同時，還需要聯(lián)合食藥監(jiān)、藥品采購平臺、醫(yī)療保障部門等多家政府部門，從藥物定價到個人支付比例分配統(tǒng)一聯(lián)動，從而降低重病患者的經(jīng)濟負擔。

4? 討論

2013-2018年，本院門診中成藥銷售呈增長趨勢，但其使用情況在2017年受到醫(yī)藥綜合改革的政策調(diào)控影響，出現(xiàn)部分回落，2018年中成藥的使用及銷售出現(xiàn)部分回暖，但增速放緩。應(yīng)用情況分析表明，本院門診中成藥的臨床使用基本合理。但臨床上仍然存在不合理用藥現(xiàn)象。

4.1? 辨證用藥遴選藥物不適宜

中醫(yī)診療關(guān)注證候辨析和因證施治原則。證同則治同，證異則治異。如中醫(yī)將感冒分為多種證型，風寒感冒宜選用風寒感冒顆粒、荊防顆粒、九味羌活丸等藥性溫熱、疏風散寒的中成藥，以熱驅(qū)寒。風熱感冒宜選用銀翹解毒片、桑菊感冒片等藥性寒涼、疏風清熱的中成藥，以寒制熱。若使用不適宜，會加重病情。中成藥品種繁多，有些名稱相似，而實際成分和功效卻不同，如果虛證反用瀉法、實證反用補法、寒證反用清法、熱證反用溫法、陽虛反用滋陰，陰盛反用伐陽，所謂“虛虛實實”“損不足以奉有余”，不僅起不到治療作用，反而會加重病情。因此，醫(yī)師在臨床診療過程中應(yīng)加強中醫(yī)辨證的規(guī)范化診療過程、病歷書寫應(yīng)注明疾病的中醫(yī)辨證分型。

4.2? 聯(lián)合用藥和重復給藥不適宜

多種中成藥聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)遵循藥效互補及增效減毒原則。尤其對中老年患者群體，由于存在的基礎(chǔ)病較多，對同一病癥聯(lián)合用藥時，還存在不同疾病的多藥聯(lián)用現(xiàn)象。中成藥聯(lián)用可能出現(xiàn)藥性相反、毒性疊加2種不合理使用現(xiàn)象。針對此類現(xiàn)象，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布公告，對于含毒性藥材的中成藥品種必須增加其含有毒性成分的警示語，涉及國家保密處方的品種也在其列[18]。隨著中成藥與西藥聯(lián)用不斷增加，不合理聯(lián)用導致的藥源性疾病發(fā)生率也逐漸增加。故中成藥在臨床使用中重復用藥應(yīng)盡量規(guī)避、聯(lián)合用藥應(yīng)施治謹慎，采用合理的劑量和療程。

綜上所述，本院2013-2018年門診中成藥應(yīng)用情況較為理想，門診中成藥基本涵蓋了本院就醫(yī)人群用藥需求，對于臨床出現(xiàn)的不合理用藥仍需加強管理。臨床用藥不僅要考慮到藥物安全性、有效性，同時還需考慮藥物經(jīng)濟學因素，應(yīng)從各層面加強管理干預，才能提高治療效果，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，真正使臨床用藥達到“安全、有效、經(jīng)濟、合理”。

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（收稿日期：2019-01-04）

（修回日期：2019-02-13;編輯：季巍?。?/p>

通訊作者：周子君，E-mail：zhou2265@sina.com