張云平，周志剛，李 皎，許 歡，黃文娟，吳文忠*

（江蘇大學附屬宜興市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214200）

原發(fā)骨淋巴瘤（PBL）在臨床極其少見，是原發(fā)結(jié)外淋巴瘤的一個亞型，約占所有骨腫瘤的5%[1]。多發(fā)生于中老年男性。原發(fā)骨淋巴瘤病理類型80%以上為彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），少數(shù)報道有濾泡淋巴瘤（FL）、霍奇金淋巴瘤（HD）、間變大T細胞淋巴瘤（ALTCL）等[2-6]。其診斷需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學結(jié)果。確診需要病變部位的病理學診斷依據(jù)和（或）細胞學依據(jù)。但由于該病臨床起病無特異性，骨髓病變早期多為局灶性，骨髓檢查的陽性發(fā)現(xiàn)率較低，早期確診率低，延誤患者病情，侵襲性進展，最終影響患者的預后?，F(xiàn)報道我科室一例原發(fā)骨的大B細胞淋巴瘤的診治過程，并進行文獻復習，以期加深對該病的認識，提高該病的早期確診水平。

1 病例資料

患者，彭某某，女，62歲，既往3年前有結(jié)節(jié)性紅斑，無其他病史。最初于2017年08月27日因“畏寒發(fā)熱10天”入住我院呼吸科。最高體溫38℃～38.5℃，伴有臀部及大腿根部疼痛，盜汗消瘦。體格檢查：淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨、椎骨棘突均無壓痛，肝脾肋下未及腫大。入院后血常規(guī)：白細胞0.9×109/L，血紅蛋白87g/L, 血小板83×109/L，淋巴細胞比例0.38。乳酸脫氫酶（LDH）498.1 IU/L，堿性磷酸酶（ALP）223.2 IU/L，血沉85 mm/h，超敏C反應蛋白（CRP）116.79mg/L?？规溓蚓癘”（±），抗ANA（±），nRNP/Sm（±），Sm（±）。結(jié)核菌素T細胞斑點實驗（T-SPOT）陽性。頭顱+胸部+全腹部CT：支氣管炎，膽囊結(jié)石。腰椎MRI：腰骶椎多發(fā)椎體附件異常信號。胃腸鏡檢查未見異常。PET/CT：全身骨髓見彌漫攝取增高，椎骨、腰骶部散在多發(fā)異常放射性濃聚灶，最大標準攝取值（SUV值）13.1。肝臟內(nèi)見片狀稍低密度影，伴異常放射性濃聚，最大SUV值6.7。胃底壁稍增厚，伴異常放射性濃聚，最大SUV值3.4。PET/CT建議考慮腫瘤病變，伴腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（圖1）。后患者進一步轉(zhuǎn)我院腫瘤科治療，自2017年09月21日起試驗性抗結(jié)核治療（異煙肼0.3qd；利福平0.45qd；乙胺丁醇0.75qd；吡嗪酰胺1.0qd），同時聯(lián)合粒細胞集落刺激因子（G-CSF）升白細胞，患者體溫正常，臀部及大腿根部疼痛較前減輕。至2017年10月25日血常規(guī)三系恢復正常。2017年11月15白細胞再次下降至粒細胞缺乏，G-CSF升白細胞治療效果不佳。2018年01月09日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱至38℃以上，血常規(guī)提示三系急劇下降，白細胞0.8×109/L，中性粒細胞0.06×109/L，血紅蛋白55 g/L，血小板28×109/L。停用抗結(jié)核藥物。2018-01-18至上海市中醫(yī)院就診檢查，髂前骨髓穿刺未見異常，髂后骨髓穿刺涂片見原幼樣細胞45.5%，提示AML可能。但細胞流式及骨髓活檢均未見異常?；颊叱霈F(xiàn)大量胸腔積液，胸悶氣急明顯，轉(zhuǎn)我科進一步治療。予以成份輸血及白蛋白、球蛋白支持治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，反應淡漠進行性加重，雙下肢乏力至活動障礙，大小便失禁。2018年03月14日再次溝通后同意復查骨髓，髂前穿刺干抽稀釋，髂后骨髓涂片：有核細胞增生活躍，粒紅比2.14，可見分類不明細胞8%，胞體偏大，胞質(zhì)藍色，核染色質(zhì)較粗。骨髓細胞流式分析：見異常SSCbigCD45dimCD19+細胞占有核細胞3%，表達HLA-DR（bright）、CD5、CD19、CD20（bright）、CD22、slambda（dim）、clambda、cCD79a，部分表達CD25、FMC-7，不表達CD10、CD11c、CD23、CD38、CD103、CD200、Bcl-2，考慮異常單克隆的B淋巴細胞可能，需排除DLBCL可能（圖2）。骨髓活檢提示間質(zhì)內(nèi)少量中到大的核異質(zhì)細胞，核不規(guī)則，胞質(zhì)較少。免疫組化：該類細胞CD20（+）、CD10（-）、PAX5（+）、MUM1（±）、BCL-2（-）、CL-6（+）、CyclinD1(-)、CD5（+）、TdT（+）、CD23（-）。提示彌漫大B細胞淋巴瘤侵犯骨髓。染色體核型：49，xx，？add（2）（q21），+5，+10，+11[4]/46，xx[16]。PCR檢測IgH基因重排IgK陽性，TCR基因重排陰性。FISH檢測BCL-6重排[24/400]，BCL-2重排[0/400]，MYC重排[0/400]。結(jié)合PET/CT椎骨最大SUV值明顯高于肝臟最大SUV值，最終診斷原發(fā)骨彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）（ⅣE期B組，IPI5分，ECOG4分）。2018年04月02起予以地塞米松5mg，qd預處理，2018-04-09日起予以R-CEOD免疫化療治療（美羅華600mg，d0；環(huán)磷酰胺600mg，d1；長春地辛2mg，d1；依托泊苷50mg，d1；地塞米松9mg，d1-5），治療后患者二便失禁恢復，表情較前豐富，胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)，能脫離吸氧，雙下肢肌力能達4級。白細胞、血小板較前明顯上升至正常。血紅蛋白上升至脫離輸血。無治療相關(guān)并發(fā)癥。后繼續(xù)完成5次R-CHOPE治療（美羅華600mg，d0；環(huán)磷酰胺1.1g，d1；脂質(zhì)體阿霉素40mg，d1；長春地辛4mg，d1；依托泊苷100mg，d1；潑尼松40mg，bid，d1-5），過程順利?；颊咧委?周期后在攙扶下能起床活動，生活自理。考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及，于第二周期后進行甲氨喋呤15mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg進行鞘內(nèi)注射治療5次，第一次腦脊液檢查細胞數(shù)10（0-8）×106/L，腦脊液蛋白70.80mg/dl（15-45），

明顯增高。鞘內(nèi)注射后雙下肢肌力明顯升高，抬舉高度提高。其后每次腦脊液檢查均正常?；颊咧委熀笤u估血液學陰性，頸+胸+全腹CT+增強、頭顱MRI+增強均提示未見明顯異常，考慮完全緩解。其后予以雷納度胺25mg，qn×7d/28d+美羅華375mg/m2/3m維持治療，2018年12月評估仍完全緩解中。

圖1 患者2017年09月PET/CT影像

圖2 患者骨髓細胞流式部分散點圖，墨綠色為異常單克隆B淋巴細胞

2 討論及文獻復習

PBL曾用名原發(fā)骨網(wǎng)狀細胞肉瘤，雖然2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學學會（ESMO）確定PBL為結(jié)外淋巴瘤的一種亞型，但目前臨床仍無統(tǒng)一的標準定義。診斷PBL主要包括：1.孤立的或局灶性的淋巴瘤細胞骨髓浸潤。2.體格檢查和（或）影像學檢查沒有淋巴結(jié)或其他結(jié)外及髓外組織受累的證據(jù)。3.無原發(fā)于骨的腫瘤。4.排除已知的原始骨髓浸潤的白血病/淋巴瘤[1]。因此，易侵犯骨髓的成熟小B細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤及急性淋巴母細胞淋巴瘤/白血病一般排除本病。但是楊鵬、林俊[7]等2017年報道了一例經(jīng)皮椎骨穿刺及成形術(shù)治療多發(fā)腰椎壓縮性骨折及疼痛的患者，穿刺病理提示套細胞淋巴瘤，但頸、胸+全腹增強CT及胃腸鏡檢查均未見骨骼以外受累證據(jù)，考慮原發(fā)骨的套細胞淋巴瘤。本文患者起病最初以腰背疼痛及發(fā)熱為主要表現(xiàn)，當時頸部+胸部+全腹部CT未見組織受累證據(jù)，雖然進一步PET/CT檢查提示骨骼及肝均有異常放射性濃聚，但骨骼的最大SUV值13.1明顯高于肝臟局部的最大SUV值6.7，支持原發(fā)病灶在骨骼。

PBL臨床起病一般以病變部位的骨痛及周圍軟組織包塊、病理性骨折為表現(xiàn)，主要累及的骨骼部位為股骨，其次為附肢骨骼，脊柱和骨盆受累也多有報道[8-9]。由于本病臨床少見，不易被臨床醫(yī)生重視，而且本病骨髓病變非彌漫性累及，常規(guī)骨髓穿刺部位的涂片及病理檢查陽性率較低，無局部腫脹患者的組織取材困難，導致本病延誤診治，中位確診時間8個月[1,10]。雖然大多數(shù)PBL患者臨床表現(xiàn)輕微，無B癥狀，尤其是單個部位的病變患者。但本文患者臨床呈侵襲性進展，自2017年8月第一次就診至2018年3月確診時快速進展至生命垂危狀態(tài)。結(jié)合其確診后的免疫化學治療效果顯著，該類患者的早期明確診斷尤其重要。臺北部隊總醫(yī)院[11]回顧性分析了269例不明原因的成年發(fā)熱患者，最終30例確診為PBL。認為伴有不明原因發(fā)熱的PBL為血液科急癥。多因素分析對于持續(xù)發(fā)熱原因不明患者，ALP增高、低免疫球蛋白IgG血癥、≥2系血細胞減少以及外周血細胞涂片可見幼紅細胞提示PBL的概率較高。本例患者臨床醫(yī)生在給予試驗性抗結(jié)核治療前沒有考慮到本病可能，未多學科聯(lián)合診治積極獲取組織標本病理確診是本例的經(jīng)驗教訓之一。第一次骨髓穿刺涂片可見大量形態(tài)異常細胞，但是沒有聯(lián)合化學染色、分子及遺傳學檢測進一步確認細胞來源與性質(zhì)延誤診斷是本例的經(jīng)驗教訓之二。

影像學檢查是發(fā)現(xiàn)病灶的主要方法。X線攝片及CT掃描一般以溶骨性病損、病理性骨折和骨膜反應為表現(xiàn)，對病變部位的大小以及骨破壞邊緣顯示效果較好[12-13]。MRI對脊柱、椎體旁軟組織、脊索神經(jīng)受累有很高的敏感性。大多數(shù)PBL的MRI呈像在T1像表現(xiàn)為密度均勻的低信號，增強后中至高度強化，而T2信號無特異性表現(xiàn)[8]。PET/CT不僅能發(fā)現(xiàn)病變解剖范圍，而且能反映病損部位的局部代謝水平，對多病灶部位的發(fā)現(xiàn)及治療后療效評估有很高的價值。但影像學檢查的病灶表現(xiàn)可變多樣，對淋巴瘤的診斷沒有特異性。骨質(zhì)破壞、溶骨性表現(xiàn)、軟組織腫塊、PET/CT高攝取在骨腫瘤、實體瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤、骨結(jié)核均有類似征象。故確診仍需病理組織學證據(jù)。本文患者以骨結(jié)核治療延誤了病情，第一次骨髓穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)延誤疾病診治。骨結(jié)核多累及腰椎，CT檢查以椎體前中部骨破壞為主，椎體旁軟組織腫脹為冷膿腫形成，內(nèi)多可見鈣化灶。本例患者PET/CT檢查提示全身骨髓彌漫攝取增高，該征象多為全身炎癥反應、嗜血細胞綜合癥、骨髓抑制后高濃度G-CSF刺激導致，故本患者初次髂前穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)。椎骨、腰骶部見多發(fā)異常濃聚灶為疾病病灶，早期在椎骨SUV值最高處行經(jīng)皮椎骨粗針穿刺活檢能提早確立診斷，進一步改善患者預后。

由于PBL的主要病理類型為DLBCL，ESMO建議以包含蒽環(huán)類的化療方案聯(lián)合美羅華治療CD20陽性的原發(fā)骨DLBCL（PBL-DLBCL）[1]。手術(shù)切除病變組織主要用于獲取病理標本。Galati V和 Wortmann F[14]報道了一例男性77歲患者小手指骨孤立性DLBCL病灶，予以手術(shù)切除小手指，未作其他進一步治療，術(shù)后隨訪6個月未有復發(fā)及轉(zhuǎn)移。對于脊柱、股骨等承重骨病變患者手術(shù)能減輕患者疼痛、減少病理性骨折風險，ⅠE、ⅡE期患者能降低腫瘤負荷，進一步聯(lián)合化療±放療能改善患者的總生存時間（OS）及無病生存時間（DFS）[15]。雖然無大樣本臨床數(shù)據(jù)資料，但不同于其它結(jié)外DLBCL，多篇文獻提示美羅華對PBLDLBCL有較高的臨床獲益[16-18]。在76例PBL-DLBCL初次以R-CHOP樣方案的治療研究中[17]，有84%的完全緩解率。經(jīng)過治療后中位4.7年的隨訪時間觀察，有78.9%的生存率。有報道[19]顯示免疫化療后接受放療鞏固的PBL-DLBCL患者5年DFS和OS分別為88%和91%，高于未接受放療鞏固的患者63%和68%（P=0.0069、0.0064）。照射量30Gy到35Gy與≥36Gy無統(tǒng)計學差異。對于有病理性骨折的PBL患者，一線治療后建議在骨折處予以30-40Gy放療鞏固[1]。不建議常規(guī)鞘內(nèi)注射預防中樞浸潤，但如果病灶部位為頭蓋骨和（或）脊柱等靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖位置，需完善腦脊液檢查及顱腦MRI檢查正確評估病情，建議鞘內(nèi)注射預防[1,10]。本文患者治療前國際預后指數(shù)（IPI）、東部腫瘤協(xié)作組體能評分（ECOG）均為高危，予以美羅華聯(lián)合小劑量化療一療程后癥狀明顯改善，提示本病對美羅華聯(lián)合化療反應良好。確診前患者狀態(tài)及頭顱MRI檢查提示有中樞累及，3周期免疫化療后完善了腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷50 mg、甲氨喋呤15 mg以及地塞米松5 mg，腦脊液蛋白750 mg/L（150～400 mg/L)，患者下肢乏力癥狀進一步明顯改善。繼續(xù)鞘內(nèi)注射聯(lián)合化療，四周期后調(diào)整治療方案為美羅華聯(lián)合大劑量甲氨喋呤+雷納度胺治療，建議干細胞移植鞏固治療，家屬及患者拒絕。目前患者繼續(xù)臨床治療中，遠期療效有待進一步觀察。

相比于原發(fā)中樞、睪丸等其它部位DLBCL，PBLDLBCL有較好的預后。Micro-RNA（miRNA）是高度保守進化的單鏈非編碼RNA分子。個體miRNA的表達與特征和成熟B細胞的不同分化周期有高度的一致性，故目前miRNA作為新的一種生物學標志來研究淋巴瘤的病理、診斷、亞型和預后。目前研究發(fā)現(xiàn)[20]PBL-DLBCL患者小分子測序顯示有較高表達的miR-125a-3p、miR-34-3p和miR-155-5p序列，有較低表達miR-17-3p及miR-17-5p序列，類似于起源于生發(fā)中心內(nèi)中央細胞DLBCL，顯著有別于起源于生發(fā)中心內(nèi)中央母細胞DLBCL，而活化細胞起源的DLBCL患者高表達miR-221-3p[21]。熒光原發(fā)雜交法（FISH）分析21例PBL-DLBCL組織，BCL-6、BCL-2以及C-MYC基因重排發(fā)生率分別為14%、19%和9%，低于原發(fā)皮膚、睪丸等DLBCL[22]。MYD88/CD79B突變基本不見于PBLDLBCL[22-23]。單因素分析Ann Arbor分期Ⅳ期以及年齡調(diào)整的國際預后指數(shù)（aa-IPI）≥2為不良預后指數(shù)，Cox回歸分析aaIPI為影響患者長期預后的唯一因素[17]。1例58歲PBLDLBCL患者[4]雖然初治時aaIPI及Ann Arbor分期均低危，但FISH檢查提示P53突變，染色體復雜核型。雖然2周期R-CHOP治療后達到完全緩解，但結(jié)束8周期R-CHOP治療后3個月患者早期復發(fā)，且很快中樞侵犯導致死亡，總生存時間19個月，提示P53突變影響患者長期預后可能。

總之，PBL臨床發(fā)病較低，以疼痛為主要表現(xiàn)，大部分患者臨床癥狀不典型，容易延誤診治?；熉?lián)合放療效果顯著，預后一般較好。臨床分期、aa-IPI以及年齡為主要影響預后因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是本病治療的關(guān)鍵。