□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 吳姍姍 楊毓芳 YANG Yu-fang 鄭小慶 ZHENG Xiao-qing 王明紅 WANG Ming-hong 茹平 RU Ping

醫(yī)療服務(wù)管理水平是醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，而醫(yī)療服務(wù)績效是醫(yī)療服務(wù)管理水平的重要體現(xiàn)，如何從多維度、多層面、多因素科學(xué)評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效，系統(tǒng)分析醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)是現(xiàn)階段評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效的難點(diǎn)。眾多經(jīng)驗(yàn)表明，疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)在醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中有助于解決上述難點(diǎn)問題。因此，DRGs 被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)管理中[1-3]。在醫(yī)院臨床專科住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中，DRGs 技術(shù)不僅為醫(yī)院管理者提供了臨床?？频姆诸惞ぞ?，而且為同一臨床專科的不同臨床科室診治績效的橫向和縱向比較提供了依據(jù)[4]。

某三甲醫(yī)院肝病專科為寧波市臨床特色重點(diǎn)?？疲袚?dān)全市肝病診療工作，醫(yī)院肝病專科共有6 個(gè)臨床科室。本研究通過DRG 分組的方式，對該院2018 年肝病?？聘髋R床科室的住院醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行分析，以發(fā)現(xiàn)問題和不足，為科室精細(xì)化管理、提高肝病診療能力和加強(qiáng)肝病?？频陌l(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源。資料來源于2018 年醫(yī)院住院病例病案首頁數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)院DRGs 績效考核系統(tǒng)后，經(jīng)上海聯(lián)眾分組器(2016版)分組后的結(jié)果，研究對象為該院肝病專科A、B、C、D、E、F6 個(gè)臨床科室。

2.研究方法。根據(jù)分組器分組后的結(jié)果，計(jì)算各臨床科室DRGs 組數(shù)、DRGs 總權(quán)重?cái)?shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index， CMI)、每床位工作負(fù)荷、每醫(yī)師工作負(fù)荷、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)，分析各臨床科室病種結(jié)構(gòu)，比較各臨床科室病種順位前10 的DRG 組的專科時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)。

各研究指標(biāo)的計(jì)算方式如下：

某臨床科室的CMI 值=該臨床科室的總權(quán)重?cái)?shù)/該臨床科室的總病例數(shù)

某臨床科室的每床位工作負(fù)荷=該臨床科室的總權(quán)重?cái)?shù)/該臨床科室的床位數(shù)

某臨床科室的每醫(yī)師工作負(fù)荷=該臨床科室的總權(quán)重?cái)?shù)/該臨床科室的醫(yī)師數(shù)

某臨床科室的某個(gè)DRG 組的?？茣r(shí)間效率指數(shù)=該臨床科室該DRG 組的例均住院日/肝病專科該DRG 組的例均住院日

某臨床科室的某個(gè)DRG 組的?？瀑M(fèi)用效率指數(shù)=該臨床科室該DRG 組的例均費(fèi)用/肝病?？圃揇RG 組的例均費(fèi)用

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用Microsoft Excel2003 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示。

結(jié)果

1.肝病專科各臨床科室住院醫(yī)療績效指標(biāo)。2018 年肝病專科6 個(gè)臨床科室中E 科DRGs 組數(shù)最多，CMI 值最大，每床位產(chǎn)出最高；F 科治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用最低，DRGs總權(quán)重?cái)?shù)和每醫(yī)師產(chǎn)出最高(表1)。

表1 各臨床科室住院醫(yī)療績效指標(biāo)

2.肝病?？聘髋R床科室病種結(jié)構(gòu)。2018 年肝病?？谱≡翰±笆坏牟》N如表2，累計(jì)占87.05%。不同臨床科室主要病種不同。

3.肝病?？聘髋R床科室病種順位前10 的DRG 組的?？茣r(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)。

2018 年肝病專科病種順位前10 的各臨床科室的?？茣r(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)如表3。各病種時(shí)間效率指數(shù)最低的科室依次為：D、E、F、C、F、C、E、A、A、E；各病種費(fèi)用效率指數(shù)最低的科室依次為：D、F、F、A、F、C、E、C、A、A。

討論

DRGs 涵蓋所有的疾病類型(國際疾病分類ICD 所涉及的所有疾病編碼)[2]，其病例組合過程不但涉及疾病診斷，同時(shí)還把疾病的診治過程(診斷和治療的操作)以及患者的個(gè)體特征考慮在內(nèi)[2-3]。在醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)時(shí)，可通過DRGs 組數(shù)、DRGs總權(quán)重?cái)?shù)、CMI 值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、每床位工作負(fù)荷、每醫(yī)師工作負(fù)荷等指標(biāo)評估[3-4]。這7 項(xiàng)指標(biāo)分別代表該臨床科室治療病例所覆蓋疾病類型的范圍、住院服務(wù)總產(chǎn)出(風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后)、治療病例的技術(shù)難度水平、治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間、治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用、每床位住院服務(wù)產(chǎn)出、每醫(yī)師住院服務(wù)產(chǎn)出。醫(yī)院肝病?？? 個(gè)臨床科室中，A 科治療病例所覆蓋疾病類型的范圍最窄、住院服務(wù)總產(chǎn)出最少、治療病例的技術(shù)難度水平最小、每床位產(chǎn)出和每醫(yī)師產(chǎn)出最低，應(yīng)增加收治患者種類和診療難度，提高住院服務(wù)總產(chǎn)出；B 科治療同類疾病所消耗的時(shí)間最長，應(yīng)注意提高工作效率；C 科各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)在6 個(gè)臨床科室中排名靠后，應(yīng)在降低時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗的同時(shí)，進(jìn)一步提高診療水平；D 科總體表現(xiàn)較為平穩(wěn)，但收治同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用最高，應(yīng)注意控制費(fèi)用；E 科治療病例所

覆蓋疾病類型的范圍最廣，技術(shù)難度水平最大，每床位產(chǎn)出最高，符合收治急危重、提供高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)原則；F 科治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用最低，住院服務(wù)總產(chǎn)出和每醫(yī)師產(chǎn)出最高，為肝病?？品?wù)能力和效率的主要保證。

表2 各臨床科室主要病種及順位

表3 病種順位前10的各臨床科室?？茣r(shí)間和費(fèi)用效率指數(shù)

分析病種發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前及其他產(chǎn)科入院不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥居于A 科順位首位，占該科出院患者的20.87%，占肝病?？仆惣膊〕鲈夯颊叩?6.00%，說明該科承擔(dān)了部分特殊人群(孕婦)肝病的診療工作。但總的來說，該科以及B、C 兩科在主要病種方面與其他三個(gè)臨床科室存在較大差距，三個(gè)科室以收治輕癥患者為主，應(yīng)進(jìn)行病種調(diào)整，盡可能減少病情較輕患者的收治數(shù)量，增加疑難危重患者的收治數(shù)量，從而提高科室整體診療水平。肝硬化或酒精性肝炎為D 科的優(yōu)勢病種，占該科出院患者的38.99%，占肝病?？仆惣膊〕鲈夯颊叩?0.14%。E 科以收治重癥肝病患者為主(57.81%)，收治重癥肝病患者在該科最多，占肝病?？仆惣膊〕鲈夯颊叩?2.31%。F 科在腫瘤介入治療方面具有明顯優(yōu)勢，收治患者最多，占肝病專科同類疾病出院患者的63.44%。

住院醫(yī)療服務(wù)效率主要用時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)進(jìn)行評價(jià)[5]。不同臨床科室的某個(gè)DRGs 疾病組的平均住院日和例均費(fèi)用，與全院相應(yīng)臨床?？频脑揇RGs 疾病組的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較，可計(jì)算出不同臨床科室的某個(gè)DRGs 疾病組的本院時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)，這兩個(gè)數(shù)值越低意味著收治同類疾病的平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用越少[4，6]。臨床科室可根據(jù)各DRGs 組的時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)，進(jìn)行平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用的控制。對于時(shí)間效率指數(shù)大于1 的DRGs 組，各臨床科室需關(guān)注平均住院日的縮短，對于費(fèi)用指數(shù)大于1 的DRGs 組，各臨床科室需關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的控制。

綜上所述，應(yīng)用DRGs 技術(shù)，可以對臨床?？聘髋R床科室的住院醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行對比分析，有利于醫(yī)院管理者從不同角度找出各臨床科室優(yōu)勢及存在的不足，進(jìn)一步了解各臨床科室的收治病種特點(diǎn)和診治水平，從而為醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置方案提供依據(jù)。但需要注意的是基于DRGs 指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的關(guān)鍵在于科學(xué)合理的DRGs 分組，而DRGs 分組的唯一數(shù)據(jù)來源是病案首頁數(shù)據(jù)，其完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對結(jié)果十分關(guān)鍵，直接影響到病例的疾病診斷相關(guān)分組，進(jìn)而也影響到醫(yī)院基于DRGs 的績效評價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性[3，7-8]。因此，醫(yī)院管理者要積極引導(dǎo)臨床醫(yī)師和編碼員充分認(rèn)識到病案首頁信息的重要性，定期舉辦病案首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)和疾病分類編碼專題培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)診斷用語，主動(dòng)開展病案首頁及病歷內(nèi)涵質(zhì)控工作。