□ 周勤 ZHOU Qin 葉鳴 YE Ming 王潔 WANG Jie 沙良瑞 SHA Liang-rui

臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立的標準化診療程序，以循證醫(yī)學證據和指南為指導規(guī)范疾病診療的方法，最終起到保障醫(yī)療質量的作用[1]。醫(yī)院層面的臨床路徑管理包括：宣傳教育、建立健全組織體系、選擇合適病種、制定臨床路徑表單、臨床路徑實施、檢測與評價；通過住院天數，醫(yī)藥費用等指標來評價臨床路徑。2015 年，安徽省成立了安徽省臨床路徑管理指導中心(簡稱指導中心)，遵循PDCA 管理模式建立了有自己特色的臨床路徑監(jiān)督檢查制度[2-3]。2016 年—2017 年，指導中心對省內74 家縣級公立醫(yī)院臨床路徑的實施情況進行了監(jiān)督檢查，通過對臨床路徑的實施、臨床效率、效果指標等進行對比分析，從而對安徽省內縣級公立醫(yī)院臨床路徑實施情況進行評價。

資料和方法

1.數據來源。本研究數據由指導中心專家組2016 年—2017年以現場檢查形式從被調查醫(yī)院信息系統(tǒng)中導出，包括：檢查時所在季度及上一年同季度的出院人次、平均住院日、醫(yī)療收入明細表、醫(yī)療費用總表、資產負債表、用藥明細數據表、完成臨床路徑病例數等指標。同時，查看醫(yī)院的相關文件、臨床路徑制度等情況。

2.方法。根據2017 年安徽省衛(wèi)生計生委下發(fā)的《臨床路徑管理工作指導原則》，采用Excel建立數據庫，以2015年為對照組，對比2016 年、2017 年74 家縣級公立醫(yī)院調查的數據指標，包括：臨床路徑入經率、次均住院藥費、出院次均費用、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、藥占比、醫(yī)用耗材占比。

結果

1.臨床路徑完成情況。2015 年全省有46 家縣級公立醫(yī)院開展了臨床路徑管理工作，2016 年增加至71 家，2017 年全省74家縣級公立醫(yī)院全部實施臨床路徑管理工作，實行臨床路徑的病例數從2015 年的112006 人次上升到2017 年的1346300 人次，增加了12.02 倍。臨床路徑占比指全院全年臨床路徑病例數占全院病例總數的百分比。2015 年醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的病例占比為5.71%，2016 年開始督查工作后，這一比例上升至31.23%，2017 年上升至56.81%。2015 年全省無實施臨床路徑病例數超過50%的醫(yī)院，2016 年有9 家超過50%，2016 年增加至45 家，臨床路徑占比低于10%的醫(yī)院逐年減少(表1)。通過督查及反饋，督促各醫(yī)院實施臨床路徑，通過反復督查，不斷解決督查中發(fā)現的問題，提高74 家縣級醫(yī)院臨床路徑入徑率。然而，督查中仍發(fā)現個別醫(yī)院沒有深刻認識到臨床路徑的重要性，未能積極開展此項工作。

表1 安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑開展情況

2.臨床路徑實施效果

2.1 醫(yī)療經濟指標。指導中心主要將藥占比、耗占比作為評價醫(yī)院的醫(yī)療經濟指標。國家衛(wèi)計委公布《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22 號)，明確提出“到2017 年底，前4 批試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元以下?！盵4]藥占比是醫(yī)院全年藥品總收入(不含中藥飲片)占醫(yī)療總收入百分比。藥占比被認為是防止藥物濫用，促進合理用藥，降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保基金的良方，目前是我國各地衛(wèi)生行政部門考核醫(yī)院的重要指標。2015 年，74 家醫(yī)院藥占比為36.46%，2016 年下降至30.06%，2017 年下降至29.75%，與2015 年相比下降了6.71% (圖1)。2017 年國家首次明確給出降低耗占比的細化路線，城市公立醫(yī)院減少、控制醫(yī)用耗材的使用[4]。耗占比指醫(yī)院全年耗材總收入占醫(yī)療總收入百分比。2015 年—2017 年全省醫(yī)用耗材占比略有上升，增加了1.36%，雖然增幅不明顯，但是說明耗材的使用未能得到有效管控，后續(xù)還需加強監(jiān)管。按國家標準進行督查，由表2 可以看出，2015 年藥占比達到國家標準的醫(yī)院僅7 家，2016 年及2017年達標醫(yī)院數量逐年增加，表明臨床路徑促進了醫(yī)院合理用藥，降低了不合理用藥情況，從而降低了藥占比。但耗占比較國家標準有所增加的醫(yī)院數量增加，分析原因主要是檢查項目的精細化程度上升，從而費用上調。

表2 74家縣級公立醫(yī)院藥占比及耗占比達標情況

指導中心將抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強度作為醫(yī)療安全指標進行評價?？咕幬锸褂脧姸龋聪薅ㄈ談┝?defined daily doses， DDD)是由醫(yī)院全年使用抗菌藥物的總DDD 值乘以100 除以總住院天數?？咕幬锸褂寐适轻t(yī)院全年住院患者中使用抗菌藥物(全身給藥)患者數占同期住院患者總數的比例，兩者均是評價醫(yī)院合理使用抗菌藥物重要指標。2015 年74 家醫(yī)院抗菌藥物使用強度為75.04，2016 年下降至69.5，2017 年下降至57.05，與2015 年相比下降了17.99% (圖2)。2015 年74 家醫(yī)院抗菌藥物使用率為63.46%，2016 年下降至60.27%，2017 年下降至53.99%，與2015 年相比下降了9.47% (圖3)。2012 年衛(wèi)生部開展的《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》要求，綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度應控制在40DDD 以下，抗菌藥物使用率不超過60%[5]。經過臨床路徑檢查，全省抗菌藥物使用率由2015 年33 家醫(yī)院達國家標準到2017 年有64 家達標，抗菌藥物使用強度由2015 年1 家醫(yī)院達到國家標準到2017 年有62 家達標(表3)。全省抗菌藥物使用強度及使用率均有所下降，不僅規(guī)范了抗菌藥物的使用，同時也避免了抗菌藥物濫用。如針對圍手術期預防性使用抗菌藥物，《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》明確指出，Ⅰ、Ⅱ類切口預防性抗菌藥物為頭孢唑啉、頭孢呋辛，個別醫(yī)院遴選三代頭孢菌素類預防使用，則為遴選藥物不適宜。經過督查，全省均開始更改預防性抗菌藥物品種。Ⅰ、Ⅱ類切口預防性使用抗菌藥物最長不超過48 小時，個別醫(yī)院維持在7 天以上，使用時間較長。經過督查，將此類切口手術納入臨床路徑，預防性使用抗菌藥物基本控制在48 小時?？梢?，臨床路徑的實施在合理使用抗菌藥物方面起到重要作用。

表3 74家縣級公立醫(yī)院抗菌藥物合理使用情況

圖1 74家縣級公立醫(yī)院藥占比、醫(yī)用耗材占比

圖2 74家縣級公立醫(yī)院抗菌藥物使用強度

2.2 衛(wèi)生經濟學指標。住院費用是評價醫(yī)院合理診療最為關鍵的衛(wèi)生經濟學指標。住院次均費用指醫(yī)院全年住院總收入除以全年總出院患者人數。2015 年74 家縣級公立醫(yī)院住院次均費用為4941.51 元，2016 年上升至5092.82 元，2017 年下降至4924.27 元。2017 年住院次均費用增長有所遏制。次均住院藥費指醫(yī)院全年住院藥品總收入除以全年總出院患者人數，即每個住院患者人均使用藥品金額。2015 年74 家縣級公立醫(yī)院次均住院藥費1742.15 元，2016 年下降至1537.95 元，2017 年下降至1246.19 元，與2015 年相比減少了495.96 元。3 年間次均住院藥費有所下降(圖3)。次均住院藥費逐年下降，但住院次均費用下降不明顯，后續(xù)臨床路徑還需細化檢查項目，在檢查、檢驗、護理費等方面進一步規(guī)范診療行為。截至2017 年仍有醫(yī)院的住院次均費用、次均住院藥費上升，分析其原因發(fā)現，這些醫(yī)院臨床路徑入徑率均偏低，未能做到規(guī)范診療行為，合理用藥，導致費用增長。

討論

完成的臨床路徑病例數量反映了醫(yī)院和醫(yī)務人員對這項改革舉措從認識、理解、接受到執(zhí)行的過程。數據顯示，在指導中心的督查下，臨床路徑工作得到了逐步推廣和應用。

圖3 74家縣級公立醫(yī)院住院次均費用、次均住院藥費

藥占比逐年下降。2012 年，中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》指出，加強醫(yī)療機構與抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物。2016 年指導中心經過兩年的督查工作，74 家醫(yī)院抗菌藥物使用強度以及抗菌藥物使用率均呈逐年下降趨勢。臨床路徑的實施在某種程度上約束了不必要的醫(yī)療服務提供，控制了過度診療行為。

目前，國內臨床路徑在實施過程中存在的主要問題是對執(zhí)行效果未實施合理評價。由于沒有監(jiān)管機制以及客觀條件的制約，導致一些醫(yī)院未能深入了解實施臨床路徑的意義，特別是在基層醫(yī)院，臨床路徑應用缺乏有效監(jiān)管、實施步伐緩慢。指導中心自2016 年起針對74 家縣級公立醫(yī)院進行臨床路徑的監(jiān)查工作，出發(fā)點基于：第一，縣級醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務中不可忽視的重要環(huán)節(jié)，是加強城鄉(xiāng)醫(yī)院衛(wèi)生銜接的紐帶，在整個醫(yī)療服務體系中起著重要的承上啟下作用[6-7]，對提升縣級醫(yī)院的醫(yī)療質量、服務水平及醫(yī)療服務的全面發(fā)展起到積極的推動作用。第二，安徽省積極響應國家有關加強臨床路徑管理的號召，通過監(jiān)督檢查，督促各個縣級公立醫(yī)院施行臨床路徑工作，規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)療費用不合理增長。

總之，安徽省2016 年—2017 年縣級公立醫(yī)院臨床路徑監(jiān)督檢查工作取得了很好效果，74 家縣級醫(yī)院全面啟動了臨床路徑工作，醫(yī)院按照臨床路徑進行診治的病例數增長了12.01 倍，藥占比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、次均住院藥費逐年降低。