□ 周雪萍 ZHOU Xue-ping 周珠芳 ZHOU Zhu-fang* 吳云良 WU Yun-liang

隨著我國多元化醫(yī)療保健服務(wù)需求的快速增長，以及老齡化進(jìn)程的加速，政府允許公立醫(yī)院根據(jù)規(guī)劃和需求，與社會(huì)力量合作舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。醫(yī)療健康服務(wù)逐漸成為政府和社會(huì)資本合作(Public-Private Partnership，PPP)項(xiàng)目合作的重要領(lǐng)域之一?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見》(國辦發(fā)〔2017〕21 號(hào))要求進(jìn)一步擴(kuò)大投融資渠道，引導(dǎo)社會(huì)資本以政府和社會(huì)資本合作(PPP)模式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)運(yùn)營[2]，既能解決政府投入不足的問題，又能提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理效率。

本文從項(xiàng)目的數(shù)量、投資規(guī)模、區(qū)域分布、社會(huì)資本采購方式、項(xiàng)目運(yùn)作方式、回報(bào)機(jī)制、合作范圍等方面闡述PPP 模式在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的整體現(xiàn)狀，選取具有代表性的案例，對(duì)PPP模式在實(shí)際落地過程中的問題提出相應(yīng)的解決思路。

數(shù)據(jù)來源

2018 年上半年，財(cái)政部政府與社會(huì)資本合作中心完成了PPP 項(xiàng)目庫的規(guī)范與清理工作，將原有的PPP 項(xiàng)目庫分為項(xiàng)目管理庫和項(xiàng)目儲(chǔ)備清單兩部分。本研究數(shù)據(jù)取自該中心項(xiàng)目管理庫(更新至2019 年2 月28 日)中的PPP 項(xiàng)目，這些項(xiàng)目均已完成了評(píng)估與財(cái)政承受能力論證審核。項(xiàng)目管理庫中，共有254 個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的PPP 項(xiàng)目，占入庫項(xiàng)目總數(shù)的2.9%。項(xiàng)目中獲批醫(yī)療PPP 項(xiàng)目數(shù)排名前三的省份是山東、貴州、河南，數(shù)量分別達(dá)到42、26、24 個(gè)。醫(yī)療PPP 項(xiàng)目數(shù)占比最高的省份為寧夏回族自治區(qū)，占比6.5%。見表1。

截至2019 年2 月28 日，項(xiàng)目庫中醫(yī)療PPP 項(xiàng)目總投資額為1992.63 億元，平均投資額為7.845 億元。其中，縣級(jí)地區(qū)的醫(yī)療PPP 項(xiàng)目數(shù)量比縣以上地區(qū)略多，但縣以上地區(qū)的醫(yī)療PPP 項(xiàng)目規(guī)模比縣級(jí)地區(qū)的大。見表2。

由于我國東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，社會(huì)資本實(shí)力雄厚，政府財(cái)政承受能力較強(qiáng)，故醫(yī)療PPP 項(xiàng)目最多，達(dá)到105 個(gè)；西部、中部、東北地區(qū)分別有82 個(gè)、62 個(gè)、5 個(gè)。見表3。

醫(yī)療PPP 項(xiàng)目社會(huì)資本的采購方式有公開招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競爭性磋商、競爭性談判、單一來源采購。其中最主要的采購方式是公開招標(biāo)，達(dá)186 個(gè)，占73.2%，競爭性磋商有64 個(gè)，占25.2%。見表4。

醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的運(yùn)作方式有BOT (Build-Operate-Transfer，建設(shè)-運(yùn)營-移交)模式、BOO (Build-Own-Operate，建設(shè)-運(yùn)營-擁有)模式、TOT (Transfer-Operate-Transfer，移交-經(jīng)營-移交)模式、ROT (Renovate-Operate-Transfer，重構(gòu)-運(yùn) 營- 移 交) 模 式、BOT+TOT 模 式、BOOT (Build-Own-Operate-Transfer，建設(shè)-擁有-運(yùn)營-移交)模式、BLT (Build-Lease-Transfer，建設(shè)-租賃-移交)模式等。其中以BOT 模式為主，截至2019 年2 月28 日庫中項(xiàng)目采用BOT 模式共有200 個(gè)，占78.7%，其次是BOO 模式共有13 個(gè)，占5.1%。見表5。

表1 全國醫(yī)療PPP項(xiàng)目分布

表2 全國醫(yī)療PPP項(xiàng)目數(shù)量和投資額

表3 全國醫(yī)療PPP項(xiàng)目按地區(qū)分布

表4 全國醫(yī)療PPP項(xiàng)目社會(huì)資本采購方式

表5 全國醫(yī)療PPP項(xiàng)目運(yùn)作方式

在項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)上，根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2000〕16 號(hào))的規(guī)定，公立醫(yī)院的利潤只能用于支持醫(yī)院發(fā)展。因此，社會(huì)資本投入的醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)營維護(hù)成本，只能采用“政府付費(fèi)”或“使用者付費(fèi)+政府可行性缺口補(bǔ)助”模式來彌補(bǔ)。項(xiàng)目庫里有180 個(gè)項(xiàng)目選擇可行性缺口補(bǔ)助方式，占70.9%，39 個(gè)項(xiàng)目選擇使用者付費(fèi)方式，占15.4%，35 個(gè)項(xiàng)目采取政府付費(fèi)方式，占13.8%。見表6。

表6 全國醫(yī)療PPP項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)情況

合作范圍不涉及核心醫(yī)療服務(wù)的PPP 項(xiàng)目，一方面，因不要求社會(huì)資本具備辦醫(yī)資質(zhì)，符合條件的社會(huì)資本相對(duì)來說較多，市場競爭充分。另一方面，可以利用公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，有效解決醫(yī)護(hù)人員供給、醫(yī)保銜接等問題，有助于項(xiàng)目后續(xù)運(yùn)營。因此，當(dāng)前醫(yī)療PPP 項(xiàng)目合作范圍以非核心醫(yī)療服務(wù)為主。庫中醫(yī)療PPP 項(xiàng)目合作范圍為非核心醫(yī)療經(jīng)營業(yè)務(wù)的項(xiàng)目共有137 個(gè)，占53.9%，合同范圍包括核心醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營的項(xiàng)目有13個(gè)，占5.1%，信息不全無法判定的項(xiàng)目有104 個(gè)。見表7。

表7 全國醫(yī)療PPP項(xiàng)目合作范圍情況

截至2019 年2 月28 日，項(xiàng)目庫中處在準(zhǔn)備階段的項(xiàng)目32 個(gè)，占12.6%，處在采購階段的項(xiàng)目78 個(gè)，占30.7%，處在執(zhí)行階段的項(xiàng)目144 個(gè)，占56.7%。其中有一個(gè)項(xiàng)目由于社會(huì)資本方未能履行出資義務(wù)導(dǎo)致政府單方面終止合同。

從項(xiàng)目發(fā)起時(shí)間到截止日，項(xiàng)目準(zhǔn)備階段的時(shí)間長度如表5所示：時(shí)間≤1 年的項(xiàng)目有8 個(gè)，占25%，＞1 ～ 年的項(xiàng)目有14個(gè)，占43.75%，＞2 年的項(xiàng)目共有10 個(gè)，占31.25%。由此可見，目前醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的執(zhí)行進(jìn)度較慢。見表8。

表8 處在準(zhǔn)備階段的醫(yī)療PPP項(xiàng)目耗時(shí)

綜上所述，當(dāng)前醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的代表性特征是：通過公開招標(biāo)采購社會(huì)資本方、合作范圍為非核心醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營、BOT模式運(yùn)作、采取可行性缺口補(bǔ)助的項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制。

案例分析

在選取案例時(shí)，根據(jù)上述結(jié)論并考慮醫(yī)療PPP 項(xiàng)目信息的可獲得性和精確性，我們從項(xiàng)目庫處在執(zhí)行階段的醫(yī)療PPP 項(xiàng)目中選取2 個(gè)具有代表性的案例。見表9。

表9 醫(yī)療PPP項(xiàng)目基本情況案例

案例2 涉及核心醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營的項(xiàng)目要求社會(huì)資本方在特許運(yùn)營期內(nèi)堅(jiān)持醫(yī)院的公益性質(zhì)，按非營利性公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行運(yùn)營。因此，這兩個(gè)醫(yī)療PPP 項(xiàng)目運(yùn)營的都是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

目前為止，財(cái)政部并未強(qiáng)制要求設(shè)立PPP 項(xiàng)目公司，但是在實(shí)務(wù)操作中，絕大部分醫(yī)療PPP 項(xiàng)目都是通過成立SPV (Special Purpose Vehicle，特殊目的實(shí)體)這一載體，全權(quán)負(fù)責(zé)項(xiàng)目資本金投資、項(xiàng)目融資、項(xiàng)目建設(shè)、運(yùn)行維護(hù)等事項(xiàng)，確保醫(yī)療PPP 項(xiàng)目順利營運(yùn)。案例中的項(xiàng)目1 和項(xiàng)目2，均由政府方和社會(huì)資本方共同出資成立項(xiàng)目公司，政府方持股比例滿足“低于50%且不具有實(shí)際控制力及管理權(quán)”的法律要求。見表10 ～ 表11。

表10 案例中項(xiàng)目公司股權(quán)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

項(xiàng)目1 乙方負(fù)責(zé)項(xiàng)目投資、融資、工程建設(shè)以及在醫(yī)院投入使用后提供保潔、綠化保養(yǎng)、安保和后勤服務(wù)。為保證乙方能提供合乎行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的后勤服務(wù)，雙方約定將與乙方后勤服務(wù)的質(zhì)量考核與后勤服務(wù)費(fèi)的支付掛鉤。項(xiàng)目2 政府支付的建設(shè)工程可用性付費(fèi)的35%和運(yùn)營維護(hù)服務(wù)費(fèi)的100%也與乙方的績效考核結(jié)果掛鉤。通過有效的回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)，在政府獲得所需的公共醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，社會(huì)資本方通過提供合格的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和非核心醫(yī)療服務(wù)獲得合理的利潤回報(bào)，最終實(shí)現(xiàn)雙贏。

表11 案例項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)

問題與建議

隨著PPP 模式在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的深入開展，在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施補(bǔ)短板和醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效等方面充分發(fā)揮了積極作用。但與歐美發(fā)達(dá)國家相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的PPP 模式仍相對(duì)滯后，在政策法規(guī)、運(yùn)作體系、人才隊(duì)伍建設(shè)、激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)等方面有較大差距。因此，為了規(guī)范有序地推進(jìn)醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的全面實(shí)施，激發(fā)社會(huì)資本方特別是民營資本的活力，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，建議從以下幾個(gè)方面著手，進(jìn)一步提升醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的總體質(zhì)量和運(yùn)營水平，推動(dòng)醫(yī)療PPP 項(xiàng)目健康蓬勃發(fā)展。

1.建立健全醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的法律法規(guī)體系。雖然我國PPP 模式在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)已實(shí)行多年，但仍缺乏國家層面的法律法規(guī)制度保障[3]。迫切需要制訂相關(guān)政策性指導(dǎo)文件，有效地解決政府和社會(huì)資本在履約中遇到的問題，進(jìn)一步明確PPP 項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的約束、分配機(jī)制，確立適用PPP 項(xiàng)目爭端解決機(jī)制的法律途徑。

2.不斷完善醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的運(yùn)作體系。針對(duì)醫(yī)療PPP 現(xiàn)階段運(yùn)作中存在的問題，只有建立完整的框架體系才能確保項(xiàng)目在管理過程中及時(shí)地識(shí)別并解決問題[4]。創(chuàng)建完整的框架體系，確保在項(xiàng)目運(yùn)行過程中及早識(shí)別并解決問題。建立醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，逐步積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為PPP 項(xiàng)目方提供咨詢指導(dǎo)，吸引成熟的社會(huì)投資方進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，有效地保證醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的運(yùn)作效率和服務(wù)水平。

3.加強(qiáng)PPP 項(xiàng)目運(yùn)作的人才隊(duì)伍建設(shè)。PPP 項(xiàng)目專門人才組成了支持PPP 模式發(fā)展的核心資源。應(yīng)強(qiáng)化對(duì)PPP 人才隊(duì)伍建設(shè)統(tǒng)籌規(guī)劃，出臺(tái)高端緊缺PPP 人才的培養(yǎng)方案，修建PPP人才培訓(xùn)教育基地，開展提升PPP 思維能力與操作技能的培訓(xùn)活動(dòng)，深入開展PPP 人才培訓(xùn)的國際合作與交流。

4.進(jìn)一步完善醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)。為了激發(fā)社會(huì)資本方參與醫(yī)療PPP 項(xiàng)目合作的熱情，可通過采取設(shè)立政府專項(xiàng)基金、支付醫(yī)院管理費(fèi)、建立醫(yī)院綜合產(chǎn)業(yè)鏈等措施來完善項(xiàng)目的回報(bào)機(jī)制，提升醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的吸引力。