劉曉強 王洪偉 段洪凱 李鎧湘 鐘章華 谷昌偉

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 東莞東華醫(yī)院脊柱外科，東莞 523110)

相比傳統(tǒng)的單純椎板開窗髓核摘除及椎間盤鏡技術(shù)，椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、優(yōu)良率高[1～3]的優(yōu)點，甚至在某些醫(yī)院已成為日間手術(shù)。但掌握椎間孔鏡技術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線，在開展早期仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥[4,5]。我科自2009年開展椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，于2015年開始獨立開展椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)?；仡櫺苑治?015年3月～2018年3月椎間孔鏡179例資料，包括腰椎間盤突出癥156例，單節(jié)段腰椎管狹窄21例，雙節(jié)段腰椎管狹窄2例。經(jīng)椎間孔入路108例，經(jīng)椎板間入路71例。16例共發(fā)生不良事件[6]19例次(10.6%)，其中15例次發(fā)生于前80例PELD。分析原因，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡28～73歲，平均50.5歲。均有腰腿痛，14例直腿抬高試驗陽性，2例直腿抬高試驗陰性者短距離行走出現(xiàn)下肢放射痛、麻木。均保守治療3個月以上無效。常規(guī)行腰椎六位片、腰椎CT及MRI，提示腰椎間盤突出癥14例，腰椎神經(jīng)管狹窄2例，無腰椎不穩(wěn)。L4/5節(jié)段7例，L5/S1節(jié)段9例。

1.2 手術(shù)方法

均采用屈髖屈膝腹部懸空俯臥位。硬膜外麻醉，麻醉間隙為手術(shù)節(jié)段上2節(jié)間隙，穿刺針斜面朝上，確保硬膜外置管位于穿刺間隙近端，穿刺成功后硬膜外管一次性給藥0.4%羅哌卡因10～12 ml，輔以舒芬太尼鎮(zhèn)靜，術(shù)中不再追加藥物，低濃度羅哌卡因麻醉達(dá)到下肢感覺、運動分離效果。

椎間孔入路采用TESSYS技術(shù)[7]，L3/4旁開8～10 cm，L4/5旁開10～12 cm，L5/S1旁開12～14 cm(根據(jù)病人胖瘦調(diào)整1～2 cm)，頭傾10°～15°。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，以上關(guān)節(jié)突為穿刺目標(biāo)，抵達(dá)骨質(zhì)后透視證明位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)，適當(dāng)調(diào)整穿刺針使其位于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，若需進行椎間盤造影染色則繼續(xù)向前推穿刺針進入椎間盤，染色后再退至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)。順穿刺針置入導(dǎo)絲，切開皮膚、皮下、筋膜，順導(dǎo)絲依次擴張軟組織后將鴨狀保護套管舌頭置于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，根據(jù)需要選擇不同大小環(huán)鋸成形上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，透視確保環(huán)鋸前方位于椎弓根內(nèi)緣內(nèi)側(cè)2 mm以內(nèi)。取出環(huán)鋸及成形骨質(zhì)，放置工作套管，先行視野下預(yù)止血，辨別椎間盤、神經(jīng)根、黃韌帶結(jié)構(gòu)，旋轉(zhuǎn)舌形套管保護神經(jīng)組織，摘除脫出髓核，見神經(jīng)根慢慢回落，再進入椎間隙進行退變髓核組織摘除，后縱韌帶及纖維環(huán)射頻成形，充分止血。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：可見硬膜囊自主搏動，神經(jīng)根表面血管充盈，患者主訴癥狀明顯減輕。腰椎間盤突出癥患者只需看到神經(jīng)根少許即可，盡量保留黃韌帶；神經(jīng)根管狹窄患者需神經(jīng)根全程可見，無壓迫，特別注意側(cè)隱窩處的減壓。

椎板間入路：麻醉、體位同上，折疊床使椎板間隙張開，穿刺針定位L5/S1，透視確認(rèn)間隙無誤，于L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切開皮膚、皮下、筋膜長約8 mm。二級軟組織擴張器擴張至黃韌帶表面，置入工作通道，放入內(nèi)鏡，髓核鉗及射頻處理黃韌帶淺層脂肪組織，探針確認(rèn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，射頻緊貼L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)黃韌帶燒灼，旋轉(zhuǎn)工作通道縱向撕開部分黃韌帶，順破口Punch鉗咬除黃韌帶擴大破口即可進入椎管。探針?biāo)山庹尺B，工作通道進入神經(jīng)根腋下或肩上間隙操作。射頻行脂肪組織燒灼及椎間盤表面止血，髓核鉗摘除脫出的髓核，再進入椎間隙抓除退變的髓核，行后縱韌帶及纖維環(huán)成形。旋轉(zhuǎn)工作通道于肩上或腋下探查是否有髓核殘留。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：硬膜囊自主搏動，神經(jīng)根表面血管充盈，神經(jīng)根全程無明顯壓迫。

術(shù)后靜脈注射抗生素1次，口服消炎止痛藥，靜滴甘露醇及地塞米松消腫治療。術(shù)后4小時可佩帶腰圍下床活動，術(shù)后3天出院。

不良事件分級[6]：Ⅰ級事件，有過錯事實，且造成后果的事件，在不良事件中級別最高；Ⅱ級事件，無過錯事實，但造成后果的事件；Ⅲ級事件，有過錯事實，但未造成后果或有輕微后果而不需要任何處理的事件；Ⅳ級事件，無過錯事實，且未造成后果的事件，級別最低，屬“隱患事件”。

2 結(jié)果

按臨床醫(yī)療不良事件分級[6]，Ⅱ級不良事件1例，為神經(jīng)根損傷；Ⅲ～Ⅳ級不良事件18例，包括硬膜囊撕裂3例，類脊髓高壓綜合征3例，椎間盤突出復(fù)發(fā)4例，術(shù)中減壓不充分2例，導(dǎo)絲斷裂1例，術(shù)后形成椎間盤囊腫1例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)4例。其中2例硬膜囊撕裂合并類脊髓高壓，1例類脊髓高壓合并減壓不充分。隨訪12～30個月，(15.2±1.2)月，除1例神經(jīng)根損傷無恢復(fù)外，余均恢復(fù)。

神經(jīng)根損傷1例：為43歲女性，L4/5椎間盤右側(cè)旁中央型突出。采用右側(cè)椎間孔入路，行軟組織擴張后，置入套管時患者訴右下肢疼痛麻木，查體右足背伸肌力0級。透視見工作套管達(dá)中線，側(cè)位于椎間孔偏背側(cè)。向外退工作套管至椎間孔，鏡下摘除髓核，可見神經(jīng)根連續(xù)性完整。術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)、針灸治療，隨訪18個月，肌力無恢復(fù)，右小腿肌肉萎縮。

硬膜囊撕裂3例：1例為L4/5椎間盤開窗減壓術(shù)后5年復(fù)發(fā)，行椎間孔入路手術(shù)，黃韌帶與硬膜粘連，咬除黃韌帶時撕裂硬膜囊，破口大小約2 mm×3 mm，可見外露馬尾神經(jīng)。1例為L4/5椎管狹窄癥患者行椎間孔入路手術(shù)，咬除黃韌帶時Punch鉗誤傷硬膜囊，破口約4 mm×4 mm，可見外露馬尾神經(jīng)(圖1)。1例為L5/S1椎間盤突出，椎板間入路，采用直接突破黃韌帶方法，穿刺點偏內(nèi)，鏡下見馬尾神經(jīng)外露，硬膜無缺損，為縱行撕裂。第1例術(shù)中無明顯不適，后2例術(shù)中出現(xiàn)煩躁不安、血壓升高、頸項部疼痛，予鎮(zhèn)靜治療，術(shù)中已完成突出髓核摘除，繼續(xù)探查椎管及椎間隙約10 min結(jié)束手術(shù)。3例均未行修補及特殊處理，術(shù)后臥床休息3天，頭低腳高位，補液、抗感染治療。3例術(shù)后下肢癥狀均緩解，第3例殘留臀部疼痛，復(fù)查MRI提示部分髓核殘留，予保守治療。隨訪14個月、21個月、2年，復(fù)查無腦脊液外漏，第3例訴不能翹二郎腿，坐立及行走時無不適，未再干預(yù)。

類脊髓高壓3例：術(shù)中有頸項部疼痛、煩躁、心悸不適、血壓升高可以診斷[8]。2例為上述硬膜囊撕裂的后2例。1例為L5/S1椎間盤突出，術(shù)前行折床擴大椎板間隙，術(shù)中頭處于相對低位未予注意，椎板間入路，在髓核摘除后探查時出現(xiàn)癥狀，立即結(jié)束手術(shù)，鎮(zhèn)靜治療，平臥20 min癥狀消失。

椎間盤突出復(fù)發(fā)4例：3例L4/5、1例L5/S1椎間盤突出，術(shù)后即刻癥狀緩解，術(shù)后10天、2周、5周、8周再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀，復(fù)查影像見同一間隙椎間盤突出。4例均行融合手術(shù)，隨訪10、25、36、38個月，無復(fù)發(fā)。

中轉(zhuǎn)開放手術(shù)4例：3例腰椎間盤突出癥，1例腰椎管狹窄。2例為L5/S1椎間盤突出，椎板間隙入路，突破黃韌帶后，旋轉(zhuǎn)工作套管時患者訴疼痛劇烈，無法配合手術(shù)。1例L4/5椎間盤突出和1例L4/5椎管狹窄，行椎間孔入路手術(shù)，術(shù)中出血，鏡下視野不清。4例改開放手術(shù)，術(shù)后癥狀消失，隨訪13～33個月，無復(fù)發(fā)。

術(shù)中減壓不充分2例：1例為上述L5/S1椎間盤突出術(shù)中類脊髓高壓，手術(shù)匆忙結(jié)束，殘留臀部疼痛，復(fù)查MRI見髓核部分殘留，主要表現(xiàn)為蹺二郎腿臀部疼痛，站立及行走無疼痛，未二次干預(yù)，隨訪15個月，癥狀無加重。1例為L4/5神經(jīng)根管狹窄，術(shù)中減壓后見神經(jīng)根血管充盈及搏動均較差，但所見視野均未見明顯壓迫因素，術(shù)后仍存在下肢疼痛，保守治療2周改善不佳，行開放手術(shù)探查，術(shù)中見側(cè)隱窩減壓不充分，神經(jīng)根張力高，行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓，術(shù)后隨訪2年，無復(fù)發(fā)。

導(dǎo)絲斷裂1例：為L4/5椎間盤突出，骨鉆行椎間孔成形，透視未按正規(guī)操作，未用TOM針，通過下壓骨鉆成形上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，透視時見導(dǎo)絲部分?jǐn)嗔延谧蹬约　Ｏ峦ǖ澜Y(jié)合透視順利取出導(dǎo)絲，完成手術(shù)。術(shù)后下肢疼痛緩解，隨訪20個月，無復(fù)發(fā)。

椎間盤假性囊腫1例(圖2)：為L5/S1椎間盤突出，行椎板間隙入路髓核摘除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后右下肢癥狀完全緩解。術(shù)后3周訴右下肢疼痛(VAS 3分)，予止痛對癥治療，術(shù)后33天訴右下肢疼痛明顯(VAS 8分)，復(fù)查MRI見L5/S1右側(cè)假性囊腫形成。再次經(jīng)椎板間隙入路行減壓手術(shù)，術(shù)中見囊內(nèi)為淡黃色液體，擴大切除部分后縱韌帶及纖維環(huán)，術(shù)后癥狀消失，復(fù)查MRI見假性囊腫消失，隨訪11個月，無復(fù)發(fā)。

圖1 女，35歲，腰痛伴左下肢疼痛3個月，查體：L4/5左側(cè)椎間隙壓痛，左背伸力3級，左L5皮節(jié)感覺減退，左直腿抬高試驗30°陽性，術(shù)前MRI示L4/5椎間盤突出(A)，行經(jīng)椎間孔入路髓核摘除，術(shù)中見裸露的馬尾神經(jīng)(B) 圖2 男，45歲，腰痛伴右下肢疼痛6個月，查體：L5/S1右側(cè)椎間隙壓痛，肌力正常，右S1皮節(jié)感覺減退，右直腿抬高試驗45°陽性，術(shù)前MRI見L5/S1椎間盤向右突出(A、B)，行經(jīng)椎板間隙入路髓核摘除術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查MRI見椎間盤假性囊腫(C)，再次行椎間孔鏡治療，術(shù)后2天復(fù)查MRI囊腫消失(D)

3 討論

3.1 椎間孔鏡技術(shù)不良事件發(fā)生情況

相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，椎間孔鏡技術(shù)只需不到1 cm的切口即可完成手術(shù)，對后方腰背肌的破壞小，甚至不破壞(經(jīng)椎間孔入路)，具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、住院時間短[1,2]等優(yōu)點，手術(shù)優(yōu)良率為94.5%～95.3%[3,9]。隨著技術(shù)的進步及器械的改進，其適應(yīng)證逐漸擴大，目前已經(jīng)包括腰椎感染、脊柱骨折椎管減壓、腰椎滑脫等疾病[10～12]。由于椎間孔鏡操作空間局限，需要術(shù)者有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗，充分認(rèn)識局部病理解剖，學(xué)習(xí)曲線長，需要操作思維的轉(zhuǎn)換和適應(yīng)過程，手術(shù)不良事件不可避免，特別是在開展的早期階段。葉猛等[5]報道660例椎間孔鏡，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥24例，包括高濃度亞甲藍(lán)滲漏致馬尾神經(jīng)損傷3例，椎間孔成形致神經(jīng)纖維切割傷2例，類脊髓高壓3例，局麻藥物中毒反應(yīng)2例，全脊髓麻醉1例，術(shù)后血腫壓迫神經(jīng)根2例，椎間隙感染1例，等。張良民等[4]報道568例椎間孔鏡，出現(xiàn)并發(fā)癥24例(4.23%)，其中硬膜囊損傷4例、出口神經(jīng)根感覺障礙2例、術(shù)后復(fù)發(fā)8例。本組椎間孔鏡179例，出現(xiàn)不良事件19例(10.6%)，相對其他文獻發(fā)生率偏高，原因是：①本組為3位醫(yī)生分別完成，手術(shù)技術(shù)、操作存在差異；②本組不良事件包括4例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組不良事件的發(fā)生主要集中在前80例，其中15例發(fā)生于前80例，后99例中僅4例不良事件。而在后期并發(fā)癥減少的原因主要為：①鏡下解剖結(jié)構(gòu)可以清楚辨認(rèn)，三維空間感更好；②止血技術(shù)提高，提前做好預(yù)止血，保持術(shù)野清晰，避免盲目操作引起的并發(fā)癥；③手術(shù)層次感清楚，按流程操作，遵循開放手術(shù)的原則，以上關(guān)節(jié)突為目標(biāo)，自背側(cè)至腹側(cè)辨清結(jié)構(gòu)，依次為上關(guān)節(jié)突、黃韌帶、神經(jīng)根、突出髓核組織，先行髓核組織摘除，根據(jù)需要去除黃韌帶；④嚴(yán)格遵循鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，若神經(jīng)根血管充盈不良、搏動不佳，需考慮其他殘留壓迫因素存在，避免遺漏，特別是神經(jīng)根管狹窄患者，注意側(cè)隱窩減壓。程才、徐恒[13,14]等認(rèn)為椎間孔鏡對神經(jīng)根管中間區(qū)及出口區(qū)減壓效果好，無法減壓神經(jīng)根入口區(qū)，術(shù)前需辨別根管狹窄的范圍，避免術(shù)后效果差。李永津等[15]認(rèn)為對椎間孔狹窄，需進行充分成形以達(dá)到背側(cè)及遠(yuǎn)端的減壓。因此，椎間孔鏡技術(shù)開展的早期階段是各種不良事件的高發(fā)期，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，進行規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)，在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行，通過一定數(shù)量的病例和經(jīng)驗積累，不良事件會逐漸減少。

3.2 不良事件原因分析

3.2.1 神經(jīng)根損傷 神經(jīng)根損傷為脊柱手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻[4,16]報道椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎疾患神經(jīng)根損傷的發(fā)生率為0.35%～0.7%，可引起不可逆的感覺、肌力下降。椎間孔鏡技術(shù)神經(jīng)損傷可發(fā)生在穿刺定位、工作通道置入及鏡下分離髓核摘除的任何環(huán)節(jié)。本組1例，發(fā)生在工作通道置入過程中，患者訴下肢疼痛無力，即刻檢查足背伸無力，透視見工作通道已達(dá)椎體中線，分析原因：穿刺較為水平，次級軟組織擴張器擴張后因缺少關(guān)節(jié)突阻擋而進入過深，直接損傷L5神經(jīng)根。因此，早期開展椎間孔鏡務(wù)必反復(fù)多次透視，甚至在連續(xù)動態(tài)監(jiān)視下穿刺置管，時刻保持與患者的有效溝通，椎間孔成形時需避免超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，鏡下操作確保神經(jīng)結(jié)構(gòu)清晰可見并能得到有效保護。

3.2.2 硬膜囊損傷 Ahn等[17]報道椎間孔鏡811例，出現(xiàn)硬膜囊撕裂9例，認(rèn)為主要原因為硬膜囊與黃韌帶及周圍組織粘連嚴(yán)重，分離過程導(dǎo)致?lián)p傷。張良民等[4]報道4例硬膜囊撕裂，2例為摘除鈣化的椎間盤時損傷。本組3例硬膜囊損傷，其中1例為椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)患者，術(shù)中分離黃韌帶與硬膜囊時撕裂；1例為Punch鉗咬除黃韌帶時誤傷；1例為經(jīng)椎板間入路，穿刺針直接旋轉(zhuǎn)突破黃韌帶，見硬膜撕裂，馬尾神經(jīng)外露。因此，在開展初期階段，慎重選擇復(fù)發(fā)、巨大突出和既往有局部穿刺注射治療史的病例；切除黃韌帶前先行硬膜囊及神經(jīng)根分離，操作輕柔；選擇椎板間入路時，鏡下逐層進入黃韌帶，避免盲目一次性突破黃韌帶的方法。

3.2.3 導(dǎo)絲斷裂 發(fā)生率較低，葉猛等[5]報道660例椎間孔鏡中出現(xiàn)1例導(dǎo)絲斷裂。本組出現(xiàn)1例，原因主要為：穿刺靠內(nèi)，采用骨鉆系統(tǒng)進行椎間孔成形，未規(guī)范使用TOM針，而是強行下壓骨鉆進行上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)磨除，導(dǎo)致導(dǎo)絲彎曲，再加上導(dǎo)絲偏細(xì)，旋轉(zhuǎn)時扭斷。即刻透視結(jié)合鏡下順利取出導(dǎo)絲，未造成周圍神經(jīng)血管損傷。因此建議椎間孔成形需按規(guī)范操作，逐級成形，保證導(dǎo)絲和骨鉆成直線關(guān)系，避免過度擠壓骨鉆。導(dǎo)絲不宜過細(xì)，術(shù)前仔細(xì)檢查導(dǎo)絲的質(zhì)量。

3.2.4 椎間盤突出復(fù)發(fā) Kim等[18]認(rèn)為巨大椎間盤突出、高齡、體重大、終板Modic改變?yōu)樽甸g盤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。Gu等[19]認(rèn)為，除了體重因素外，中央型突出、外傷史、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗也是高危因素。本組4例復(fù)發(fā)均發(fā)生在術(shù)后10天～2個月，1例有搬重物史，2例有Modic改變，翻修術(shù)中見髓核軟骨終板脫出。因此，對于體重大、巨大椎間盤突出、終板Modic改變者，慎選椎間孔鏡。對椎間隙過多射頻處理亦可能是引起復(fù)發(fā)的因素之一。

3.2.5 類脊髓高壓 張德輝等[8]報道4例類脊髓高壓綜合征，臨床表現(xiàn)為頸項部疼痛、煩躁、心悸不適、血壓升高及自下由上感覺平面異常等，均有硬膜囊小的撕裂口，認(rèn)為其發(fā)生的原因為生理鹽水順著硬膜囊破口進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成硬膜囊內(nèi)壓增高，可發(fā)生在手術(shù)的不同階段，嚴(yán)重者可影響手術(shù)進行。本組3例中2例有硬膜囊撕裂，3例均發(fā)生在手術(shù)操作過程中，2例通過控制水壓、肌注鎮(zhèn)靜藥、抬高床頭等措施緩解，手術(shù)順利進行，1例由于患者難以忍受，手術(shù)快速結(jié)束后仰臥位抬高床頭癥狀消失。因此，預(yù)防硬膜囊撕裂、保持頭處于相對高位以及合適的水壓是預(yù)防類脊髓高壓的重要手段。

3.2.6 椎間盤假性囊腫 關(guān)于椎間盤術(shù)后假性囊腫，Kang等[20]認(rèn)為一般可自行吸收，如疼痛劇烈，保守治療無效，建議手術(shù)治療。本組1例，對癥治療無效，行二次椎間鏡手術(shù)，癥狀緩解。

3.2.7 減壓不充分/中轉(zhuǎn)開放手術(shù) 麻醉效果不佳、患者疼痛劇烈難以忍受、出血、類脊髓高壓以及解剖變異等因素可導(dǎo)致減壓不充分或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，本組2例手術(shù)減壓不充分及4例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)均與上述因素有關(guān)。因此，椎間孔鏡技術(shù)開展早期，有必要將傳統(tǒng)開放手術(shù)作為補救措施，以保證手術(shù)療效和減少不良事件的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)做好醫(yī)患溝通。

綜上所述，椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎疾患安全性好，優(yōu)良率高，但在開展初期仍有相當(dāng)高的不良事件和并發(fā)癥發(fā)生，規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)、經(jīng)驗豐富醫(yī)師的指導(dǎo)、術(shù)前術(shù)中正確的影像學(xué)評估、術(shù)中良好的疼痛管理、清晰的術(shù)野以及精細(xì)的手術(shù)操作等是預(yù)防椎間孔鏡技術(shù)不良事件的重要環(huán)節(jié)。