朱再生 施紅旗 周鵬飛 周一波 徐禮臻 朱伊祎 陳加俊

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院泌尿外科，金華 321000)

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)最具有挑戰(zhàn)性的問題是腫瘤控制與勃起功能保留之間的相互對立關(guān)系[1,2]。因?yàn)殡y以識別腫瘤對前列腺周圍神經(jīng)血管組織的微觀浸潤，精確解剖出前列腺包膜與保留神經(jīng)組織之間解剖層面的能力非常有限，尤其在沒有觸覺反饋的腹腔鏡手術(shù)中更為明顯；同時(shí)，在腹腔鏡手術(shù)中，通常手術(shù)完成后再取出病理標(biāo)本檢查[3]。為解決上述問題，需要制定LRP的個(gè)體化神經(jīng)保留與根治切除的策略；創(chuàng)建既符合腫瘤學(xué)又能最大限度個(gè)體化保留神經(jīng)的LRP方法。本研究回顧性分析我們團(tuán)隊(duì)2012年6月～2018年6月121例個(gè)體化保留神經(jīng)的LRP資料，經(jīng)術(shù)前多學(xué)科討論，根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理切片等情況，采用完全筋膜內(nèi)[4]、筋膜間或筋膜外漸進(jìn)式筋膜保留技術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組121例，年齡46～76(60.6±9.3)歲。臨床表現(xiàn)：排尿困難21例，血尿11例，尿頻19例，無癥狀70例。均行經(jīng)直腸超聲檢查，前列腺體積27～99(42.2±12.1)ml，提示前列腺結(jié)節(jié)32例。均穿刺活檢診斷為前列腺癌，Gleason評分5～8分，平均6.1分。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)3.3～20(11.3±6.1)μg/L。放射性核素骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移；MRI或CT檢查均未見明顯前列腺包膜外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TNM臨床分期cT1期49例，cT2期72例。合并高血壓病22例，糖尿病17例，冠心病9例。既往行腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例，闌尾切除術(shù)3例，腹股溝疝手術(shù)3例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)穿刺活檢病理檢查確診前列腺癌，根據(jù)2002年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)的腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]均為cT2期及以下，未見骨及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；MRI或CT檢查未見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前未進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療、放療；無其他惡性腫瘤病史；術(shù)后隨訪時(shí)間>6個(gè)月。

1.2 方法

術(shù)前均行包括泌尿外科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、腫瘤內(nèi)科和放療科等的多學(xué)科討論，建議行保留神經(jīng)手術(shù)。神經(jīng)保留采用個(gè)體化漸進(jìn)式保留筋膜的方法：先行完全筋膜內(nèi)根治性前列腺切除術(shù)，如前列腺和盆筋膜之間粘連明顯，解剖不清，腫瘤周圍浸潤可能，行術(shù)中快速病理，切緣陰性改行筋膜間技術(shù)，切緣陽性行筋膜外技術(shù)。

完全筋膜內(nèi)神經(jīng)保留的根治性前列腺切除術(shù)[4]關(guān)鍵步驟：

1.2.1 前列腺兩側(cè)蒂解剖與控制 高清腹腔鏡下前列腺側(cè)蒂分為內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組。內(nèi)側(cè)組位于精囊和前列腺基底部進(jìn)入前列腺，包括進(jìn)入前列腺的動(dòng)脈和靜脈，并與精囊周圍神經(jīng)血管相互交通混合，是需要解剖的關(guān)鍵神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)部分；外側(cè)組不進(jìn)入前列腺，隨前列腺的大小、形態(tài)不同，其主要組成、形狀、厚度和寬度會不同。牽引前列腺和精囊向內(nèi)上提起時(shí)，較易顯露識別外側(cè)蒂(緊貼盆側(cè)筋膜)和內(nèi)側(cè)蒂(NVB部分)(圖1A)。前列腺包膜與盆側(cè)筋膜蒂之間存在一個(gè)相對較易分離的解剖平面，在該層面內(nèi)切除前列腺，為筋膜內(nèi)技術(shù)。操作要點(diǎn)：暴露前列腺后表面并輕輕地將精囊周圍神經(jīng)網(wǎng)與精囊剝離分開。輕微向?qū)?cè)牽引精囊顯露進(jìn)入前列腺的少量剩余血管，將其離斷。通過從精囊側(cè)后方向前上方游離，就能較容易地找到前列腺包膜與兩側(cè)蒂(包括盆筋膜組織)之間的解剖平面(圖1B)。

1.2.2 陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal vascular complex，DVC)的解剖與保留 在腹腔鏡下DVC與前列腺尿道之間也存在一個(gè)無血管平面。操作技巧：沿前列腺包膜與左右兩側(cè)盆側(cè)筋膜之間的解剖層面向前列腺背側(cè)(DVC和前列腺尿道交界處)游離，能較容易地找到前列腺與DVC之間的無血管層面(圖2)。當(dāng)前列腺與兩側(cè)蒂、DVC之間游離后，變得更加活動(dòng)并且可以旋轉(zhuǎn)以暴露神經(jīng)血管三角。外側(cè)為盆側(cè)筋膜(肛提肌筋膜)，內(nèi)側(cè)為前列腺包膜，底部為Denonvilliers筋膜[6]。一旦這個(gè)三角形空間被游離，其余的解剖變得非常清晰，并且能簡單地將NVB等神經(jīng)網(wǎng)推離前列腺。有時(shí)使用小Hem-o-lok控制處理可保留更多神經(jīng)組織。

1.2.3 尿道周圍解剖與重建 在高清腹腔鏡下能清晰顯示前列腺尖端與尿道交界處解剖，包括縱行尿道平滑肌、環(huán)形尿道平滑肌和尿道橫紋肌復(fù)合體(圖3A)。識別上述解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)前列腺尖端形狀，神經(jīng)和尿道的解剖關(guān)系，正確橫斷膜尿道切面，減少尖部切緣陽性率或尿道長度丟失。在高清腹腔鏡下較易分辨尿道后(背)側(cè)存在的肌肉筋膜層，前方有逼尿肌等解剖結(jié)構(gòu)。通過對上述結(jié)構(gòu)重建，有利于術(shù)后功能快速恢復(fù)。具體操作：將膀胱頸后部的Denonvillier筋膜與尿道后面的肌肉筋膜板縫合修復(fù)尿道后(背)側(cè)(圖3B)，行尿道膀胱吻合，修復(fù)恥骨膀胱復(fù)合體[4,7]以重建尿道前(腹)側(cè)。

隨訪內(nèi)容：術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查血PSA，連續(xù)2次超過0.2 μg/L提示生化復(fù)發(fā)，行骨盆CT或MRI、骨掃描等檢查，明確腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后即刻、1、3和6個(gè)月進(jìn)行控尿問卷調(diào)查，判斷有無尿失禁[8,9]。采用國際勃起功能指數(shù)(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)[10,11]評估術(shù)后3、6個(gè)月勃起功能。

圖1 前列腺左側(cè)蒂(內(nèi)側(cè)蒂，神經(jīng)血管束部分)的解剖：A.精囊前列腺交界處；B.前列腺部 圖2 陰莖背深靜脈復(fù)合體與前列腺包膜之間的解剖：A.前列腺中底部解剖層面；B.前列腺尖部解剖層面 圖3 前列腺尖部尿道的解剖：A.尿道與橫紋肌復(fù)合體的關(guān)系，尿道各肌層情況；B.后(背)側(cè)重建，膀胱頸后部Denonvillier筋膜與尿道后面的肌肉筋膜板縫合修復(fù)(NVB-神經(jīng)血管束，DVC-背深靜脈復(fù)合體，LPF-左側(cè)盆筋膜蒂，RPF-右側(cè)盆筋膜蒂，P-前列腺，U-后尿道，B-膀胱)

2 結(jié)果

全組手術(shù)均順利完成，結(jié)果見表1，手術(shù)時(shí)間90～310(173±57)min，術(shù)中出血量120～1000(220±47)ml，需要異體輸血2例，均無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后病理均為前列腺腺癌，TNM病理分期pT1期40例，pT2期66例，pT3期15例，其中僅包膜外腫瘤浸潤11例，神經(jīng)浸潤18例，包膜與神經(jīng)均浸潤6例。手術(shù)切緣陽性8例(7%)。101例(83%)采用完全筋膜內(nèi)技術(shù)，術(shù)后切緣陽性1例，位于前列腺底部；20例術(shù)中見前列腺和盆筋膜之間粘連明顯，解剖不清，腫瘤周圍浸潤可能，術(shù)中快速冰凍病理切片檢查，切緣陰性13例(11%)，改為部分神經(jīng)保留的筋膜間技術(shù)，術(shù)后病理切緣均為陰性，7例(6%)術(shù)中快速切片切緣陽性，改行廣泛神經(jīng)切除的筋膜外技術(shù)，術(shù)后病理切緣均為陽性，位于尖部3例，左側(cè)2例，右側(cè)2例。前列腺包膜外或(和)包膜浸潤、切緣陽性者即刻內(nèi)分泌治療，3周后放療。

121例隨訪6～71個(gè)月，平均33.6月。生化復(fù)發(fā)15例(12%)，術(shù)后8～41個(gè)月發(fā)生，均行挽救性放療或(和)內(nèi)分泌治療。拔除尿管即刻控尿103例(85%)，尿失禁18例(15%)，1個(gè)月內(nèi)消失9例，3個(gè)月內(nèi)消失6例，6個(gè)月內(nèi)消失3例。對49例要求保留性功能者，術(shù)后3周開始體外負(fù)壓式陰莖助勃和磷酸二酯酶5抑制劑治療，術(shù)后3、6個(gè)月IIEF-5評分>15分且勃起功能恢復(fù)到術(shù)前水平分別為42%(51/121)和57%(69/121)。

表1 121例腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)結(jié)果

括號內(nèi)為均數(shù)

3 討論

Menon等[12]描述了機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中保留筋膜和周圍神經(jīng)的范圍，即阿芙羅狄蒂面紗(veil of Aphrodite)技術(shù)，建議切口應(yīng)偏向前腹側(cè)，以保留走行在骨盆前部的海綿狀神經(jīng)。Srivastava等[13]將神經(jīng)保留程度(層次)分為4級。本組通過完全筋膜內(nèi)根治性前列腺切除的技術(shù)改良，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中的情況，采用個(gè)體化保留神經(jīng)的方法，無論在腫瘤學(xué)還是功能恢復(fù)方面均獲得滿意結(jié)果。

控尿與性功能：高占峰等[14]報(bào)道，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)拔除尿管1個(gè)月控尿率為84.7%(72/85)，3個(gè)月92.9%(79/85)。本組85%(103/121)拔除尿管后能即刻控尿，1、3個(gè)月控尿率分別為93%(112/121)、98%(118/121)，6個(gè)月內(nèi)均完全控尿，可能與我們采用保留恥骨膀胱復(fù)合體的完全筋膜內(nèi)技術(shù)改良，較精準(zhǔn)保留尿道長度，尿道周圍結(jié)構(gòu)解剖重建有關(guān)。Alemozaffar等[15]報(bào)道機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后3個(gè)月38.3%(108/282)勃起功能恢復(fù)。本組術(shù)后3個(gè)月42%(51/121)IIEF-5評分>15且勃起功能恢復(fù)到術(shù)前水平，我們認(rèn)為，對較年輕，沒有嚴(yán)重合并癥，勃起功能術(shù)前較佳的低危前列腺癌，該技術(shù)能使性功能較快恢復(fù)。

保留神經(jīng)手術(shù)的適應(yīng)證[16]：①對于術(shù)前穿刺活檢提示穿刺陽性針數(shù)<1/3，MRI提示未見浸潤前列腺包膜者，選擇完全筋膜內(nèi)技術(shù)，能幾乎完全保留前列腺周圍所有神經(jīng)網(wǎng)。②對于術(shù)前穿刺陽性針數(shù)≥1/3，MRI提示腫瘤存在包膜外浸潤者，采用筋膜外技術(shù)，即在遠(yuǎn)離前列腺包膜的解剖平面，切除包括前列腺兩側(cè)的骨盆肛提肌筋膜層，幾乎無神經(jīng)保留或極少部分神經(jīng)保留。③對于術(shù)前穿刺陽性針數(shù)<1/3，但MRI提示腫瘤存在包膜外浸潤者，或術(shù)前穿刺陽性針數(shù)≥1/3，但MRI提示未見前列腺包膜浸潤者，先采用經(jīng)典筋膜間技術(shù)，即在前列腺包膜外，在前列腺兩側(cè)骨盆筋膜內(nèi)的平面解剖，以確保經(jīng)典NVB區(qū)域完全保留，即保留大部分神經(jīng)。

降低腫瘤切緣陽性率的個(gè)體化措施：①Denonvilliers筋膜層保留指征：Denonvilliers筋膜層在前列腺尖端和膜性尿道后側(cè)形成后神經(jīng)叢[3]，因此，對低危風(fēng)險(xiǎn)(PSA<10 μg/L，cT2b以下，Gleason<7分)患者，可保留一定厚度的Denonvilliers筋膜層；對于高風(fēng)險(xiǎn)(PSA>20 μg/L，cT2c及以上，Gleason≥8分)，肛門指檢異常和前列腺尖部癌[17,18]等患者，應(yīng)將Denonvilliers筋膜層完全切除。②術(shù)中前列腺手術(shù)標(biāo)本取出進(jìn)行快速冰凍病理切片指征：術(shù)前為高風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前MRI報(bào)告可疑包膜浸潤；術(shù)中前列腺和骨盆筋膜外側(cè)之間粘連明顯，解剖不清。對病理標(biāo)本存在的可疑區(qū)域或標(biāo)本觸診懷疑NVB有腫瘤浸潤者，行術(shù)中冰凍切片，切緣陰性行筋膜間技術(shù)；切緣陽性行該側(cè)NVB區(qū)域廣泛切除(幾乎無神經(jīng)保留)的筋膜外技術(shù)，并將小鈦夾夾于懷疑區(qū)域和該側(cè)NVB的基底與尖部上，以利于術(shù)后放療定位；其他情況均可行保留神經(jīng)的完全筋膜內(nèi)技術(shù)，直到手術(shù)結(jié)束再取出標(biāo)本行病理檢查。本組標(biāo)本總的切緣陽性率為7%(8/121)，文獻(xiàn)[19,20]報(bào)道pT2期切緣陽性率4.5%～17.5%。可見，通過選擇合適病例、術(shù)中快速冰凍切片等措施選取不同的個(gè)體化保留神經(jīng)技術(shù)，不會增加切緣陽性率，符合腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①輸精管和精囊周圍神經(jīng)網(wǎng)的保留。在高清腹腔鏡下，輸精管和精囊各自有自己的外鞘和血供，均在鞘管內(nèi)形成一個(gè)解剖平面，鞘環(huán)繞精囊，大部分血管穿過精囊外鞘。因此，在游離輸精管和精囊時(shí)，要在相對無血管的內(nèi)側(cè)平面進(jìn)行，將輸精管及精囊從鞘中解剖出來；近尖端時(shí)，用小Hem-o-lok控制或用超聲刀緊貼精囊離斷，以保護(hù)精囊周圍和兩側(cè)神經(jīng)網(wǎng)。②陰莖DVC的保留。DVC并非僅僅是靜脈叢，而是包括參與尿控的尿道周圍肌肉組織、顯微神經(jīng)網(wǎng)等結(jié)構(gòu)，如果損傷，對控尿恢復(fù)有顯著影響[9]。已經(jīng)證實(shí)，先離斷再結(jié)扎DVC技術(shù)較先結(jié)扎再離斷技術(shù)能更快地恢復(fù)控尿[9,21]。然而，無論選擇性還是標(biāo)準(zhǔn)方式結(jié)扎，均無法完全避免上述結(jié)構(gòu)損傷[8]，因此，完全保留DVC是最理想方式。我們在腹腔鏡下觀察到DVC與前列腺尿道之間存在一無血管平面，但前列腺大小會顯著影響DVC的大小，無血管平面的長度、厚薄，尋找、分離該解剖平面困難。我們體會，開始實(shí)施該技術(shù)時(shí)，選擇中等大小前列腺患者為佳，如果損傷DVC，用小Hem-o-lok較易控制出血；對大前列腺(>80 g)或前列腺側(cè)蒂寬闊，可先采用逆行高位釋放NVB直到蒂部，再順行釋放NVB，直到顯示出較明確的前列腺蒂與其附著點(diǎn)，此時(shí)前列腺神經(jīng)較易被解剖釋放保留。如果發(fā)生DVC損傷而出血較多，可用延遲縫扎DVC方法[21]控制。

綜上，腹腔鏡實(shí)施個(gè)體化保留神經(jīng)的LRP是安全可行的；根據(jù)術(shù)前和術(shù)中的臨床評估，采用漸進(jìn)式筋膜保留方法，能使腫瘤學(xué)和功能達(dá)到較理想效果。

致謝：感謝江西九江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科付強(qiáng)教授和上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科葉敏教授對本課題項(xiàng)目的大力支持。