金 浩 劉會春 滿忠然 王 勇 龐 青 胡小四 周 磊

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

自Reich等[1]報道首例腹腔鏡肝切除以來，隨著腹腔鏡下各種器械的出現(xiàn)，手術技巧的提高，醫(yī)療團隊協(xié)作的加強，腹腔鏡下解剖性肝切除的報道逐漸增多[2]。腹腔鏡解剖性肝切除早期開展較困難，學習曲線較長，出血、膽漏等并發(fā)癥較多。我們在腹腔鏡肝切除經(jīng)驗的基礎上[3]，2018年1月～2019年7月采用肝外Glisson鞘內(nèi)解剖選擇性阻斷入肝血流技術完成完全腹腔鏡下解剖性肝切除34例，操作相對簡單，可直視下精準結扎肝動脈及門靜脈，阻斷預切除肝臟血流，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男23例，女11例。年齡32～76歲，(56.0±11.9)歲。①肝腫瘤29例：主訴上腹部疼痛不適12例，納差消瘦1例，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫瘤16例。3例體檢上腹部輕壓痛，其余均無陽性體征。CT提示2個肝腫瘤2例，其中1例腫瘤直徑4 cm及1 cm局限于右半肝(行右半肝切除)，1例直徑3 cm及1 cm局限于左半肝(行左半肝切除)；其余均為1個病灶，腫瘤直徑2.7～11 cm，(6.29±2.30)cm，位于右后葉3例(行右后葉切除)，超出右后葉局限于右肝11例(行右半肝切除)，左外葉6例(行左肝外側葉切除)，侵及左肝S2、S3、S4段7例(行左半肝切除)。甲胎蛋白升高9例(23.75～2000 ng/ml)，CA19-9升高2例(分別為44.15和272.50 ng/ml)。術前考慮為肝血管瘤6例，均每半年復查1次，至少復查3次，腫瘤增長趨勢明顯，選擇手術切除，其中3例腫瘤位于左肝外側葉且突出于肝臟表面，直徑分別為8、8、9 cm，行左肝外側葉切除，2例腫瘤位于右肝累及S5、S6、S7、S8段，直徑分別為12、13 cm，行右半肝切除，1例瘤體位于S2、S3、S4交界，直徑11 cm，行左半肝切除；1例術前診斷右肝巨大腫瘤，排除血管瘤，不能排除惡性腫瘤診斷，累及S5、S6、S7、S8段，直徑10 cm，行右半肝切除，術后病理證實為肝細胞局灶性增生；其余22例術前考慮肝臟惡性腫瘤。②肝內(nèi)外膽管結石5例：主訴發(fā)熱1例，腹部隱痛不適3例，上腹部飽脹1例。均無陽性體征。CT及MRCP提示肝左外葉膽管、膽總管結石1例，肝左葉膽管、膽總管結石伴左肝萎縮4例。膽紅素輕度升高1例(9.9 μmol/L)。34例肝功能Child分級均為A級，吲哚氰綠15分鐘潴留率(ICG15)<10%。

納入標準：肝臟腫瘤術前影像學檢查提示腫瘤可以完整切除，無明顯膽管及血管變異，肝功能Child分級A、B級，ICG15<10%；結石病人術前MRCP顯示結石局限于左外葉或左肝管內(nèi)，左右肝內(nèi)三級膽管不同時存在結石。

排除標準：80歲以上高齡患者，有心肺功能障礙無法耐受氣腹，肝惡性腫瘤有遠處轉移。

1.2 手術方法

1.2.1 肝腫瘤右半肝手術方法(12例) 全麻，大字體位，右季肋區(qū)抬高30°。10 mm觀察孔位于平臍孔上緣中線右側約2 cm處，12 mm主操作孔位于右鎖骨中線肋緣下約2 cm，右腋前線肋緣下置入5 mm trocar，劍突下偏左側置入10 mm trocar，臍與劍突中點置入5 mm trocar作為輔操作孔。扶鏡手站于患者兩腿之間，術者及助手站于患者兩側。常規(guī)切除膽囊，于膽總管右側解剖Glisson鞘，沿膽囊動脈解剖出右肝動脈予以結扎后切斷(圖1)。右肝動脈深面頭側為右肝管，可不予解剖；尾側為門靜脈右支，解剖周圍結締及淋巴組織，完整分離出門靜脈右支，門靜脈分離過程中注意勿損傷門短靜脈，可先予以結扎(圖2)。觀察肝臟出現(xiàn)明顯Demarcation線(圖3)。超聲刀切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右側冠狀韌帶、右側三角韌帶、肝腎韌帶，肝裸區(qū)不強求游離。為避免對腫瘤擠壓，可采用前入路直接離斷肝實質。斷肝采用超聲刀，采用“小口慢咬”、“小步慢走”的方法，超聲刀每次不能鉗夾過多肝組織，邊鉗夾邊燒灼，逐步斷肝。小的靜脈屬支超聲刀直接離斷，大的屬支超聲刀振蕩血管周圍肝組織，血管裸化后血管夾夾閉離斷。斷肝過程中應用低中心靜脈壓技術，右肝蒂及右肝靜脈(圖4)均用血管閉合器離斷。

1.2.2 肝腫瘤左半肝手術方法(8例) 全麻，大字體位。10 mm觀察孔位于臍下，12 mm主操作孔位于右側腹直肌外側緣臍上約3 cm，右鎖骨中線肋緣下約2 cm置入5 mm trocar，左側腹直肌外側緣臍上約3 cm置入10 mm trocar，左側腋前線肋緣下約2 cm置入10 mm trocar作為輔助孔。醫(yī)生站位同右半肝手術。先離斷肝胃韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，沿肝下緣自肝十二指腸韌帶左側開始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支動脈一般為供血左肝外葉動脈(圖5)，予以結扎離斷。繼續(xù)向右側分離，可分離出供血S4段肝動脈(圖6)，予以結扎離斷。也有病例在肝外只能分離出1支肝動脈。動脈離斷后，其深面可解剖出門靜脈左支，予以結扎(圖7)。肝臟出現(xiàn)明顯Demarcation線。超聲刀切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側冠狀韌帶、左側三角韌帶，左肝完全游離。肝臟實質離斷、左肝蒂及左肝靜脈處理方法同右半肝手術。

1.2.3 肝腫瘤右后葉手術方法(3例) 肝外解剖Glisson鞘，分別解剖出右后葉肝動脈及門靜脈右后支，右肝動脈向遠心端繼續(xù)分離出右前葉及右后葉肝動脈，結扎切斷右后肝動脈(圖8)。沿門靜脈右支向Rouviere溝內(nèi)分離，可分離出門靜脈右后支(圖9)，予以結扎，肝臟右前與右后葉之間可見明顯缺血線。其他操作同右半肝手術。

圖1 解剖右肝動脈 圖2 結扎門靜脈右支 圖3 Demarcation線 圖4 處理右肝靜脈 圖5 左肝外葉動脈 圖6 S4段肝動脈 圖7 門靜脈左支 圖8 右后葉肝動脈 圖9 門靜脈右后支

1.2.4 肝腫瘤左肝外側葉手術方法(6例) 沿肝下緣自肝十二指腸韌帶左側開始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支動脈一般為供血左肝外葉動脈，予以結扎離斷。沿門靜脈左支向左側繼續(xù)分離，于肝圓韌帶入肝處左側結扎門靜脈。其他操作同左半肝手術。

1.2.5 肝內(nèi)膽管結石手術方法(5例) 本組肝內(nèi)膽管結石行左半肝切除4例，左肝外側葉切除1例，手術方法不同于前述在于：不應用腹腔鏡切割閉合器同時離斷肝蒂，肝動脈和門靜脈分別離斷后，膽管殘端敞開，同時膽總管切開，膽道鏡自膽管殘端和膽總管切口分別探查，膽管殘端予以縫合，如考慮可能有結石殘留，膽總管內(nèi)放置T管引流，術后6周經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查取石。

1.3 隨訪

惡性腫瘤前2個月均住院隨訪，行彩超及CT檢查，第1個月加肝動脈血管造影檢查，第2次隨訪根據(jù)檢查情況決定是否行肝動脈栓塞化療，此后延長至2個月后隨訪；良性腫瘤采用彩超及CT隨訪，第一次于術后3個月隨訪，以后每6個月隨訪；結石術后2周行彩超及T管造影檢查，必要時術后6周行膽道鏡檢查。

2 結果

本組34例均在腔鏡下完成肝外Glisson鞘內(nèi)解剖，肝臟游離，肝實質離斷，行右半肝切除12例，左半肝切除12例，右后葉切除3例，左肝外側葉切除7例，無中轉開腹。不同術式的手術指標見表1。手術時間1.5～3.5(2.7±0.6)h，術中出血量100～800(414.7±194.0)ml，9例(26.5%)輸血。不留置胃管，術后肛門排氣時間2～4(3.3±0.6)d，術后住院時間4～18(8.2±3.4)d。并發(fā)癥3例：腹水2例，均為肝硬化患者，腹水最大量每天約500 ml，生化常規(guī)提示低白蛋白，考慮肝硬化伴低白蛋白導致腹水，給予保肝、營養(yǎng)支持、補充白蛋白、利尿后治愈；肺部感染1例，給予抗感染、霧化吸入輔助排痰治愈。術后病理：肝細胞肝癌20例，肝腺癌2例，肝血管瘤6例，肝細胞局灶性增生1例，肝內(nèi)膽管結石5例。肝癌巴塞羅那分期0期19例，A期3例。肝癌患者均在術后1個月補充化療栓塞。肝內(nèi)膽管結石患者均在術后2周行夾管試驗，術后4周行T管造影，其中2例術后6周行膽道鏡取石。34例隨訪1～18個月，平均8.8月，無腫瘤及結石復發(fā)。

表1 不同術式的手術指標

3 討論

國內(nèi)腹腔鏡肝切除發(fā)展日新月異[4]，早期腹腔鏡肝切除主要用于肝臟質地較好的良性疾病或轉移性腫瘤，控制出血的肝門阻斷多采用簡單的Pringle法，優(yōu)點在于簡單有效，對于肝硬化患者也可應用[5]，但是入肝血流完全阻斷，可導致保留肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷，也可導致胃腸道血流淤滯及內(nèi)毒素移位，對伴有基礎肝病者可加重殘肝損害，進而導致術后肝功能恢復延遲甚至肝衰竭。因此，隨著腹腔鏡肝切除應用范圍的擴大，應用區(qū)域性肝血流阻斷技術的解剖性肝切除應運而生[6]。國內(nèi)外已有關于腹腔鏡下解剖性肝切除的報道[7～9]。腹腔鏡解剖性肝切除的優(yōu)勢在于：①減少術中出血。解剖性肝切除優(yōu)先處理預切除肝臟入肝血流，有利于切肝過程中出血控制，且根據(jù)缺血線切肝，有助尋找正常的解剖層面，減少出血[10]。②術后出血及膽漏較少。解剖性肝切除以獨立的肝葉或肝段為切除單位，不影響保留肝組織的功能，加之腹腔鏡的放大效應，術中容易發(fā)現(xiàn)細小的出血及膽漏，故術后并發(fā)癥發(fā)生率降低。③解剖性肝切除切除了腫瘤所在的肝葉及肝段，彌補腔鏡下不能觸摸的劣勢，Kang等[11]報道解剖性肝切除的無瘤生存率高于非解剖性肝切除。

我們在腹腔鏡肝切除的基礎上開展解剖性肝切除，首先考慮的問題是采用什么入肝血流阻斷方法。入肝血流阻斷方法有三種：①肝外Glisson鞘內(nèi)阻斷，在肝外將Glisson鞘剖開，將肝動脈及門靜脈逐支分離出來，結扎擬切除肝臟的動脈及門靜脈；②肝外Glisson鞘外阻斷，肝外降低肝門板，緊貼Glisson鞘分離出擬切除肝臟的肝蒂，一并結扎；③肝內(nèi)Glisson鞘外阻斷，切開肝實質，在肝創(chuàng)面上分離出Glisson鞘[12]。我們采用第一種方法，原因在于：①分離右肝蒂時，在膽總管右側，沿膽囊動脈走行，容易分離出右肝動脈，不易損傷肝總動脈。右肝動脈深面即門靜脈右支，沿門靜脈右支向肝內(nèi)分離，可清楚分離出門靜脈右前及右后支，門靜脈周圍組織清楚，在直視下完整游離門靜脈壁，避免損傷靜脈壁導致大出血。李曉平等[13]的解剖學研究表明，右肝動脈及門靜脈右支在肝外有一段走行距離分別為(3.17±1.07)cm和(1.57±0.05)cm，也為這種方法提供了解剖學基礎，此處分離可遠離肝總動脈及門靜脈主干，避免損傷。②左肝蒂分離的關鍵點在于一定沿肝下緣自左向右逐層打開Glisson鞘，肝胃韌帶離斷后，肝十二指腸韌帶左側小網(wǎng)膜囊敞開，分離空間較大，沿肝下緣自左向右逐層打開Glisson鞘，首先遇到的一定是進入左肝的肝動脈及門靜脈，此處遠離主干，損傷的機會較小。③如果采用肝外Glisson鞘外阻斷，必須降低肝門，準確找到肝實質Laennec膜與Glisson鞘之間的間隙，以免導致肝實質出血或膽管損傷，對于術者的要求高，不適合早期開展解剖性肝切除的醫(yī)生應用。④對于膽管有變異者，鞘內(nèi)準確分離入肝血管，有利于避免膽管損傷。本組無術中門靜脈壁損傷導致出血，無肝門膽管損傷，術后無出血，無膽漏。我們認為肝外Glisson鞘內(nèi)阻斷安全、有效，適合剛開展腹腔鏡解剖性肝切除的醫(yī)師應用。

入肝血管妥善處理后，優(yōu)先處理肝短靜脈是腹腔鏡右半肝及右后葉切除成功的關鍵，腹腔鏡具有良好的視野，處理肝短靜脈優(yōu)于開放手術[14]，術中仔細分離，確保完整分離出肝短靜脈，切忌撕扯導致靜脈壁損傷出血。肝短靜脈近端采用結扎加血管夾夾閉，如右后下靜脈較粗大，可采用Prolene線縫扎處理。右肝靜脈及左肝靜脈不強求分離出來，可在肝實質離斷后，應用血管閉合器連同周圍少部分實質一并離斷。

我們采用超聲刀離斷肝實質，因入肝血流均已阻斷，故斷肝過程中的出血由靜脈屬支損傷導致，尤其是肝中靜脈屬支出血。術中低中心靜脈壓可有效減少靜脈出血[15]。Kabayashi等[16]提出低氣道壓也可控制靜脈出血。我們通常通過控制輸液速度，控制動脈收縮壓，必要時靜脈應用硝酸甘油將中心靜脈壓控制在0～5 cm H2O[17]。超聲刀斷肝，靈活應用超聲刀切、凝、分離、振蕩作用，要求每次不能鉗夾過多肝組織，“小步慢走”，“小口慢咬”，邊鉗夾邊釋放超聲刀能量，3 mm以下的靜脈屬支可直接凝閉，較大分支利用“振蕩”功能將血管周圍的肝組織破碎，裸化血管后夾閉。如遇意外出血，應用Prolene線縫扎止血。

腹腔鏡解剖性肝切除已逐步成為常規(guī)術式，其開展需要術者具有熟練的腹腔鏡操作技能，手術團隊穩(wěn)定，術中良好的麻醉配合。術前充分評估肝功能和各種影像學資料，了解可能存在的解剖變異，術中精細分離，精準處理各種管道，可保證手術安全。