胡冬梅，王青梅，徐清芳

（駐馬店市第一人民醫(yī)院檢驗科，河南 駐馬店 463000）

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD,以下簡稱慢阻肺)，是一種呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見的慢性支氣管炎癥，其具有以氣流持續(xù)阻塞的為主要特征，常發(fā)于老年人群[1,2]。若患者在短時間內(nèi)發(fā)生咳嗽加劇、痰多、痰液濃度和顏色改變、喘息加重、胸悶等現(xiàn)象，則進入慢阻肺急性加重期（AECOPD）。 而造成慢阻肺進病情進行性發(fā)展的主要因素是急性加重頻繁發(fā)生[3-5]。AECOPD主要由細菌感染引起。近年來，隨著機械通氣、家庭療養(yǎng)等治療措施逐漸普及,且患者在反復感染后均選擇反復使用抗菌藥物治療，一定程度影響了其呼吸道病原菌類型，可能導致AECOPD患者呼吸道病原菌種類發(fā)生變化，引發(fā)較為嚴重的細菌耐藥現(xiàn)象[6,7]。本次研究中針對以我院收治的180例AECOPD患者為觀察對象，對其病原菌分布及耐藥性進行分析，旨在為臨床合理用藥提供相關(guān)參考依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年2月至2019年5月期間于我院就診的180例AECOPD患者，其中男 138 例，女 42 例；年齡 65～90 歲，平均（75.27±8.26）歲；病程 8～20 年，平均（14.27±3.26）年。 患者入院時接受胸片檢查，其中93例合并肺部紋理增多，87例合并肺部炎癥；根據(jù)肺功能FEV1%預計值分為：輕度28例，中度45例，重度59例，極重度48例。

1.2 入選標準 ⑴納入標準：①均與《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)診治中國專家共識（2017年更新版）》[8]中診斷標準一致，呼吸困難、咳嗽加劇、咳膿痰等。②既往頻繁使用碳青霉烯類抗菌藥物、第三和第四代頭孢菌素 、腎上腺糖皮質(zhì)激素、含酶抑制劑復合制劑、喹諾酮類藥物者。⑵排除標準：①需持續(xù)使用全身性激素者；②合并肺癌、哮喘、肺結(jié)核、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、肺膿腫等患者；③存在嚴重肝腎功能障礙者；④不配合提供痰液標本者。

1.3 標本采集與檢測方式 于患者晨起刷牙時使用生理鹽水漱口后，用力咳嗽，留取患者的第二口痰置于無菌器皿，1h內(nèi)進行接種；少數(shù)患者需通過纖維支氣管鏡取其深部痰液進行培養(yǎng),鏡檢篩選所有標本后革蘭染色涂片，使用低倍鏡觀察。痰標本合格標準：在視野中的多核白細胞數(shù)量＞25個，且鱗狀上皮細胞數(shù)量＜10個。篩選后將痰標本接種至麥康凱平皿、巧克力平皿及血培養(yǎng)平皿中進行培養(yǎng),標準環(huán)境溫度為37℃,持續(xù)培養(yǎng)1～2d，分離純化優(yōu)勢菌,使用梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對菌種進行鑒定,并行藥敏試驗；病原菌判定標準如下：持續(xù)2d痰培養(yǎng)結(jié)果為相同優(yōu)勢菌（菌落計數(shù)不低于105CUF/ml）；一次痰培養(yǎng)中菌落計數(shù)超過107CUF/ml。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用采用WHONET5.6軟件對藥敏結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布情況 痰培養(yǎng)陽性患者占比為41.11%（74/180），檢測出革蘭陰性桿菌（G-桿菌）共60株，占比81.08%，檢測出革蘭陽性球菌（G+球菌）共12株，占比16.22%，檢測出真菌2株，占比2.70%。見表1。

2.2 藥敏分析結(jié)果

2.2.1 重要G-桿菌耐藥性 銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌對較多種抗菌藥物均具有較高的耐藥性；肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的耐藥性較嚴重；流感嗜血桿菌對復方磺胺甲噁唑與氨芐西林具有較嚴重的耐藥性。見表2。

2.3 重要G+球菌耐藥性情況 肺炎鏈球菌對四環(huán)素、克林霉素、紅霉素的耐藥率較高,分比為 71.43%、42.86%、85.71%。4株MRSA對四環(huán)素、克林霉素、紅霉素的耐藥為分別為50.00%、75.00%、75.00%。對莫西沙星、左氟氧沙星、環(huán)丙沙星（喹諾酮類）的耐藥率為25.00%。

表1 180例AECOPD患者痰培養(yǎng)病原體分布情況

表2 重要G-桿菌耐藥性情況（%）

3 討論

AECOPD由呼吸道感染引起，主要包括病毒、細菌及病原體感染等[9]。在發(fā)病時可嚴重影響患者的肺功能，加劇臨床癥狀，具有較高的病死率。既往研究表明,引發(fā)AECOPD常見病原菌包括肺炎鏈球菌、卡拉莫拉菌、流感嗜血桿菌等，但目前該病的致病菌變化明顯[10,11]?；颊叩捏w重指數(shù)、氣流阻塞程度、呼吸困難與運動能力為其BODE指數(shù)，指數(shù)越高，則反饋檢測出G-桿菌與真菌的概率越高[12,13]。目前，對AECOPD的常見病原體類型進行總結(jié),并選擇有效的藥物治療已成為相關(guān)工作者的主要研究方向。

本次研究中共180例患者,胸片檢查存在87例肺部炎癥，占比48.33%，而在病原體檢測中陽性為74例,占比41.11%,由此表明病原體在AECOPD占有主要地位。本次研究結(jié)果顯示，檢出病原體數(shù)量最大的為G-桿菌，共60株，其中檢出率最高的為銅綠假單細胞，與有關(guān)文獻報道相似[14,15]。分析其原因主要與COPD患者多為老年人群有關(guān),其自身免疫能力較低、肺功能較差、病情重而導致頻繁住院治療;其次因AECOPD患者需長期服用抗菌類藥物或使用機械通氣和腎上腺糖皮質(zhì)激素；此外，還可能與病房環(huán)境有關(guān),環(huán)境中存在較多具有存在黏多糖與鞭毛的銅綠假單細胞,而黏多糖與鞭毛可黏附于呼吸道黏膜上皮。G+球菌的感染率較低，以金黃色葡萄球菌與肺炎鏈球菌為主。檢出2株白假絲酵母菌,其原因可能由于傳統(tǒng)痰培養(yǎng)真菌的特異性與敏感性較低[15]。

研究結(jié)果同時抗生素敏感試驗結(jié)果顯示，AECOPD患者呼吸道感染的細菌通常具有嚴重的耐藥性。除流感嗜血桿菌外，多數(shù)G-桿菌耐藥譜較廣性較高，且對頭孢曲松的耐藥率為93.10%，對頭孢替坦、頭孢唑林、頭孢唑林、氨芐西林、呋喃妥因、復方磺胺甲噁唑的耐藥率高達100%，同時對其他類抗菌藥均具有不同程度的敏感性。本組病例G+球菌檢出率不高較低,但有6例患者感染金黃色葡萄球菌占半，且以MRSA感染（存在4/6例）例，其對四環(huán)素、克林霉素、紅霉素與喹諾酮的耐藥性較高。故可見AECOPD患者呼吸道感染的病原體具有嚴重的耐藥性。細菌產(chǎn)生耐藥性的原因除了外膜通透性發(fā)生變化、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶等原因之外[16,17]；還可能與濫用喹諾酮與頭孢菌素類有關(guān)，該類藥物可對細菌耐藥產(chǎn)生誘導作用,其次還可能由于AECOPD具有病程長、易反復的特點，導致患者頻繁長期住院,耐藥株隨著使用大量抗菌藥物增加[18]。因此為避免細菌耐藥產(chǎn)生，依據(jù)細菌耐藥的趨勢，對其進行有計劃分批、分期使用具有重要的積極意義,同時增加強細菌耐藥的監(jiān)測也可為臨床有效用藥提供合理依據(jù)。

綜上所述,在本次所研究的180例AECOPD患者中主要感染的病原體為G-桿菌,且其具有嚴重的耐藥性,在感染G-桿菌患者的治療中需選擇對其較敏感的藥物,對于MRSA與真菌感染同樣需引起高度重視。