陳惠瑜，邱華紅，方文婷，鐘匯，吳志輝，徐兩蒲

（福建省婦幼保健院 檢驗科，福建 福州 350001）

外陰陰道念珠菌病 （vulvovaginal candidiasis VVC）是育齡期婦女常見的生殖道感染性疾病，約3/4的女性在育齡期至少得過一次，其中一半患者經(jīng)歷復(fù)發(fā),5%～8%的女性1年內(nèi)癥狀發(fā)作大于4次,（為復(fù)發(fā)性VVC,recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC）[1],影響著社會各階層女性的身心健康。且由于抗真菌藥物、免疫抑制劑等的廣泛使用、不規(guī)范的診療等原因,嚴(yán)重干擾了VVC的診斷與治療[2]。不同地區(qū)VVC念珠菌的構(gòu)成及耐藥性不同，不同種類的念珠菌對臨床常用抗真菌藥物的敏感性也不同。因此有必要監(jiān)測醫(yī)院的念珠菌分布及耐藥性，了解念珠菌感染情況及耐藥現(xiàn)狀，獲得念珠菌感染流行病學(xué)資料，對減少耐藥菌株的產(chǎn)生，指導(dǎo)臨床合理選擇抗真菌藥物并為經(jīng)驗治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 773株標(biāo)本來自我院2013年1月-2017年12月婦科初診患者,患者年齡16～80歲,平均32.5歲，患者在就診前未使用過抗真菌藥物，無并發(fā)其他生殖道疾病。具有外陰瘙癢、灼痛、白帶增多、呈豆腐渣樣等典型臨床癥狀，陰道分泌物鏡檢可見圓形或卵圓形芽生孢子和假菌絲,進(jìn)一步行真菌培養(yǎng)。

1.2 鑒定及藥敏試驗 采用VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定儀的YBC卡進(jìn)行念珠菌鑒定,藥敏試劑盒購自法國生物梅里埃公司ATB-Fungus3藥敏條，結(jié)果參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會 （CLSI）M100-S27標(biāo)準(zhǔn)[3]判讀藥敏試驗結(jié)果。質(zhì)控菌株為白色念珠菌ATCC90028、近平滑念珠菌ATCC22019、克柔念珠菌ATCC6258,購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計處理 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥物敏感性結(jié)果的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 念珠菌菌種分布特征 在2013年-2017年773例婦科女性患者生殖道念珠菌感染標(biāo)本中，以白色念珠菌比例最多，構(gòu)成比58.3%，其次為光滑念珠菌，構(gòu)成比31.7%，比例呈上升趨勢，見表1。

2.2 VVC念珠菌藥敏試驗結(jié)果 見表2。

2.3 VVC白色念珠菌和光滑念珠菌耐藥性變遷見表3。

3 討論

近年來由于性傳播疾病的逐漸增多及廣譜抗生素的過度使用,生殖器念珠菌感染性疾病的發(fā)病率持續(xù)增多,有研究報道念珠菌感染已成為僅次于細(xì)菌性陰道炎的女性陰道感染的第二大病因[4]。并且隨著抗真菌藥物的頻繁使用,念珠菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠重視。本研究顯示我院在773例婦科女性VVC患者中，以白色念珠菌最多，光滑念珠菌次之,與李前輝等人的統(tǒng)計結(jié)果[5]相比，我院光滑念珠菌的比例更高，且呈上升趨勢，因此，應(yīng)加強(qiáng)光滑念珠菌流行病學(xué)的監(jiān)測及評價,明確光滑念珠菌感染的流行狀況、危險因素和耐藥性變遷。

表1 2013年至2017年各年念珠菌分布及構(gòu)成比

表2 VVC念珠菌藥敏試驗結(jié)果（%）

表3 2013年至2017年白色念珠菌和光滑念珠菌耐藥率（%）

本結(jié)果白色念珠菌敏感性最高的藥物是兩性霉素B和氟胞嘧啶,二者雖然具有較高抗真菌活性，但由于存在肝功能損傷和腎毒性大等副作用，臨床應(yīng)慎重使用，一般不作為首選藥物。而氟康唑具有高效、低毒、可口服等優(yōu)點，是臨床早期經(jīng)驗治療念珠菌感染的首選藥。但是近年來，由于氟康唑在臨床上廣泛使用,尤其作為高危人群預(yù)防念珠菌感染的藥物,使這種藥在人體內(nèi)長期處于亞治療水平，引起耐藥性增加[6]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)白色念珠菌對氟康唑類藥物的耐藥性高達(dá)15.1%，與冷珊珊等人的統(tǒng)計結(jié)果[7]相比，我院白色念珠菌耐藥的比例更高，且呈逐年上升趨勢,尤其是近兩年的耐藥性明顯增高,耐藥率約20%,應(yīng)引起足夠關(guān)注。伏立康唑作為新一代三唑類抗真菌藥物,較氟康唑具有抗菌活性更高、抗菌譜更廣、生物利用度更高等優(yōu)點,其抗菌機(jī)制是通過競爭性抑制細(xì)胞色素P450依賴的14-α去甲基酶活性而阻斷細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成，導(dǎo)致細(xì)胞膜合成受阻，從而抑制真菌的生長繁殖。本結(jié)果表明其耐藥性呈逐年迅速增長趨勢。特別是2017年耐藥率高達(dá)30.9%，可能的耐藥機(jī)制是藥物作用靶位改變、靶酶改變、生物被膜介導(dǎo)的耐藥、呼吸缺陷等，但主要原因是近年來抗真菌藥物的不規(guī)范使用。本結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，光滑念珠菌對5種常見的抗真菌藥物的耐藥性在近5年來未見明顯改變,且整體耐藥性低于白色念珠菌。

目前，針對VVC的治療主要從以下幾方面進(jìn)行：⑴去除病因。念珠菌是陰道的正常寄生菌群之一，在陰道微環(huán)境破壞、微生態(tài)平衡失調(diào)及機(jī)體免疫力下降時，滋生繁殖成優(yōu)勢菌致疾病發(fā)生，因此應(yīng)盡早去除病因,控制疾病發(fā)生發(fā)展。⑵規(guī)范治療。對于VVC感染患者應(yīng)及時進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行抗真菌的規(guī)范化治療,從而提高患者治愈率及預(yù)防耐藥株的產(chǎn)生。⑶乳酸菌微生態(tài)制劑聯(lián)合使用。乳酸桿菌活菌微生態(tài)制劑可分泌大量的微生物因子,改善陰道微生態(tài)環(huán)境同時競爭抑制致病菌的黏附,其產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)具有廣譜的抗菌作用,因此微生態(tài)制劑聯(lián)合抗真菌藥物治療可明顯提高療效及降低復(fù)發(fā)率[8]。⑷免疫治療。唑類藥物耐藥率的逐年上升現(xiàn)狀,需要我們尋找更好的抗真菌藥物,VT-1161抑制劑和NDV-3A疫苗有望成為新的治療VVC的藥物[9-11]。

女性外陰陰道念珠菌病以白色念珠菌和光滑念珠菌為主，白色念珠菌對康唑類藥物的耐藥性較高，呈明顯上升趨勢，應(yīng)引起重視。