張維艷 ，丁仁波 ，王會(huì)曉 ，李榮

（1.鄭州市第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.鄭州市婦幼保健院婦產(chǎn)科；3.鄭州市第十人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州450000）

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期間高發(fā)的內(nèi)分泌疾病，是一種特殊糖尿病類型，其是指妊娠期發(fā)生或首次出現(xiàn)的糖耐量異常,據(jù)相關(guān)調(diào)查研究報(bào)道，全球的GDM患病率約為18%，我國(guó)GDM的發(fā)生率為1%-5%，且近年來呈顯著增高趨勢(shì)[1]。妊娠期糖尿病與妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒窘迫、低血糖、高膽紅素血癥等諸多不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，另一方面，與糖耐量正常孕婦比較，GDM孕婦發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)亦增加7倍之多[1],因此早期診斷GD M并予以合理治療對(duì)于改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要,在孕早期對(duì)GDM進(jìn)行預(yù)測(cè)則顯得十分關(guān)鍵。既往臨床多采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)對(duì)GDM進(jìn)行預(yù)測(cè)診斷，但臨床研究結(jié)果表明，部分妊娠期糖尿病高危孕婦在孕早期進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查可能會(huì)被忽略而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[2]，因此選取其它合適的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)來實(shí)現(xiàn)早期診斷GDM是臨床研究重點(diǎn)。白細(xì)胞介素-6（IL-6）是參與炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，其與胰島素抵抗性、動(dòng)脈粥樣硬化等密切相關(guān)；糖化血紅蛋白（HbA1c）是血液中血糖與血紅蛋白的結(jié)合物,可作為血糖檢測(cè)指標(biāo)之一；空腹血清胰島素（FINS）能夠反應(yīng)胰島功能,與胰島素抵抗性及孕婦血糖水平具有一定關(guān)系。既往已有關(guān)于以上三種指標(biāo)運(yùn)用于GDM孕婦中的診斷的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，但結(jié)果表明，單一指標(biāo)檢測(cè)的預(yù)測(cè)效果并不十分理想,診斷的準(zhǔn)確性往往較低，極易忽略部分GDM孕婦，而體質(zhì)量指數(shù)（BMI）作為肥胖檢測(cè)的常用指標(biāo)，亦是多種糖尿病的常用診斷參數(shù),既往已有相關(guān)研究證實(shí)[6]，BMI過高會(huì)增加妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)于GDM具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值,因此本研究通過回顧性分析我院2016年1月-2018年5月收治的90例孕婦的孕檢臨床資料,旨在探討孕早期血清IL-6、FINS及HbA1c聯(lián)合BMI指數(shù)對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值，以為臨床能夠及早發(fā)現(xiàn)GDM高危人群并進(jìn)行合理干預(yù)提供一定參考，報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月-2018年5月收治的90例孕婦為研究對(duì)象并開展回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：均于我院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢；孕早期（8～12周）進(jìn)行血清IL-6、FINS及HbA1c等檢測(cè)；孕2 4～28周時(shí)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)；單胎妊娠；自然受孕；血常規(guī)等檢查結(jié)果正常;產(chǎn)檢資料及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠早期首次產(chǎn)檢空腹血糖≥7.0 mmol/L；孕早期服用降糖藥物；孕前糖尿??；甲狀腺疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；多囊卵巢綜合征；子宮肌瘤；合并高血壓等基礎(chǔ)性疾??；急慢性炎癥；近期感染者；糖尿病家族史；吸煙或嗜酒等不良嗜好；惡性腫瘤；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙或不全。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》中GDM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦空腹8h以上，靜脈采血測(cè)血糖；懷孕24～28周進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，將75g葡萄糖溶于200ml水中，5min內(nèi)緩慢服用完，從服用葡萄糖第一口開始計(jì)時(shí)，分別于60min及120min靜脈采血測(cè)血糖,空腹血糖＞5.1mmol/L、60min血糖＞10.0mmol/L、120min血糖＞8.5mmol/L,以上三個(gè)項(xiàng)目任何一個(gè)達(dá)到，即可診斷為妊娠期糖尿病。

1.3 研究方法 依據(jù)是否發(fā)生GDM將以上90例研究對(duì)象分為GDM組和正常組，⑴回顧性收集兩組研究對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、孕早期BMI、孕早期空腹血糖水平（FPG）等一般臨床資料；⑵兩組研究對(duì)象均于孕8～12周時(shí)行空腹靜脈采血3～5ml，3000 r/min 離心 10min 后收集血清，采用免疫凝集法檢測(cè)HbA1c水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)IL-6水平，采用放射免疫法檢測(cè)FINS水平。⑶繪制孕早期血清 IL-6、FINS及 HbA1c分別診斷GDM與聯(lián)合BMI診斷GDM的ROC曲線，分析其臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析處理，計(jì)量資料（均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）符合正態(tài)分布且方差齊，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（例和率）采用無序分類卡方檢驗(yàn)，計(jì)算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則認(rèn)為該指標(biāo)具有一定的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異具有顯著性，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 依據(jù)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，90例孕婦中，GDM孕婦35例，占38.89%；兩組的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）；GDM 組的 BMI、FPG 顯著高于正常組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組孕早期IL-6、FINS及HbA1c水平比較GDM組的孕早期IL-6、FINS及HbA1c水平顯著高于正常組（P＜0.05），見表 2。

2.3 孕早期血清IL-6、FINS及HbA1c聯(lián)合BMI指數(shù)預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線分析 通過分析孕早期血 清 IL-6、FINS、HbA1c、BMI 及 四 者 聯(lián) 合 預(yù) 測(cè)GDM的ROC曲線可知,聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積 AUC 均大于 IL-6、FINS、HbA1c、BMI單獨(dú)預(yù)測(cè)，見表3。

表2 兩組孕早期IL-6、FINS及HbA1c水平比較

3 討論

表3 孕早期血清IL-6、FINS及HbA1c聯(lián)合BMI指數(shù)預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線分析

圖1 孕早期血清IL-6、FINS、HbA1c及BMI預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線

圖2 孕早期血清IL-6、FINS、HbA1c聯(lián)合BMI預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線

糖尿病是一種以高血糖為主要臨床特征的終身性代謝疾病，GDM則是指孕婦首次出現(xiàn)糖代謝異?；虼_診為糖尿病，通常病發(fā)于妊娠中晚期，相關(guān)調(diào)查顯示[7],80%以上糖尿病孕婦均為GDM,且近年來GDM的發(fā)病率呈顯著上升，嚴(yán)重威脅母嬰健康,甚者導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局,因此在孕早期進(jìn)行GD M高危人群的篩查，并予以針對(duì)性、合理的運(yùn)動(dòng)及飲食干預(yù)，有效控制血糖水平，降低GDM患病率，對(duì)于改善妊娠結(jié)局及母嬰預(yù)后至關(guān)重要。

糖尿病患者由于環(huán)境等多種因素的影響，易發(fā)生細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，同時(shí)，糖尿病患者機(jī)體內(nèi)的高糖環(huán)境、脂代謝紊亂及胰島素抵抗均可加重炎癥反應(yīng)。IL-6則是參與炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，能夠反映炎癥反應(yīng)的程度，其通過激活相關(guān)氨基酸激酶，阻礙胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗，影響胰島功能，機(jī)體血糖水平升高，因此孕早期IL-6水平與GDM孕婦的胰島素抵抗相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)GDM的重要指標(biāo)[8]，本研究中結(jié)果表明,GDM組的IL-6水平顯著高于正常組,說明IL-6與GDM的發(fā)生具有一定相關(guān)性，可通過孕早期IL-6水平的檢測(cè)預(yù)估孕婦GDM的發(fā)生。FINS與孕婦血糖水平與胰島功能具有直接關(guān)系,還可側(cè)面反映胰島素抵抗性，其水平越高，表明胰島素抵抗性越強(qiáng)，不利于機(jī)體有效調(diào)節(jié)高血糖水平，引發(fā)血脂、血糖代謝紊亂，從而易發(fā)生GDM，本研究中GDM組的FINS水平顯著高于正常組，進(jìn)一步佐證上述觀點(diǎn),說明GDM孕婦的FINS水平較正常妊娠孕婦更高,通過FINS水平的檢測(cè)能夠預(yù)估孕婦GDM情況。HbA1c是臨床認(rèn)為糖尿病監(jiān)測(cè)的最佳指標(biāo)之一,其是機(jī)體內(nèi)葡萄糖與血紅蛋白通過不可逆非酶促反應(yīng)結(jié)合而成的糖蛋白，HbA1c與機(jī)體血糖水平呈正相關(guān)，其隨著血糖水平升高而升高，能夠有效反映血糖水平[9]。另一方面，HbA1c具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，合成后不易分解，能夠提高診斷靈敏度，且HbA1c合成緩慢，血糖水平的升高不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生較大影響，能夠有效避免假陽性[10]。本研究中GDM孕婦的HbA1c水平顯著高于正常孕婦，表明HbA1c與GDM具有一定關(guān)系，其對(duì)GDM的診斷具有重要臨床價(jià)值。

目前臨床常用的GDM診斷方法是空腹血糖檢測(cè)與口服葡萄糖耐量試驗(yàn),空腹血糖檢測(cè)雖然操作簡(jiǎn)單,但其具有較大的隨機(jī)性，且易受飲食影響；另一方面，妊娠早期孕婦的腎小球?yàn)V過率會(huì)增加，而腎小管對(duì)于葡萄糖的吸收能力并未相應(yīng)增加，亦會(huì)導(dǎo)致血糖水平升高，因此其在早期GDM診斷中的價(jià)值較低[11]；而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)雖然具有較高的診斷準(zhǔn)確性，但操作繁瑣復(fù)雜，且妊娠女性的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，由于服糖后易嘔吐等因素，檢測(cè)重復(fù)性較高，因此孕婦的依從性往往較差，甚者還會(huì)危及母嬰健康，因此亦不適用于GDM的篩查[12]。孕早期血清IL-6、FINS及HbA1c水平檢測(cè)則能夠有效避免上述缺點(diǎn),且具有較高的診斷準(zhǔn)確性[13,14]，本研究中，通過 IL-6、FINS 及 HbA1c預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線可知，三者診斷GDM的ROC曲線下面積AUC分別為 0.937、0.952、0.924，而 AUC是評(píng)估診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性的關(guān)鍵性指標(biāo),因此說明IL-6、FINS及HbA1c預(yù)測(cè)GDM具有較高的準(zhǔn)確性，分析ROC曲線移動(dòng)預(yù)測(cè)切點(diǎn)值觀察可知,當(dāng)孕早期 IL-6、FINS 及 HbA1c 分別為 87.07ng/ml、14.93 IU/L、6.68%時(shí),可獲得最大的特異度及靈敏度之和。另一方面，BMI是國(guó)際上通用評(píng)估胖瘦程度及健康程度的重要指標(biāo)，且相關(guān)研究表明[15]，孕前肥胖孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)更高，肥胖患者對(duì)于胰島素多不敏感，因此GDM孕婦的BMI顯著高于正常孕婦,且臨床研究報(bào)告多認(rèn)為BMI迅速增加是發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素。而本研究中，通過分析IL-6、FINS及HbA1c聯(lián)合BMI預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線可知,聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積AUC為0.996，均大于以上三種指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè),說明聯(lián)合檢測(cè)能夠提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性,因此臨床可在孕早期結(jié)合血清IL-6、FINS及HbA1c水平檢測(cè)及孕婦BMI指數(shù)，對(duì)GDM做出合理推斷預(yù)測(cè)，以有效防治，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述,孕早期血清IL-6、FINS及HbA1c水平檢測(cè)聯(lián)合BMI指數(shù)能夠?qū)DM進(jìn)行有效篩查,聯(lián)合診斷GDM具有更高的準(zhǔn)確性,且安全可靠,無副作用，具有較高的可行性。但本研究不足之處在于，受客觀因素限制，本研究納取樣本量較少，且為回顧性分析,還有待廣大學(xué)者擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步深入性的前瞻性研究。