王正飛，張向立，劉春明，李少珂

（鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南 鄭州 450000）

心臟瓣膜病(Valvular heart disease)是指多種原因引起的心臟瓣膜解剖結(jié)構(gòu)的異常,造成瓣膜功能出現(xiàn)異常,表現(xiàn)為關(guān)閉不全和瓣膜急慢性狹窄，從而導(dǎo)致一系列的臨床癥候群。心臟瓣膜病的病史一般較長(zhǎng)，隨著疾病的發(fā)展，多需要外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。盡管隨著診療技術(shù)的改進(jìn)、圍手術(shù)期管理的加強(qiáng),心臟瓣膜病的并發(fā)癥及致死率仍然較高,圍手術(shù)期對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估多采用影像學(xué)指標(biāo)，而相關(guān)的生化指標(biāo)研究較少[1,2]。已知，缺血修飾白蛋白（IMA）是近年發(fā)現(xiàn)的一種新型的心肌缺血標(biāo)志物，能較早地反映心肌缺血；心肌缺血缺氧可誘導(dǎo)腦鈉肽（BNP）的裂解產(chǎn)物N末端腦鈉肽前體水平明顯增高,是判斷室心功能不全程度的敏感指標(biāo)[1,2]。因此，本研究選取IMA和BNP作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，旨在探討IMA和BNP濃度水平變化對(duì)心臟瓣膜置換患者預(yù)后情況影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

l資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2016年01月至2018年05月收治的瓣膜置換患者106例作為研究對(duì)象，據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度分為觀察組（45例）和對(duì)照組(61例)，45例觀察組為嚴(yán)重瓣膜病患者，其中男20例，女25例；年齡在40～75歲之間，平均年齡（54.3±4.6）歲；主動(dòng)脈瓣病變 15例（其中狹窄8例，關(guān)閉不全7例），二尖瓣病變20例（狹窄12例，關(guān)閉不全8例），二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣病變10例，61例對(duì)照組為一般瓣膜病患者,其中男30例，女31例;年齡在39～72歲之間,平均年齡 （53.9±4.8）歲；主動(dòng)脈瓣病變21例（狹窄10例，關(guān)閉不全11例），二尖瓣病變25例（狹窄13例,關(guān)閉不全12例），二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣病變15例。嚴(yán)重瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下條件2項(xiàng)者）：⑴心功能Ⅳ者；⑵年齡≥75歲者；⑶心胸比≥0.7者；⑷左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥70mm,且 EF≤40%者；⑸需要急診手術(shù)者；⑹合并多器官功能損傷者；⑺合并心臟惡液質(zhì)者。一般瓣膜病患者均不具有以上特點(diǎn)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽定知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉，手術(shù)操作采用胸骨正中切口，牽開(kāi)器牽開(kāi)胸骨并嚴(yán)密止血，切開(kāi)心包的同時(shí)進(jìn)行肝素化,手術(shù)應(yīng)用低溫體外循環(huán)（23℃～30℃）,采用右房單房管插管和升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán),灌注高鉀冷晶體心臟停跳液保護(hù)心肌（高鉀含鎂濃度均為20mmol/L）,應(yīng)用轉(zhuǎn)子泵及膜式肺。根據(jù)患者不同的病變，實(shí)施不同的手術(shù)操作,心內(nèi)操作結(jié)束后以正常含鉀量的溫血灌注至復(fù)跳，術(shù)畢給予魚精蛋白拮抗肝素。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療。

本研究IMA濃度變化通過(guò)檢測(cè)ACB值來(lái)間接反映。ACB越低，IMA越高兩者呈反比關(guān)系。ACB值的測(cè)定通過(guò)HITACHI-7170A全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)完成,由上海精密科學(xué)儀器有限公司提供722分光光度計(jì)，建立ACB的校準(zhǔn)曲線，ACB=(△吸光度A空白-△吸光度A樣品)/(A空白-△標(biāo)準(zhǔn))×標(biāo)準(zhǔn)濃度。ACB的測(cè)定嚴(yán)格按照操作流程，在我院檢驗(yàn)科獨(dú)立完成。分別于術(shù)前、術(shù)后1h、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h等不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)血清中ACB濃度水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

本研究BNP濃度測(cè)定采用免疫熒光分析法（雅培AXSYM檢測(cè)儀）檢測(cè)血漿BNP濃度，嚴(yán)格按照AXSYM B型腦鈉肽(BNP)試劑盒操作流程進(jìn)行操作。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后6d、術(shù)后9d等不同時(shí)間點(diǎn)血清中BNP濃度水平的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間差異顯著性檢驗(yàn)采用單因素方差分析。采用spearman秩相關(guān)的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法分析進(jìn)行相關(guān)性分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)兩組血清ACB濃度的變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1h、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h等不同時(shí)間點(diǎn)血清中ACB濃度水平的變化，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)兩組血清BNP濃度的變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后6d、術(shù)后9d等不同時(shí)間點(diǎn)血清中BNP濃度水平的變化，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 觀察組血清ACB濃度和BNP濃度峰值的相關(guān)性分析 觀察組血清ACB濃度和BNP濃度峰值的相關(guān)性分析進(jìn)行spearman秩相關(guān)的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法分析，結(jié)果顯示，ACB濃度和BNP濃度峰值呈負(fù)相關(guān)（r=－0.8625），見(jiàn)圖 1。

圖1 觀察組血清ACB濃度和BNP濃度峰值的相關(guān)性分析

3 討論

心瓣膜疾病是最常見(jiàn)的心臟疾病,隨著心臟外科的不斷發(fā)展,瓣膜置換術(shù)是治療瓣膜疾病最有效的方法。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，心瓣膜疾病的發(fā)生率會(huì)逐年增多,受患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的水平限制或家庭經(jīng)濟(jì)因素影響,患者就診時(shí)往往發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重的地步,盡管采取了積極合理的圍手術(shù)期處理措施,重癥心臟瓣膜病術(shù)后并發(fā)癥及死亡率仍處于高位[3,4]。如何早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷，盡早采取有力的措施，直接關(guān)系著手術(shù)后的療效。臨床上常采用監(jiān)測(cè)肌酸磷酸激酶同工及酶肌鈣蛋白I的變化，但在心肌損傷的早期診斷方面存在不足之處。為此，本研究選取缺血修飾白蛋白（IMA）和腦鈉肽（BNP）積極探討瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期的變化,為早期判斷心肌損傷提供理論依據(jù)。

表1 觀察組和對(duì)照組血清中ACB濃度變化的比較（x±s，U/ml）

表2 觀察組和對(duì)照組血清中BNP濃度變化的比較（x±s，ng/l）

已知缺血修飾白蛋白（IMA）含17個(gè)二硫鍵，由585個(gè)氨基酸殘基組成，在發(fā)生缺血組織內(nèi)，由血漿白蛋白發(fā)生結(jié)構(gòu)的變化而形成[5-7]。在心肌缺血發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)即可在血液循環(huán)中檢測(cè)到,早期檢測(cè)血清中缺血修飾白蛋白濃度變化,可以盡早發(fā)現(xiàn)心肌損傷[8,9]；腦鈉肽(BNP)是一種肽類激素，主要由心室合成分泌，由32個(gè)氨基酸殘基組成，其生理作用包括改善心肌重構(gòu)、擴(kuò)張血管、利鈉利尿，降低心臟能量消耗，減慢心肌肥厚[10,11]。

本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)ACB值來(lái)間接反映IMA的水平,兩者呈反比關(guān)系，通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1h、術(shù)后 6h、術(shù)后 12h、術(shù)后 24h等不同時(shí)間點(diǎn)血清中ACB濃度水平的變化,結(jié)果顯示，術(shù)后6hACB水平最低，即IMA達(dá)到最高水平。ACB水平越低，提示心肌損傷越嚴(yán)重。與相關(guān)研究結(jié)果一致[12,13]。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后6d、術(shù)后9d等不同時(shí)間點(diǎn)血清中BNP濃度水平的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè),其中術(shù)后3d，BNP濃度達(dá)到最大值,重癥瓣膜病患者的水平明顯高于對(duì)照組,結(jié)果顯示BNP是心功能惡化的有效預(yù)測(cè)指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP濃度的變化,可盡早幫助臨床醫(yī)生制定更加合理的圍手術(shù)期治療方案，盡早實(shí)施干預(yù)，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[14,15]。本研究進(jìn)一步顯示，血清ACB和BNP呈負(fù)相關(guān)，亦即IMA和BNP呈正相關(guān)，在不同窗口期，提示兩者水平越高，提示患者預(yù)后越差。早期評(píng)估心瓣膜置換術(shù)后心肌損傷程度，盡早采取積極有效的心肌保護(hù)措施,是心瓣膜置換術(shù)后重要的環(huán)節(jié)。充分了解IMA和BNP窗口期變化規(guī)律,對(duì)預(yù)測(cè)心瓣膜置換術(shù)后預(yù)后具有積極的臨床意義。