任秋偉，李艷芳，黃雪梅，薛燕

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

早產(chǎn)兒是產(chǎn)科較為常見(jiàn)的情況,目前國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒出生率約為8%，其發(fā)生主要是宮內(nèi)感染，即使存活的早產(chǎn)兒也可能出現(xiàn)腦癱、言語(yǔ)功能障礙、智力障礙等傷殘，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)腦室周圍-腦室內(nèi)出血以及腦室周圍白質(zhì)軟化形成腦損傷,對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。目前認(rèn)為尋找早期具有特異性診斷指標(biāo)為胎膜早破和新生兒感染對(duì)改善患兒預(yù)后具有積極意義,表面髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（TREM-1）屬于免疫球蛋白超家族成員，可以放大病原微生物炎癥反應(yīng),促進(jìn)炎癥因子釋放，因此感染早期存在明顯的關(guān)聯(lián)性；中性粒細(xì)胞表面CD64屬于具有同高親和性受體結(jié)合的IgG抗體Fc片段,在人體發(fā)生感染后會(huì)出現(xiàn)上調(diào)，目前對(duì)于上述三種細(xì)胞因子在胎膜早破和新生兒感染之間的聯(lián)系臨床鮮有報(bào)道[2]。本研究分析了臍血單核細(xì)胞（MONO）和中性粒細(xì)胞（PMN）表面髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（TREM-1）及白細(xì)胞分化抗原64（CD 64）的表達(dá)與胎膜早破及新生兒感染的關(guān)系，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月于我院就診的足月胎膜早破患者102例（觀察組）,其中破膜時(shí)間＜24h者 43例，24～36h者 37例，＞36h者22例；圍產(chǎn)期發(fā)生新生兒感染32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴胎膜早破診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)，新生兒感染診斷符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵初產(chǎn)頭位單胎妊娠；⑶患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥；⑵胎兒有畸形等異常；⑶合并有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)性疾病。同時(shí)選取正常足月分娩產(chǎn)婦102例作為對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 胎兒分娩后留取臍血3ml，2000rpm離心10min分離血清待檢,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定臍血中臍血單核細(xì)胞（MONO）和中性粒細(xì)胞（PMN）表面髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（TREM-1）及白細(xì)胞分化抗原64（CD64）變化，試劑由蘇州卡爾文生物科技有限公司提供,按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s)表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)比較 觀察組臍血MONO表面TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度，PMN表面TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)比較

2.2 觀察組不同破膜時(shí)間者臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)比較 隨破膜時(shí)間延長(zhǎng)，臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)明顯升高（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 觀察組不同破膜時(shí)間者臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)比較

2.3 觀察組有無(wú)新生兒感染者臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)比較 觀察組發(fā)生新生兒感染者臍血MONO表面TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度，PMN表面TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度明顯高于無(wú)新生兒感染者（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

胎膜早破是臨產(chǎn)前出現(xiàn)的胎膜破裂,也是產(chǎn)科最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生同生殖道感染關(guān)系密切,也是導(dǎo)致圍生期產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因,一旦處理不當(dāng)會(huì)造成早產(chǎn)兒腦損傷或者死亡，嚴(yán)重的影響了家庭和諧[3]。目前研究發(fā)現(xiàn)感染時(shí)導(dǎo)致胎膜早破的重要原因,尤其是生殖道感染通過(guò)病原菌通過(guò)陰道或者宮頸傳播到胎膜,女性在妊娠期孕激素增多，細(xì)胞免疫被抑制，抵抗能力減低，因此在陰道內(nèi)有助于細(xì)菌生長(zhǎng),上皮細(xì)胞的糖原累及增多，乳酸形成增加，陰道內(nèi)的pH值降低，酸性環(huán)境會(huì)導(dǎo)致病原體生存適宜,減少了細(xì)胞表面的負(fù)電荷并造成上皮角質(zhì)細(xì)胞糖基被去除,病原體會(huì)形成黏附，陰道內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境被破壞，造成了感染的發(fā)生[4,5]。目前胎膜早破胎兒腦損傷的形成機(jī)制尚不完全明確,考慮一方面是由于早產(chǎn)兒腦血管的調(diào)節(jié)功能不完善導(dǎo)致，由于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)動(dòng)脈發(fā)育慢，分支少,因此存在持續(xù)性的缺血會(huì)導(dǎo)致腦白質(zhì)彌散性損傷,同時(shí)側(cè)腦室周圍的血腦屏障連接不緊密會(huì)導(dǎo)致腦室周圍細(xì)胞被細(xì)胞因子激活,穿過(guò)發(fā)育不成熟血腦屏障激活星形細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞,誘發(fā)腦白質(zhì)受損與神經(jīng)元的炎癥反應(yīng)[6]；另一方面炎癥反應(yīng)因子也是影響腦損傷重要的因素,但是具體機(jī)制目前尚未研究明確,同時(shí)早產(chǎn)兒如果血液循環(huán)存在大范圍波動(dòng)會(huì)對(duì)腦循環(huán)產(chǎn)生壓迫也是發(fā)腦損傷的重要原因[7]。此外在早期生殖道感染發(fā)生后局部和循環(huán)中具有較高濃度的炎癥因子,細(xì)胞因子具有細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白、參與調(diào)節(jié)造血、炎癥反應(yīng)和免疫細(xì)胞增殖和分化作用,細(xì)胞因子可以結(jié)合到特定細(xì)胞表面受體，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)機(jī)制，造成轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)下調(diào)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)或抗炎反應(yīng)[8]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展越來(lái)越多的研究開始關(guān)注早期診斷胎膜早破早產(chǎn)兒腦損傷以期為臨床提供早期的診療依據(jù),傳統(tǒng)的羊水細(xì)菌培養(yǎng)以及病理檢查等方法可以作為可靠依據(jù)，但是培養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)，且假陰性病例較多，而且胎膜病例檢查則需要產(chǎn)后開始，對(duì)于早期診斷意義不大[9]。

表4 觀察組有無(wú)新生兒感染者臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)比較

本研究分析了臍血單核細(xì)胞（MONO）和中性粒細(xì)胞（PMN）表面髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（TREM-1）及白細(xì)胞分化抗原64（CD64）變化情況，表面髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1可以介導(dǎo)人體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)并觸發(fā)增強(qiáng)感染后細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng),有學(xué)者報(bào)道在細(xì)菌感染發(fā)生后TREM-1的診斷敏感性與特異性均高于非感染性疾病，TREM-1激活后造成了人體p44與p42磷酸化反應(yīng),傳遞TREM-1信號(hào)并激活核轉(zhuǎn)錄因子，造成炎癥因子釋放增加，其參與了中性粒細(xì)胞抗凋亡反應(yīng)過(guò)程,異常調(diào)控會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的數(shù)量與功能改變，造成免疫紊亂，最終引發(fā)了胎膜的破裂[10]。此外有學(xué)者指出了胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎后人體對(duì)于細(xì)菌產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng),中性粒細(xì)胞表面的TREM-1激活，表達(dá)上調(diào)，而且伴隨破膜時(shí)間延長(zhǎng)母血、臍血及新生兒外周血中性粒細(xì)胞TREM-1表達(dá)程度均顯著升高,因此有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)調(diào)控TREM-1表達(dá)能夠?yàn)檠装Y反應(yīng)調(diào)節(jié)指導(dǎo)臨床新的治療方向提供新的依據(jù)[11,12]。CD64是白細(xì)胞分化抗原的一種，屬于免疫球蛋白超家族成員,在臍血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞表面存在，一般在中性粒細(xì)胞表面呈現(xiàn)低表達(dá)狀態(tài),一旦感染發(fā)生后即表現(xiàn)出過(guò)度表達(dá)，而且CD64屬于具有高親和力受體結(jié)合的IgG抗體片段，CD64是連接細(xì)胞免疫與體液免疫的關(guān)鍵因素,在細(xì)胞吞噬清除免疫復(fù)合物、抗原遞呈與釋放炎癥介質(zhì)發(fā)揮重要作用，尤其在感染早期階段對(duì)于發(fā)現(xiàn)感染具有重要價(jià)值[13,14]。但是也有學(xué)者認(rèn)為CD64在部分自身免疫性疾病中也呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，因此單獨(dú)測(cè)定CD64進(jìn)行細(xì)菌感染和自身免疫疾病的鑒別上還存在一定爭(zhēng)議,因此建議通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)提升早期新生兒感染預(yù)判的準(zhǔn)確性與可靠性[15]。

本研究顯示,觀察組臍血MONO表面TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度，PMN 表面 TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明在胎膜早破新生兒中存在TREM-1、CD64高表達(dá)狀態(tài)。隨破膜時(shí)間延長(zhǎng),臍血MONO和PMN表面TREM-1、CD64的表達(dá)明顯升高,說(shuō)明破膜的時(shí)間對(duì)于TREM-1、CD64會(huì)產(chǎn)生影響,破膜時(shí)間越長(zhǎng)表達(dá)強(qiáng)度越高。觀察組發(fā)生新生兒感染者臍血MONO表面TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度，PMN 表面 TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度明顯高于無(wú)新生兒感染者,說(shuō)明發(fā)生新生兒感染后會(huì)造成臍血MONO、PMN表面TREM-1、CD64平均熒光強(qiáng)度表達(dá)升高。

綜上所述，臍血MONO和PMN表面TREM-1及CD64表達(dá)與胎膜早破、破膜時(shí)間及新生兒感染有關(guān)。