孫國(guó)建 王浩 陳宇寧 陳志平 何浪 沈法榮

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，易導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞、心力衰竭，致殘率及致死率極高。房顫導(dǎo)管消融可有效維持竇性心律，改善患者生活質(zhì)量[1]。但目前房顫導(dǎo)管消融仍有較高的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。近年來(lái)研究顯示，帶有壓力感知的消融導(dǎo)管可以提高房顫消融成功率、減少消融相關(guān)并發(fā)癥。但大多數(shù)中心消融點(diǎn)的損傷程度多參考消融時(shí)間及貼靠壓力，無(wú)其他量化指標(biāo)。而消融功率和阻抗（合成為電流）同樣是決定消融灶大小的關(guān)鍵因素。消融損傷指數(shù)（lesion size index，LSI）是用壓力、時(shí)間以及電流（功率和阻抗）3方面的參數(shù)量化消融灶的深度和寬度。研究顯示以LSI值為參考可增加房顫消融的有效率及安全性，已被用于臨床消融觀測(cè)指標(biāo)[2]。近年來(lái)，有報(bào)道顯示高功率短時(shí)程（high power short duration，HPSD）消融房顫，不僅可以縮短消融時(shí)間，更能減少左心房后壁損傷，避免左心房食管漏。本研究旨在比較LSI指導(dǎo)下高功率消融房顫及常規(guī)消融房顫的有效性與安全性[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2018年10月至2019年9月行射頻導(dǎo)管消融的房顫患者75例，其中男50例，女25例，年齡 40～80歲（64.8±16.1）歲；包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為癥狀性房顫患者且藥物控制不佳；（3）持續(xù)性房顫時(shí)間＜2年，左心房?jī)?nèi)徑≤55mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫；（2）食管超聲提示心房存在血栓；（3）有嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過(guò)緩需要植入永久起搏器者；（4）有心肌病合并房顫者；（5）有嚴(yán)重心臟瓣膜疾病者；（6） 左心房?jī)?nèi)徑＞55mm；（7）6 個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死；（8）患者存在抗凝禁忌。所有患者及家屬同意并簽署授權(quán)委托書、知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 消融器械和藥物 采用Ensite5.0三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，環(huán)肺靜脈環(huán)狀電極導(dǎo)管、TCQ壓力感知鹽水灌注導(dǎo)管及Agilis（美國(guó)圣猶達(dá)公司）；術(shù)中使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物包括芬太尼（0.1mg/支）5支、咪唑安定（10mg/支）2支，由專人看護(hù)靜脈麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)對(duì)照法將患者分為高功率組和常規(guī)功率組。術(shù)前空腹至少8h，口服新型抗凝藥物者手術(shù)當(dāng)日停服1次，口服華法林不停服。所有消融均在局部麻醉+全身靜脈麻醉下進(jìn)行。術(shù)中房間隔穿刺后給予肝素，100U/kg，后每小時(shí)追加，術(shù)中活化凝血時(shí)間（ACT）維持在 250～350s。所有患者經(jīng)左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入十極冠狀靜脈竇（CS）導(dǎo)管（美國(guó)圣猶達(dá)公司）作為參考電極。均采用可調(diào)彎外鞘管Agilis（美國(guó)圣猶達(dá)公司）行單次房間隔穿刺，應(yīng)用Ensite5.0（美國(guó)圣猶達(dá)公司）三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及環(huán)形電極導(dǎo)管建立左心房及肺靜脈幾何模型。所有患者均采用TCQ壓力感知消融導(dǎo)管及射頻消融儀（美國(guó)圣猶達(dá)公司）。常規(guī)消融組功率模式設(shè)置30W的能量，最高溫度為43℃，冷鹽水灌注速度為17ml/min，導(dǎo)管目標(biāo)壓力為20～30g，逐點(diǎn)消融。高功率組設(shè)前壁50W，后壁40W能量，最高溫度為43℃，冷鹽水灌注速度為25ml/min，導(dǎo)管目標(biāo)壓力為10～15g，阻抗較基礎(chǔ)阻抗2s內(nèi)下降超15%自動(dòng)切斷消融。消融損傷程度均采用LSI值為參考，前壁及頂部LSI值5.0～5.5，左心房與右上肺靜脈的脊部可以達(dá)5.5～6.0；后壁及底部LSI值為4.0～4.5，相鄰兩消融點(diǎn)中心間距為4mm。

消融目標(biāo)均達(dá)到雙側(cè)肺靜脈前庭隔離（pulmonary vein isolation，PVI），術(shù)前有心房撲動(dòng)者行心房撲動(dòng)射頻導(dǎo)管消融，消融完成時(shí)，所有肺靜脈均達(dá)雙向阻滯，電生理檢查無(wú)房顫、房性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速等心律失常。手術(shù)完成后患者未恢復(fù)竇性心律者，給予電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。

1.2.3 術(shù)后用藥及隨訪 術(shù)后服用藥物：（1）華法林（商品名：華法林，芬蘭奧立安，批號(hào)：1906357）INR值控制在2.0～3.0或利伐沙班（商品名：拜瑞妥，德國(guó)拜耳，批號(hào)：BJ47020）或達(dá)比加群酯（商品名：泰畢全，德國(guó)勃林格殷格，批號(hào)：808479）抗凝治療至少3個(gè)月；（2）口服質(zhì)子泵抑制劑6周；（3）口服胺碘酮（商品名：可達(dá)龍，法國(guó)賽諾菲，批號(hào)：9HG0284）或普羅帕酮（商品名：悅復(fù)隆，德國(guó)雅培，批號(hào)：1112013）至少3個(gè)月，若無(wú)房顫復(fù)發(fā)則可停藥。3個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝根據(jù)房顫卒中評(píng)分（CHA2DS2-VASc）和房顫抗凝出血評(píng)分（HAS-BLED）綜合評(píng)估決定，3個(gè)月后復(fù)發(fā)者繼續(xù)給予抗心律失常藥物。

術(shù)后第1、3、6個(gè)月隨訪，行常規(guī)心電圖和（或）動(dòng)態(tài)心電圖和心臟彩色超聲檢查，評(píng)估有無(wú)房性心律失常發(fā)作。消融手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月，不使用抗心律失常藥物，無(wú)房顫、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。3個(gè)月后如患者發(fā)生房顫、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速超過(guò)30s時(shí)定義為復(fù)發(fā)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察雙側(cè)肺靜脈單圈隔離率、消融時(shí)間（從左心房建模至手術(shù)PVI結(jié)束）、X線透視時(shí)間、放射劑量、并發(fā)癥發(fā)生率及房顫復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥分為：（1）血管并發(fā)癥：假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、氣胸或血胸；（2）須緊急處理的心包壓塞；（3）無(wú)需處理的心包積液；（4）心房食管瘺、栓塞事件等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 75例患者中常規(guī)功率組38例，高功率組37例，兩組患者基線資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，兩組性別、年齡、房顫類型比例、有無(wú)房性心律失常、左心房?jī)?nèi)徑、LVEF、高血壓、糖尿病、冠心病及腦梗死等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.2 兩組患者消融參數(shù)比較 75例患者均完成PVI手術(shù)，消融參數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者消融參數(shù)比較

由表2可見(jiàn)，與常規(guī)功率組比較，陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫的消融時(shí)間，高功率組均明顯縮短（均P＜0.01）；X線透視時(shí)間、射線劑量、肺靜脈隔離率及單圈隔離率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪資料比較 所有患者均完成6個(gè)月隨訪，術(shù)后隨訪資料比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪資料比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，兩組單次消融維持竇性心律者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥 兩組手術(shù)均無(wú)心包壓塞、心房食管瘺、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。常規(guī)功率組1例患者術(shù)后出現(xiàn)2mm動(dòng)靜脈漏，1個(gè)月后行外科縫補(bǔ)后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第2天復(fù)查心臟超聲：高功率組有2例，常規(guī)功率組有1例患者出現(xiàn)少量心包積液，無(wú)癥狀，生命體征平穩(wěn)，未處理，1個(gè)月后復(fù)查心臟超聲心包積液消失。

3 討論

對(duì)于藥物治療無(wú)效的癥狀性房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)目前已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外指南肯定[1]。但房顫消融的有效性及安全性始終是電生理醫(yī)生一直關(guān)注的問(wèn)題。隨著壓力感知導(dǎo)管的出現(xiàn)，房顫消融的有效性及安全性均有提高，但仍有較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。LSI作為一種新的房顫消融觀測(cè)指標(biāo)，用于指導(dǎo)射頻消融手術(shù)，提供消融灶的實(shí)時(shí)量化信息，同時(shí)提升房顫消融的有效性和安全性，較單純依賴壓力和時(shí)間更科學(xué)。目前大多數(shù)中心采用傳統(tǒng)房顫消融模式低功率長(zhǎng)時(shí)程，多為每個(gè)消融點(diǎn)20～30s，無(wú)明確量化指標(biāo)。這種長(zhǎng)時(shí)間消融引起傳導(dǎo)熱易導(dǎo)致左心房相鄰器官損傷。近年來(lái)，有研究提示高功率短時(shí)間以阻抗熱替代傳導(dǎo)熱，從而消融左心房后壁安全性更高[4]。動(dòng)物研究也顯示，以LSI值為參考，相同LSI值低功率長(zhǎng)時(shí)程與高功率短時(shí)程消融相比，更容易損傷心房相鄰組織[5]。Roger等[6]研究顯示，選取4家房顫消融經(jīng)驗(yàn)豐富的中心2006—2017年共進(jìn)行 13 974 次 45～50W（2～10s）房顫消融，整體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)非常低，其中2 538次于后壁降低至35W（20s），反而心房食管瘺風(fēng)險(xiǎn)增加。

我們的研究顯示，房顫單圈隔離成功率常規(guī)功率組為71%，高功率組75%，術(shù)后6個(gè)月隨訪，單次消融維持竇性心律者分別為86.8%和86.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但高功率消融顯著縮短房顫消融時(shí)間，并發(fā)癥無(wú)增加。本研究中兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)心臟穿孔、心包壓塞，無(wú)食管損傷及腦卒中。常規(guī)功率組出現(xiàn)1例少量心包積液，高功率組出現(xiàn)2例少量心包積液，無(wú)癥狀均未處理。常規(guī)功率組出現(xiàn)1例動(dòng)靜脈漏口直徑2mm，1個(gè)月后未愈合，行外科縫合術(shù)。因此高功率組并發(fā)癥并未顯示較常規(guī)功率組降低，可能因?yàn)椴±龜?shù)不多所致，隨著病例數(shù)的增加，心臟食管損傷可能會(huì)降低[6]。在動(dòng)物模型中，LSI值與PVI成功與否緊密相關(guān)。高功率消融顯著縮短手術(shù)時(shí)間，尤其在持續(xù)性房顫中優(yōu)勢(shì)更明顯。以LSI為目標(biāo)值行房顫消融，較傳統(tǒng)以時(shí)間長(zhǎng)短為參考，更科學(xué)、有效及安全[7]。

本研究提示，患者術(shù)中麻醉狀態(tài)、呼吸幅度、呼吸頻率、心臟跳動(dòng)均會(huì)影響消融效果，導(dǎo)管貼靠壓力克數(shù)變化較大，因此消融時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管穩(wěn)定性越差，容易引起損傷不均勻，達(dá)不到永久PVI。高功率消融，達(dá)相同LSI值時(shí)間明顯縮短，導(dǎo)管穩(wěn)定性更高，且損傷未形成傳導(dǎo)熱，不易引起深度損傷，安全性和有效性更高。

綜上所述，在LSI指導(dǎo)下行高功率消融，肺靜脈單圈隔離率、房顫復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異。但高功率組可明顯縮短消融時(shí)間，在持續(xù)性房顫中優(yōu)勢(shì)更加明顯。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，可能存在一定誤差。